心脑血管冠心病诊断与治疗课件

1 冠心病诊断与治疗常见问题剖析 北京大学人民医院 2 概述心绞痛常见诊断错误分析心绞痛常见治疗错误分析急性心肌梗死常见诊断错误分析急性心肌梗死常见治疗错误分析 3 概述 冠心病发病率高 临床表现形形色色 误诊误治很常见 尤其在基层医院 各型冠心病共同的常见诊治错误举例如下 诊断隐匿型冠心病过多错误地将原因不明的心律失常心力衰竭 诊断为冠心病心律失常心力衰竭型不稳定性心绞痛和急性无Q波型 非ST段抬高型 心肌梗塞的漏诊误诊冠心病治疗忽视危险因素控制治疗不重视循证医学证据硝酸盐制剂使用不当导致耐药 丧失疗效 阿司匹林的应用不当错误地常规或大量使用硝苯地平 心痛定 不重视调脂药的使用 4 概述冠心病心绞痛型常见诊断错误分析冠心病心绞痛型常见治疗错误分析急性心肌梗死常见诊断错误分析急性心肌梗死的常见治疗错误分析 5 病例一 女性 56岁 反复心前区憋闷感6个月 外院诊断为冠心病心绞痛 服用阿司匹林 丹参 消心痛 心血康等药物 症状稍有减轻 但仍有发作而入我院 HR 89bpm BP 135 85mmHg ECG STII III avF水平下移0 5mm TII III avF低平或倒置 诊断 6 病例二 男性 58岁 旅游登山回来后去当地医院查体 作心电图发现异常 心电图提示心肌缺血 而住院就诊 平时无症状 HR 72bpm BP 130 80mmHg BS4 8mmol L 血脂正常 ECG TII III avF低平或倒置 STv3 v5水平下移0 5 0 75mm Holter 静息和活动状态下STv3 v5 I avL水平下移0 75 1 0mm 诊断 隐匿型冠心病 7 诊断隐匿型冠心病过多 教材上常将隐匿型冠心病定义为 没有临床症状但有心肌缺血心电图改变 心电图诊断为 心肌缺血 而缺乏冠心病临床证据的病人 绝大多数并非冠心病 其中多数无心脏疾病 少数是其它器质性心脏病 诊断隐匿型冠心病要慎重 1 心电图心肌缺血标准应严格 2 ST段及T波的异常由其它原因 3 要注意有无冠心病的危险因素 4 负荷试验心电图的诊断价值较静息心电图的轻微的ST T异常要大得多 5 如要诊断为 无症状心肌缺血 则必须在冠心病诊断明确的基础上 无症状心肌缺血常见于冠心病心绞痛型以及心肌梗死后的病人 对完全没有症状者 诊断应慎重 6 确诊隐匿型冠心病要靠冠状动脉造影 8 错误地将原因不明的心律失常 心力衰竭诊断为冠心病心律失常 心力衰竭型 基层医院常将原因不明的心律失常及心力衰竭 无根据地推断为心肌炎 青少年 或冠心病 中老年 冠心病可导致各种心律失常 但冠心病很少单独表现为心律失常 没有无心绞痛或心肌梗塞病史等心律失常以外的证据支持 不宜诊断冠心病 冠心病尤其是冠状动脉多支严重病变者 可发展为心脏扩大 心力衰竭 心力衰竭多发生在一次或多次心肌梗死后 部分在多年心绞痛之后 临床上没有心绞痛 心肌梗塞病史的心力衰竭病人 即使有冠心病危险因素的中老年人 大多数病因并非冠心病 如有冠心病危险因素 有可疑心绞痛或心肌梗塞病史者 应作冠状动脉造影 9 冠心病表现为反复心绞痛发作者称为心绞痛型 其诊断主要根据典型胸部不适病史 冠心病危险因素 心肌缺血证据等 心肌缺血证据主要指静息时 胸痛发作时 负荷试验时的心电图心肌缺血改变 或通过超声心动图 核素心肌灌注显象 动态心电图等诊断心肌缺血 冠状动脉造影可直接显示冠状动脉病变的有无 程度 部位 为冠心病诊断的金标准 10 病史重视不够 一 心绞痛诊断主要依据病史 通过病史询问判断病人是否冠心病心绞痛 准确率可达70 80 冠心病心绞痛型的误诊很大一部分是由于病史询问及判断有误 支持心绞痛的特点诱因 运动 激动 劳累当时 饱餐 大量吸烟后 寒冷刺激等 持续时间 数分至十余分钟 部位 范围及放射 胸骨后 心前区 胸骨上窝 颈部 肩部 范围较大 病人用手掌指出不适的部位 边界不清 向左手尺侧 小指 无名指 下颌 颈肩部放射 性质 压迫感 紧缩感 闷胀感 窒息感 钝痛 隐痛 或难以描述的严重的不适 病人经常述说 不是很痛但很难受 发作时一般必须停止活动 严重时伴面色苍白出汗 缓解因素 停止活动 休息后可迅速缓解 含化硝酸甘油或速效救心丸有效 含化后5分钟以内显著缓解 11 病史重视不够 二 不支持心绞痛的特征诱发因素 情绪低落 睡眠不好 休息时 劳累后 运动后 情绪激动后 精神压力 焦虑 躯干或手臂活动 咳嗽 深呼吸等 发生于饥饿时或安静休息时 入睡前等 持续时间 持续几小时甚至几天 或仅持续几秒 部位 范围 心尖部 剑突下 游走性 胸壁痛 范围小界限清楚 病人可用一个手指指出不适部位 性质 隐痛 仔细注意才能感到不适 绞痛 刀割样痛 搏动性痛 针刺样痛 牵拉痛等 缓解因素 深呼吸 转移注意力 进食 活动等可缓解 含化硝酸甘油或速效救心丸不能缓解或症状缓解出现在含化药物5分钟甚至半小时以后 病史询问尚应注意搜寻冠心病危险因素 冠心病并发症表现等 12 错误解释心电图ST T改变 心电图为诊断心肌缺血常用的检查手段 但仍普遍存在诊断标准掌握不严的问题 使致大量并非冠心病病人的心电图被判断为 心肌缺血 心电图医生写心电图报告时 应先描述ST T异常 结论直接写 ST T异常 而 心肌缺血 的结论要慎重 临床医生阅读心电图时 应结合临床资料综合分析 不要只看报告 要阅读心电图图纸 尤应对比分析症状发作时与平时的心电图 以减少诊断失误 如静息心电图正常 症状发作时出现缺血性ST T异常 症状缓解后心电图亦恢复正常 对心绞痛的诊断价值很大 症状发作时心电图正常提示心绞痛可能性较小 如症状较典型符合心绞痛特征 且具有冠心病危险因素 发作时心电图正常亦不能完全排除冠心病心绞痛 13 动态心电图的结果解释不当 动态心电图可观察静息时 运动时 症状发作时的心电图改变 用以观察心律 心率 ST T的动态改变以及与症状的关系 静息时ST T正常 症状发作时ST段显著下移 T波低平或倒置高度支持心绞痛诊断 动态心电图诊断心肌缺血的敏感性 特异性均较低 不应作为冠心病心绞痛的常规检查手段 动态心电图多用于冠心病心绞痛诊断己明确的病人 观察24小时心肌缺血发作次数 心肌缺血发作总时间 用以判断药物疗效 通常采用 三个1 标准 即ST段下移要 1毫米 0 1毫伏 持续时间要 1分钟 间隔时间要 1分钟 14 用心脏X线检查及超声心动图来诊断冠心病心绞痛 冠心病心绞痛病人心脏大小及心室收缩功能大多正常 故心脏X线检查及超声心动图一般都无异常 不能因心脏X线检查与超声心动图均正常而否定冠心病诊断 超声心动图可发现左室舒张功能下降及室壁节段性运动异常 但前者特异性低 高血压及正常中老年病人中很常见 后者则敏感性低 很多冠心病病人都无该项表现 且易受检查者主观因素影响 不同检查者间重复性很差 故实用价值低 心脏X线检查及超声心动图来诊断冠心病心绞痛通常用以排除其它器质性心脏病 如心肌病 心瓣膜病 15 冠状动脉造影应用不当 冠脉造影适用于诊断不明或拟作非药物治疗 介入或冠脉搭桥术 的病人 错误一 过高估计冠脉造影的风险 该作冠脉造影而不作 致使一些并非冠心病的病人因诊断不明而长期用药 错误二 不重视病史 体检及无创检查 过于依赖冠脉造影 将冠脉造影当成筛检手段 16 心律失常误诊为冠心病 常将心律失常的症状误认为心绞痛或将心律失常的病因误判为冠心病 心律失常的自觉症状通常是心悸 是自觉心跳不适 包括自觉心跳快 心跳慢 心跳不齐 心跳剧烈 停跳感 落空感 漏搏感 部分病人可描述为牵拉样痛 针刺样痛 颈部梗阻感等易误认为心绞痛 有的病人在心悸时伴随胸闷 胸痛 也易误诊 心悸发生后出现胸闷胸痛 心悸缓解胸闷胸痛随之缓解 剧烈活动 劳累 激动都不发生胸闷胸痛的病人 大多不是冠心病 控制心律失常后症状可完全消失 针刺样痛 牵拉痛 每次持续一两秒的颈部梗阻感 常与心律失常 如期前收缩 有关 而不是冠心病心绞痛 17 神经症误诊为心绞痛 焦虑 抑郁 疑病等经常诉说胸闷胸痛 被误诊为冠心病心绞痛 神经症可见于各年龄段 尤以青年女性和更年期女性为多 无冠心病危险因素 但症状很多 检查基本正常 胸部不适不符合心绞痛特征 通常发生于安静休息 入睡前 心情不佳时 或于劳累 运动 激动后但并不在当时 持续时间长 叹气 深呼吸 活动 转移注意力后可缓解 常伴有失眠 多梦 乏力 记忆力减退等 发作严重时可伴呼吸急促 口唇及指端麻木 手抖 心电图可能有轻度ST T异常 18 肥厚性心肌病误诊为冠心病心绞痛 肥厚性心肌病通常表现为胸闷胸痛 心悸 劳力性呼吸困难 心电图提示有ST段下移 与冠心病心绞痛相似 但肥厚性心肌病病人通常较年轻 无冠心病危险因素 胸骨左缘3 4肋间闻及粗糙的收缩期杂音 心电图见左室肥大 较窄较深的病理性Q波 黑朦晕厥较常见等可资鉴别 超声心动图可确定诊断 19 消化道疾病误诊为心绞痛 心绞痛部位经常在胸骨后 与食管疾病 反流性食管炎 食管痉挛 容易相混 患胃炎 消化性溃疡 胃癌 肝胆疾病等的病人常将症状描述为 心口痛 心窝痛 并到心脏科就诊 仔细询问病史及查体一般都能鉴别 如疼痛与活动无关而与进食关系明显 发作时心电图正常 腹部有压痛等体征等提示不是心绞痛而是腹部疾病 极少数上腹痛或胸骨后疼痛病人 需要作冠状动脉造影 食管PH值动态监测等才能明确诊断 20 带状疱疹误诊为心绞痛 带状疱疹病人经常先有胸痛 数天后才出现典型的疱疹 通常胸痛很剧烈 与运动无关 用硝酸盐无效 心电图无异常等可协助鉴别 但一般需待疱疹出现后才能确诊 诊断不明时可先按不稳定性心绞痛处理 严密观察 及时发现疱疹 21 漏诊不稳定性心绞痛 一 不稳定性心绞痛的病情比较危重 应予密切监护及积极治疗 即使在积极正确治疗情况下仍有约10 的病人发展为急性心肌梗死或心脏猝死 不稳定型心绞痛有典型的缺血性胸痛发作 可表现为 1 初发型心绞痛 2 恶化劳累型心绞痛 3 卧位型心绞痛及自发型心绞痛 4 梗死后心绞痛 5 冠脉痉挛引起的变异型心绞痛 6 劳累 静息均发生的心绞痛 亦称为混合型心绞痛 22 漏诊不稳定性心绞痛 二 不稳定心绞痛患者心绞痛发作一般无明显体征 有时可见心率增快 血压升高 焦虑症伴出汗 出现病理性第3心音或第4心音 暂时性收缩期杂音 但当因心肌缺血加重尚出现严重血流动力学不稳定时 可有心力衰竭 肺部啰音 低血压 心律失常 有些患者静息时即已有缺血性ST T改变 但有些静息心电图并无异常 故心绞痛发作时心电图尤其与非发作时心电图相比较 此种动态改变 有助于心肌缺血的诊断 心肌缺血的心电图判断有时需借助于负荷试验 包括运动负荷及药物负荷 但不稳定型心绞痛患者急性期病情不稳定时 不宜进行心电图负荷试验 以免发生意外 对不稳定型心绞痛患者危险分层十分重要 不仅有助于判断预后 且对患者是否需要住院 药物的选择 是否需要介入治疗等均很重要 23 因劳力性呼吸困难而漏诊心绞痛发作 心绞痛多发生在劳累时 常被描述为 气紧 呼吸困难 休息后缓解 与心力衰竭或肺气肿肺功能减退病人的劳力性呼吸困难相似 很易混淆 仔细询问病史可协助鉴别 心绞痛病人的 气紧 呼吸困难 是自觉憋气 呼吸受阻 胸部堵塞感 呼吸次数往往不快 休息后迅速缓解 心力衰竭病人运动后呼吸困难表现为呼吸费力 呼吸急促 呼吸次数增加 自觉 累 心跳加快 有力 可伴有夜间阵发性呼吸困难 不能平卧 水肿等 肺气肿肺功能减退病人可表现为劳力性呼吸困难 但其慢性支气管炎病史 受凉感冒后加重 肺气肿体征等可供鉴别 部分老年病人心肌缺血时并无胸部不适 仅表现为呼吸困难 称为 心绞痛等同症状 24 概述冠心病心绞痛型常见诊断错误分析冠心病心绞痛型常见治疗错误分析急性心肌梗死常见诊断错误分析急性心肌梗死的常见治疗错误分析 25 病例三 男性 54岁 有发作性心前区疼痛病史2年 每周2 3次 近2个月未患 2天前开始再发 48小时内发作6次 发作时心尖部可闻及2级收缩期杂音 I avL V3 V6ST段有下移 T波倒置 有高血压史5年 吸烟史15年 糖尿病史2年 身高170cm 体重75kg HR 75bpm BP 150 90mmHg 心肌酶轻度升高 但不超过2倍 BS 17 9mmol L 血脂未测 治疗 26 治疗 当地医院门诊给与 消心痛10mgtid 丹参片2 tid 倍他乐克12 5mgtid 心痛定10mgtid 治疗2天后仍有心前区疼痛 门诊复查 HR 70bpm BP 140 86mmHg 继续上述治疗 一天后出现急性广泛前壁心梗 27 肝素抗凝 阿斯匹林 氯吡格雷 blocker 静滴硝酸甘油 地尔硫或维拉帕米 心痛定舌下含 ACEI 早期PCI或CABG 他汀类 戒烟 口服二甲双呱 注射胰岛素 处理对策 28 肝素抗凝 阿斯匹林 氯吡格雷 blocker 静滴硝酸甘油 地尔硫或维拉帕米 心痛定舌下含 ACEI 早期PCI或CABG 他汀类 戒烟 口服二甲双呱 注射胰岛素 处理对策 29 基层医院不少医生对不稳定性心绞痛未予重视 没有很认真判断病情 未及时收入医院 未及时予以监护 甚至忽视积极治疗 致使病情突然恶化 治疗不稳定性心绞痛不积极 30 抗心肌缺血药物选择及剂量不当 常用的抗心肌缺血药物有硝酸盐 受体阻滞剂 钙拮抗剂等 选用不当较为普通 如单独使用仅有辅助治疗作用的药物 应使用 受体阻滞剂的劳力性心绞痛病人而不使用 受体阻滞剂 却使用二氢吡啶类钙拮抗剂 考虑以冠状动脉痉挛为主的病人 却单独大剂量使用 受体阻滞剂 可能诱发加重冠脉痉挛 等等 药物剂量不够 致使症状长期控制不满意 31 如一例 难治性心绞痛 病人 使用各种药物治疗一周后仍反复发作心绞痛 所用药物及剂量为 阿司匹林300mg 一天1次 硝酸甘油50mg 天静滴 倍他乐克25mg 一天3次 用药后血压为140 90mmHg 白天静息心率为70次 分 后将倍他乐克增加至50mg 一天3次 硝酸甘油静滴改为5 单硝异山梨酯缓释片50mg口服 一天1次 加用血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利5mg 一天1次 使心率控制在55次 分 60次 分 血压控制在100 120 60 75mmHg后 病人症状显著缓解 抗心肌缺血药物的剂量应根据症状 血压 心率调整 通常由小剂量开始 逐渐增加 直至症状缓解 心绞痛不发或发作显著减少 血压和心率控制在正常偏低水平 收缩压降至100mmHg左右 心率降至60次 分左右 或已达到药物最大剂量 抗心肌缺血药物选择及剂量不当 举例 32 硝酸盐制剂使用不当导致耐药 丧失疗效 冠心病病人经常使用硝酸甘油 硝酸异山梨酯 消心痛 5 单硝异山梨酯等硝酸盐制剂 硝酸盐制剂容易产生耐药性 持续应用时间越长 剂量越大越容易失去疗效 但其耐药性是可逆的 停药8 12小时后重新应用 疗效又可迅速恢复 长期应用硝酸盐应保证每天有8 12小时血药浓度很低的空白期 以免产生耐药性 维持其疗效 33 错误地常规或大量使用硝苯地平 心痛定 心痛定为短效二氢吡啶类钙拮抗剂 可引起反射性交感神经兴奋 增加冠心病病人心肌梗死和猝死的发生 指南要求冠心病稳定性和不稳定性心绞痛 急性心肌梗死都应该避免使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 但不合并冠心病或心力衰竭的高血压病人可以使用 鉴于国内实际情况特别是基层医院 对于使用足量阿司匹林 blocker 非二氢吡啶类钙拮抗剂 ACEI等药后 血压仍不能满意控制及心绞痛症状控制仍不理想的慢性稳定性心绞痛病人 经济情况又不允许加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或硝苯地平控释片时可在使用足量 blocker 可以对抗硝苯地平的反射性交感神经兴奋 的基础上 加用小量硝苯地平 30mg 天 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死病人不宜使用硝苯地平 34 1 硝酸酯类静脉滴注多用于反复心绞痛及急性左心衰 开始量为5 10 g 分 根据病情需要及耐受情况 每5 10分钟逐渐增加剂量 直至心绞痛缓解 但应避免收缩压下降 如下降20mmHg或收缩压 90mmHg或心率增快 急性期主张24小时持续静滴硝酸甘油 2 受体阻滞剂 受体阻滞剂的剂量个体差异较大 治疗心绞痛时应使静息时心率减慢至60次 分左右为宜 3 钙拮抗剂不稳定性心绞痛时应用钙拮抗剂的适应证 a 用 受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作 b 合并高血压 c 冠状动脉痉挛 d 不能耐受 受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米 不稳定性心绞痛应用短效二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯啶由于其反射性交感神经兴奋作用 主张与 受体阻滞剂合用 在应用地尔硫及维拉帕米时 应注意病态窦房结综合征 房室传导阻滞及心功能不全等禁忌证 35 治疗不重视循证医学证据 基层仍大量使用一些并无确切有利证据的药物如硝苯地平 双嘧达莫 地巴唑 极化液 二磷酸果糖 针灸 大蒜 维生素E 体外反搏等 已有确切证据的药物应用不够 如阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI 他汀类调脂药等 中药及中成药对冠心病可能有效 但仍缺乏可靠的循证医学证据 36 忽视抗血栓治疗 所有冠心病心绞痛病人均应给予抗血小板聚集药物 首选阿司匹林 如不能耐受 可改用氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷普通肝素或低分子量肝素 对于不稳定性心绞痛通常都应使用肝素或低分子量肝素抗凝 但目前普遍应用不够 可能的原因是认识落后 缺乏监测条件 经济条件等 37 阿司匹林应用不当 阿司匹林可显著改善冠心病心绞痛 心肌梗死病人的预后 但在基层医院很多病人应该使用而没有使用阿司匹林 如无禁忌症应常规终身使用 有禁忌症或不能耐受者可换用其它抗血小板药物 如氯吡格雷clopidogrel75mg qd 阿司匹林用法亦经常有误 如一天3次给药 剂量不当如一天25mg或一天900mg 正确的用法是50 325mg 一天1次 急性冠脉综合症病人剂量偏大300mg 天 一周后减为100mg 天 急性心肌梗死发病时应尽早给予阿司匹林300mg嚼碎后吞服 38 使用溶栓药物不恰当 溶栓药物对急性心肌梗死疗效确切 但已证实对不稳定性心绞痛病人 常规溶栓治疗增加死亡率 目前认为对于稳定性和不稳定性心绞痛病人抗栓而不溶栓 没有确切的溶栓作用的药物 其它作用又不清楚 应尽可能避免使用 39 冠心病治疗忽视危险因素控制 处理每例冠心病病人时都应注意评价并控制各种危险因素 戒烟 控制体重 低盐低脂饮食 适度体育锻炼 积极治疗高血压 糖尿病 血脂异常等的重要性不亚于控制症状 40 不重视调脂药的使用 血脂异常是冠心病的主要危险因素 正确积极的调脂治疗可显著改善冠心病病人的预后 胆固醇水平升高甚至正常范围的冠心病病人长期应用他汀类可以显著改善预后 冠心病病人特别强调使用他汀类控制LDL C水平 目标是100mg dl 2 6mmol L 高危病人70mg dl 41 介入治疗适应证掌握不当 应对所有心绞痛患者进行早期危险分层评估 症状 过去48小时内心绞痛有反复发作 体征 心绞痛发作时有一过性乳头肌功能不全体征 心电图 广泛导联有缺血性ST T改变 心肌酶 cTnI升高 危险因子 有超过三个以上的危险因子 有以上一项或多项属于高危病人 应考虑做早期介入治疗 42 概述冠心病心绞痛型常见诊断错误分析冠心病心绞痛型常见治疗错误分析急性心肌梗死常见诊断错误分析急性心肌梗死的常见治疗错误分析 43 急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上 斑块破裂 血栓形成 或合并冠脉痉挛 受累冠脉完全闭塞 相应部位的心肌持续地缺血导致心肌缺血性坏死 诊断主要依据临床症状 心电图 心肌酶三方面的典型表现 治疗主要是再灌注 血运重建 44 PathogenesisofACS急性冠脉综合征的发病机制 WhiteHD AmJCardiol 1997 80 4A 2B 10B 斑块裂缝破裂 血小板黏附 血小板激活 血小板聚集 血栓形成血管堵塞 45 Structureofthrombusfollowingplaquedisruption斑块破裂形成的血栓的结构 AdaptedfromDaviesMJ Circulation 1990 82 supplII 11 38 11 46 46 Plaquerupturewiththrombosis 1mm FJSchoen BWH Thrombus Fibrouscap Lipidcore 47 Plaquerupturesite fatalthrombus collagenousfibrouscap thrombogeniclipidcore 48 心绞痛与心肌梗死相混淆 两者的疼痛部位 性质相似 但心肌梗死的胸痛一般更剧烈 持续时间长 多发生于休息或劳累后 含化硝酸甘油无效 大汗 恶心 呕吐 心悸 气紧等伴随症状较常见 诊断心肌梗死应有心电图的特征性改变或心肌酶显著升高 但在发病早期心电图与心肌酶均可能正常 故部分病例在病程早期心绞痛与心肌梗死鉴别不清 有时难免 为避免漏诊 对近期严重胸痛而没有其他明确病因者 可暂按不稳定性心绞痛处理 密切观察症状 体征 心电图 心肌酶的演变 及时发现病情的转变 如心室纤颤 并排除其它原因的胸痛后 如心肌酶显著升高 或心电图出现典型的心肌梗死改变 则诊断急性心肌梗塞 否则就诊断为不稳定性心绞痛 部分病例亦可能开始是不稳定性心绞痛 以后演变为心肌梗死 有的病例是在入院后才明确诊断 需要强调的是疑诊病例一定要住院观察 不要轻易否定急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死 的诊断 49 心绞痛与心肌梗死相混淆 举例 举例 我院实验室技师 男性 43岁 乏力 胸闷不适3天 再次发作时心电图未发现异常 自行到心脏内科病房 值班医生当即怀疑为急性心肌梗死而收入监护室 几分钟后心电监护即显示心室纤颤 经电除颤复苏成功 随后心电图才出现典型前壁心肌梗死改变 心肌酶亦显著升高 冠状动脉造影后诊断明确 住院2周出院 现仍坚持工作 该例病人当时如因心电图正常而否定心肌梗死 让其回家休息 其后果则不堪设想 50 急性非Q波性心肌梗死的误诊漏诊 非Q波性心肌梗死 包括所有ST段不抬高的与少部分ST段抬高的心肌梗死 因心电图无特征性改变而易被漏诊 非Q波性心肌梗死约占急性心肌梗死的50 但基层医院诊断为非Q波性心肌梗死比例很低 可能与漏诊较多有关 非Q波性心肌梗死心电图表现为以下几种形式 广泛的显著的ST段下移 除avR导联外 多数导联ST段显著下移 一般为0 2 0 5毫伏 持续一天以上 此种类型以前称 心内膜下心肌梗死 ST段抬高与T波倒置且有演变 与Q波性心肌梗死的ST T改变相似 但是不出现病理性Q波 以前曾称为 局灶性心肌梗死 心肌缺血 样改变 如部分导联ST压低 T波 U波倒置 非特异性ST T异常 ST段轻度下移 T波低平等 基本正常心电图 其中仅前两种表现对心肌梗死有诊断价值 非Q波性心肌梗死的诊断主要依赖症状和心肌酶 对于所有考虑不稳定性心绞痛及心肌梗死的病人 均应反复监测心肌酶及心电图的演变 51 主动脉夹层分离误诊为急性心肌梗死 主动脉夹层分离表现为急性起病 剧烈胸痛 大汗 面色苍白 有高血压病史等 被易误诊为急性心肌梗死 鉴别要点在于主动脉夹层分离起病很突然 疼痛一开始即达高峰 痛且很剧烈 为撕裂样或刀割样 沿动脉走行向背部 腰部 腹部 会阴部放射 有休克表现但血压正常或稍高 双手臂血压差别超过10mmHg 心电图及心肌酶改变不符合急性心肌梗死 52 急性心肌炎误诊为急性心肌梗死 急性重症心肌炎可表现为突发胸痛 心力衰竭 严重心律失常 休克 心电图亦可出现ST T甚至Q波异常 心肌酶常显著升高 可能被误诊为急性心肌梗死 心肌炎多发生于青年与中年 老年病人 多先有病毒感染史 胸闷胸痛不突出 缺乏冠心病易患因素 心电图与心肌酶的演变不同 诊断很困难时可尽早作冠状动脉造影 53 急性心肌炎误诊为急性心肌梗死 举例 病员男性 34岁 2周前患感冒 3天前出现严重乏力 气紧 胸闷不适 查体心音低钝 双肺底湿啰音 剑突下压痛 心肌酶增高 心电图示 avF导联ST段抬高 导联见小q波 和与avF导联见大Q波 诊断为急性下壁心肌梗死 住院初ST T无演变 第6天ST段显著回落 第7天ST段无偏移 T波低平 症状逐渐缓解 第9天超声心动图示心脏大小与功能均正常 第12天作冠状动脉造影未见异常 一周后痊愈出院 出院诊断为急性心肌炎 54 急性心肌梗死与急腹症相混崤 急性心肌梗死可表现为恶心 呕吐及上腹疼痛 而部分急腹症病人又偶可合并心律失常 心电图异常 急腹症病人通常有腹部阳性体征 心电图及心肌酶正常 但急性心肌梗死被误诊为急腹症 或在处理急腹症时 漏诊合并的急性心肌梗死的情况亦不少见 55 急性心肌梗死的漏诊 糖尿病高龄及过度衰弱的病人 因缺乏胸痛等症状 易被漏诊 故在诊断治疗过程中尤应提高警惕 避免漏诊 如遇急性的下颌 颈肩 胸部 上腹部的疼痛或不适 原因不明的突发休克 心力衰竭 肺水肿 严重心律失常 晕厥 意识障碍 且具有冠心病危险因素的病人 均应考虑急性心肌梗死的可能 密切观察 必要时反复监测心电图及心肌酶 一例男性 52岁 胆囊炎术后1天 上腹疼痛 大汗 护士误认为是伤口疼痛 未呼叫医生 2小时后猝死 尸检证实为大面积急性心肌梗死 56 概述冠心病心绞痛型常见诊断错误分析冠心病心绞痛型常见治疗错误分析急性心肌梗死常见诊断错误分析急性心肌梗死的常见治疗错误分析 57 AMI的自然史 急性心脏事件第1个月总死亡率30 50 大约一半死于2h以内 AMI住院患者的1个月总死亡率6 7 ST段抬高急性冠脉综合征的1个月死亡率8 4 58 溶栓治疗不积极 现在很多病人该用而未用溶栓药物 很多病人溶栓时间偏晚或已错过溶栓时机 有必要强调溶栓的必要 溶栓越早病人获益越大 59 急诊诊断 评价初始18导ECG 10min 就诊 开始溶栓 doortoneedle 30min 就诊 开始PCI doortoballoon 90min 60 SymptomRecognition CalltoMedicalSystem ED CathLab PreHospital DelayinInitiationofReperfusionTherapy IncreasingLossofMyocytes TreatmentDelayedisTreatmentDenied 61 STEMI治疗 再灌注治疗 迅速恢复梗塞发展区血流灌注 1 溶栓治疗2 急诊PCI3 急诊CABG 62 MediacampaignPatienteducation MethodsofSpeedingTimetoReperfusion Greateruseof120PrehospitalRx MIprotocolCriticalpathwayQualityimprovementprogram BoluslyticsDedicatedPCIteam 5min 30min D B 90min D N 30min Goals PrehospitalECG Patient Transport Inhospital Reperfusion Reperfusion 63 STEMI ASA blocker 12h 12h 适合溶栓治疗 溶栓治疗禁忌 无再灌注治疗适应症 症状持续 溶栓治疗 直接PCI或CABG 其他内科治疗ACEI硝酸酯类 考虑再灌注治疗 是 否 64 直接PCI 指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗 而先前未接受溶栓治疗 23个随机研究 直接PCI降低全因死亡 非致死MI 卒中 通畅率 心功能等指标优于静脉溶栓 PAMI GUSTO Iib PRUGUE I PRUGUE II DANAMI 2 Ia 如无PCI条件 且有溶栓禁忌 应立即转院 夹层 脑出