脏器功能衰竭课件

第八章脏器功能衰竭湘雅医院急诊科李丽 急危重症护理学 Contents 概述 病因与发病机制 诊断与临床表现 救治与护理 4 1 2 3 病例讨论 患者 女性 52岁 主因 发热2周 家中3天伴呼吸困难 来院 患者2周前出现不明原因发热 体温最高达40 伴寒战 咳嗽 咳少量白痰 于院外查血常规示 WBC13 5 109 L N82 HB121g L PLT128 109 L 予常规抗炎 对症处理效果不佳 2周来间断发热 症状时轻时重 近3天来出现呼吸困难 且进行性加重 症状与体位无关 既往体健 否认药物过敏史 入院PE T40 R40次 min BP160 95mmHg 喘息状 口唇发绀 双肺呼吸音低 散在中小水泡音 HR137次 min 律齐 无杂音 腹部体征阴性 双下肢无水肿 血常规示 WBC10 2 109 L N82 Hb112g L PLT78 109 L 血气分析 PaO252mmHg PaCO228mmHg SaO288 HCO3 22mmol L SBE 3 5mmol L 面罩吸氧 FiO250 胸片为双肺浸润性斑片影 外周为重 病例讨论 Q该患者诊断考虑什么 依据是什么 如何处理 ARDS 病例讨论 面罩吸氧后 该患者仍呼吸困难进行加重 入院后第2天进行气管插管 机械通气治疗 入院后第3天起 患者肌酐 尿素氮进行性升高 最高肌酐为822ummol L 在未使用血管活性药物情况下 血压维持于80 50mmHg左右 入院后第5天 患者胃内吸引出大量咖啡样胃内容物 潜血试验为阳性 复查血常规 WBC6 7 109 L Hb93g L PLT59 109 L 痰细菌学培养结果为 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 病例讨论 Q患者临床发展为什么 应如何处理 ARDSARF应激性溃疡DIC感染性休克MODS 历史概况 年代作者命名 1973Tilney等序贯性系统衰竭 1975Baue多发 进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系统器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系统不全综合征 1988Demling等创伤后多系统器官衰竭 1991ACCP SCCM多器官功能障碍综合征 MODS 1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 概念 严重感染 创伤 休克期间或经复苏以后 短时间内出现两个或两个以上系统 器官障碍 重则衰竭 MOF 大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击 多个器官系统受累 目前多个名称通用 MSOF MOF MODS 553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系 衰竭器官数目急症外科脾创伤绿脓杆菌脓毒症腹内脓肿 2个60 41 67 63 3个85 59 80 79 4个100 100 100 100 病因 严重创伤休克严重感染 也是MODS最常见的一个诱发因素 感染 MODS 75 与感染有关 创伤一周后出现MODS亦为继发性感染 后者50 细菌培养 感染源主要为腹腔脓毒症 肠道细菌移位 创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染国内统计 消化道穿孔 重症胰腺炎 脓性胆管炎 绞窄性肠梗阻等 创伤 MODS 失血 低容量休克 低灌注致后期并发感染无感染亦可发生MODS SepsisSyndrom 特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素 发病过程 单相速发型 发生迅速 休克复苏后12 36h呼衰 继之MODS 病程只有一个高峰 单相 故称原发型双相迟发型 重症处理后 有一稳定缓解期 但迅速发生败血症 随之MODS 病程有二个高峰 双相 故又称为继发型 发病机制 全身炎症反应启动全身炎症反应失控 两次打击 假说肠道细菌 毒素移位遗传因素 MODS的诊断 MODS的诊断应具备两条 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 器官功能不全MODS不是一种疾病 也不是固定症候群的综合佂 其临床表现取决于发生衰竭器官或系统的表现 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1 发病前器官功能良好 发病中伴应激 SIRS 2 不是原发因素直接损伤的器官 3 二次打击 常有几天的间隔 4 其功能障碍与病理损害程度上不一致 病理变化没有特异性 5 发展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治疗难以奏效 死亡率高 6 可以逆转 一旦治愈 不留后遗 不会转入慢性阶段 各系统器官的功能代谢变化 1 肺2 肾3 肝4 胃肠道5 免疫系统6 代谢 肺衰竭 发生ARDS早进行性呼吸困难和紫绀PaO2 50mmHg必须借助人工呼吸器维持通气5天以上 肾衰竭 尿量血清肌酐 177 mol L血清尿素氮 18mmol L 肝衰竭 出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素 34 2 mol LGPT GOT LDH AKP在正常值上限的2倍以上 胃肠衰竭 发生应激性溃疡溃疡出血 600ml 24h 长期胃肠外营养 肠粘膜萎缩 免疫功能改变 免疫全面抑制 炎症失控 感染扩散 新陈代谢变化 高分解代谢 全身氧耗 组织摄取氧能力 能量消耗 心功能衰竭 突然发生低血压心脏指数 1 5L min m2对正性肌力药物不起反应 凝血系统衰竭 血小板 50 109 L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原 200mg dl血中出现FDP 内分泌衰竭 糖尿病肾上腺皮质功能减退 CNS衰竭 CNS功能紊乱反应迟钝或昏迷 系统器官衰竭的发生率和次序 liver kidney 防治原则 及早防治病因控制疾病预防和纠正 IRI和微循环损伤对抗炎性反应营养支持器官功能支持一般监护和治疗 MODS的预防 最好的处理方法是预防 原则是 降低致病因素的严重性早期减轻炎性反应的程度正确复苏 消减感染灶避免手术及药物处理失当纠正原有的器官功能障碍和营养不良 早期有效的止血 清创及骨折固定严重急腹症如坏死性胰腺炎 绞穿性肠梗阻腹膜炎等的正确处理腹腔内隐性感染病灶的清除避免手术操作上的失误正确的施行手术治疗 维持正常的胃肠道功能提供足够的氧供和营养物质早期口服饮食慎用H2阻滞剂合理使用抗菌素选择性肠道制菌 要贯穿在外科治疗与护理的全过程特别注意医院内感染必要时联合使用抗生素未发现具体感染灶时 要考虑来源于肠道一个未引流的脓肿可以导致MODS 预防和控制感染 一般的监护和治疗 各项生理指标的监护发现和控制病原 努力寻找隐性感染灶 合理应用抗生素适当利尿预防肺水肿有效供氧 保障VO2 DO2相适应 营养支持 MODS病人的代谢特征减轻炎性反应亦是营养支持目的之一不要给予过高的能量和其它营养物质中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用尽早施行胃肠内营养 器官功能支持 因无特效治疗 支持是最基本途径循环及心脏支持 保证组织灌注肺的支持 保持呼吸道通畅 必要时行机械通氧 保证气体交换 预防肺水肿肾