甲亢治疗药物选择课件

抗甲状腺药物的临床应用 内容 甲亢的病因甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用 甲状腺功能亢进症 病因Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 自主高功能腺瘤 Plummerdisease 碘甲亢垂体性甲亢hCG相关性甲亢Graves病最常见 占所有甲亢的85 诊断 Graves甲亢 甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大T3 T4 TSH TRAb阳性或伴有突眼 胫前粘液性水肿等 治疗 一般治疗 注意休息补充足够热量和营养 糖 蛋白质和VitB失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给 受体阻滞剂 治疗 针对甲亢治疗 抗甲状腺药物131I手术 TheJournalofClinicalEndocrinologyVol 87 3583 3589ArterialEmbolization ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGraves DiseaseHaipengXiao WenquanZhuang ShenmingWang BinjieYu GuoruiChen MuhengZhouandNormanC W Wong 抗甲状腺药物 抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物 如何应用 抗甲药物治疗 放射性碘治疗 一名20岁未婚女性 因Graves 病典型症状和体征就诊 有轻度眼征 甲状腺增大为正常的1 5倍 甲状腺功能如下 FT42 3ng dl 0 8 1 8 T3250ng dl 80 180 TSH 0 1mU L24hrRAIU 40 接下来该如何处理 Graves病治疗 概述 优点 甲减 其它缺点 花费 GD治疗现状美国甲状腺学会调查结果SolomonBetal 1991 Thyroid1997 日 韩 中三国的碘 131治疗GD方案中 患者选择和限制条件的差异 Tominagaetal 1997 老年患者 年轻患者 Tominagaetal 1997 肿大的甲状腺 无甲状腺肿 ATD治疗后复发 手术后复发 一名20岁未婚女性 因Graves 病典型症状和体征就诊 有轻度眼征 甲状腺增大为正常的1 5倍 甲状腺功能如下 FT42 3ng dl 0 8 1 8 T3250ng dl 80 180 TSH 0 1mU L 24hrRAIU 40 与患者讨论了各种治疗手段后 患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗 问题 哪个药物最好 治疗要持续多长时间 如果她想进行放射性碘治疗 是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗 她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗 6 丙基 2 硫脲嘧啶 PTU 1甲基 2巯基咪唑 MMI 抗甲状腺药物 硫脲 抗甲状腺药物 作用机制 抑制甲状腺对碘的利用有机化 碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合 抑制碘化酪氨酸的 偶联 抑制T4向T3的转化 仅PTU有此作用 可能有免疫抑制作用 甲状腺内 抗甲状腺药物的作用机制 1 2 抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化 对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用 抗甲状腺药物的使用 两种使用方案 长期治疗 1 2年 缓解 可能实现 也可能不实现短期治疗 几周到几个月 为放射性碘治疗或手术治疗 改善患者病情 或 前期准备 抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症 基本事项 起始剂量PTU 100mgtid他巴唑 单次剂量10 30mg d 20 30倍药效而非10倍甲状腺功能在4 12周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小药物剂量 Graves甲亢的治疗 他巴唑MMI10 15mgtid PTU100 150mgq8h 4 6周 甲功正常 减MMI10mg 每4 8周减MMI5 10mg 抗甲状腺药物 使用方法 Graves甲亢的治疗 抗甲状腺药物 使用方法 哪种药物最好 有效性依从性毒性 需讨论的问题 MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较Nakamuraetal JCEM2007 Nakamuraetal JCEM2007 FT4 7ng dl MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例 剂量有影响吗 不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例 Pageetal 1996 Pageetal 1996 剂量有影响吗 不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例 依从 服用80 的药物 MMIvs PTU依从性 Nicholasetal SoMedJ1995 哪种药物 药物毒性 MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较Nakamuraetal JCEM2007 1990 2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 N 23 UNOS未发表资料 小结 哪个药物最好 问题 你将对她进行多长时间的治疗 疗程长短是否影响获得缓解的机会 维持期治疗 多长时间 4项随机研究结果的比较 她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗 治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗 需讨论的问题 首选抗甲状腺药物治疗 疾病相关因素 154例GD儿童患者 应用CBZ治疗24个月中位年龄11 9岁 CBZ治疗停止后随访2年 Kaguelidouetal JCEM2008 Score0 3 Score4 7 Score 8 GroupA GroupB GroupC 问题 哪种药物最好 MMI要对她进行多长时间的治疗 1 2年药物剂量有影响吗 是的 但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗吗 是的 65岁女患 6个月来体重下降20磅 紧张焦虑 心慌体格检查 房颤 心率110次 分 无突眼 眼球活动无受限 甲状腺未触及 除了有细微的震颤外 没有明显阳性体征实验室检查 FT42 6 T3250 TSH 0 005 甲状腺扫描显示甲状腺大小正常 摄取功能一致 24小时吸碘率37 你推荐她接受放射性碘治疗 应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗 预防甲状腺功能恶化 甲亢危象 因为她的心脏状态 放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症 ATD在放射碘治疗前的作用 Meta分析WalterMAetal BMJ2007 7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测 放射碘治疗前的ATD使用 ATA会员调查SolomonB etalJCEM1990 Stensvoldetal 1997 Chiovatoetal JCEM1998 基础TSAb测不出 基础TSAb可测出 抗甲状腺药物的使用 两种使用方案 长期治疗 1 2年 缓解 可能实现 也可能不实现短期治疗 几周到几个月 为放射性碘治疗或手术治疗做 前期准备 ATD预治疗对131 I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响 Burchetal 2001 FT4 FT3 未预先治疗 预先治疗 Burchetal 2001 放射碘治疗后TSHR抗体的变化 接受和未接受他巴唑预治疗者的比较 Andradeetal 2004 放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnemaetal EurJEndocrinol2003 149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天随访12个月 继续应用ATD 未继续应用ATD 未继续应用ATD 继续应用ATD RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响 随机对照研究 79例患者仅接受RAI治疗80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗患者在年龄 性别 甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配 0 1 2 3 4 5 6 7 8 weeks MMI No MMI Kungetal 1995 达到T4正常的时间 P 0 02 RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处 前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止 T4和T3水平即刻升高但是 RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化 目前仍没有确切的证据 但是ATD不能预防病情加重 但可以使恶化程度减轻在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中 RAI治疗前应当进行ATD预治疗 GD的治疗 最佳的治疗方法是什么 没有 最佳 的治疗方法三种方法 ATD RAI 手术 有着同样的患者满意度RAI和ATD的治疗花费 效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化应当基于现实 但是常常情感决定了选择所有三种方法都是有效并相对安全的 GD治疗5年后TSHR抗体的变化Laurbergetal EurJ Endocrinol2008 CooperNEJM2005 总结 ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段抑制甲状腺激素合成对自身免疫的可能影响通常首选甲巯咪唑 起效快 相对安全疗程1 2年RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常 甲状腺结节 Thyroidnodule 流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊3 7 超声20 70 绝大多数甲状腺结节为良性 恶性只占5 诊断 核心 鉴别结节的良 恶性 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础 病史 重点关注 年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小 增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史 甲状腺肿瘤 甲状腺髓样癌 MEN2型 家族性多发性息肉病等 体格检查 应重点关注 结节的数目 大小 质地 活动度 压痛 局部淋巴结肿大等 临床表现 查体或超声检查发现 多数无症状 极少数有局部压迫表现 少数有甲状腺功能异常 甲亢或甲减表现 提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状 包括持续性声音嘶哑 发音困难 吞咽困难和呼吸困难结节质地硬 形状不规则 固定伴颈部淋巴结肿大 实验室检查 甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定 绝大多数恶性结节患者甲功正常 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时 该结节几乎都是良性 辅助检查 高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC 甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查不仅可用于判别结节性质 也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位 穿刺 治疗和随诊报告内容应包括 结节的位置 形态 大小 数目 结节边缘状态 内部结构 回声特征 血流状况和颈部淋巴结情况随访观察结节大小的变化 甲状腺超声提示结节恶性变的特征 微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 热结节 温结节 和 冷结节 热结节 占10 冷结节 占80 热结节 中99 为良性 恶性极为罕见 冷结节 中恶性率5 8 因此 用 冷结节 来判断甲状腺结节的良 恶性帮助不大 甲状腺MRI和CT检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面 MRI或CT不如甲状腺超声敏感 而且价格昂贵 故不推荐常规使用 在评估甲状腺结节与周围组织的关系 特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC 是鉴别结节良 恶性最可靠 最有价值的诊断方法文献报道敏感性83 特异性92 准确性95 怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型 有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 值得注意的几点 结节的良 恶性与结节的大小无关 直径小于1 0cm的结节中 恶性并不少见 结节的良 恶性与结节是否可触及无关 结节的良 恶性与结节单发或多发无关 结节的良 恶性与结节是否合并囊性变无关 治疗 甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患