神经病学癫痫ppt课件

2014 09 10 第十三章癫痫 Epilepsy 神经病学 第7版 1 癫痫的概念 临床分类 诊断方法2 复杂部分性发作需与哪些发作类别鉴别 如何鉴别3 影响癫痫发作的因素4 抗癫痫药物治疗一般原则 常用药物 注意事项5 癫痫持续状态的概念 抢救原则 控制发作后的过渡 维持治疗 本章重点 第一节概述 每次发作或每种发作过程 患者可同时有一种或数种形式的痫性发作 是多种原因导致的脑部神经元高度同步异常放电所致的临床综合征 具有发作性 短暂性 重复性和刻板性的特点 癫痫 痫性发作 癫痫并非独立的疾病 而是一组疾病或综合征 概念 神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病 流行病学 3 隐源性 cryptogenic 癫痫 临床表现提示为症状性癫痫 但未找到明确病因临床上相当多见 约占60 70 病因 发病机制 病因 1 痫性放电的起始神经元异常放电是癫痫发病的基础致痫灶神经元膜电位与正常神经元不同 每次动作电位之后出现阵发性去极化漂移 PDS 同时出现高幅高频的棘波放电各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常 离子通道结构和功能改变 离子异常跨膜运动 病因 发病机制 发病机制 致痫灶 seizurefocus EEG一或数个明显的痫性放电部位 局部皮质神经元减少 胶质增生所致 致痫灶导致癫痫发作 并非病理灶 病因 发病机制 发病机制 癫痫病理灶 lesion 脑组织形态或结构异常直接或间接导致痫性放电或癫痫发作 发作的病理基础CT MRI通常可显示 或需显微镜下发现 2 癫痫放电的传播异常高频放电反复通过突触联系和强化后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电 异常电位连续传播 病因 发病机制 发病机制 2 癫痫放电的传播异常放电局限于大脑皮质的某一区域 部分性发作在局部反馈回路中长期传导 部分性发作持续状态向同侧其他区域甚至一侧半球扩散 Jackson发作同时扩散到对侧半球 继发性全面性发作起始部分在丘脑和上脑干 并仅扩及脑干网状结构上行激活系统 失神发作广泛投射至双侧大脑皮质并当网状脊髓束受到抑制 全身强直 阵挛性发作 病因 发病机制 发病机制 3 痫性放电的终止脑内各层结构的主动抑制作用 癫痫发作时 癫痫灶内产生巨大突触后电位 激活负反馈机制 细胞膜长时间过度去极化 抑制异常放电扩散 同时减少癫痫灶的传入性冲动 发作放电终止 病因 发病机制 发病机制 癫痫发作与睡眠 觉醒周期密切相关 特发性癫痫发病与年龄密切相关 年龄 睡眠 内分泌失调 电解质紊乱 代谢异常等 影响癫痫易患性 内环境改变 癫痫发作影响因素 遗传因素 癫痫发作影响因素 各年龄组癫痫常见病因不同0 2岁 围产期损伤 先天性疾病 代谢障碍2 12岁 急性感染 特发性癫痫 围产期损伤 发热惊厥12 18岁 特发性癫痫 颅脑外伤 血管畸形 围产期损伤18 35岁 颅脑外伤 脑肿瘤 特发性癫痫35 65岁 脑肿瘤 颅脑外伤 CVD 代谢障碍 65岁 CVD 脑肿瘤 阿尔茨海默病伴发特发性癫痫与年龄密切相关 婴儿痉挛症多1周岁内 儿童失神癫痫多6 7岁 肌阵挛癫痫多青少年起病 1 年龄 癫痫发作影响因素 影响癫痫易患率儿童失神癫痫EEG特征 3Hz棘慢波 约40 患儿同胞5 16岁出现同样EEG异常 但仅1 4发作症状性癫痫近亲患病率15 高于普通人群单卵双胎儿童失神和全面强直 阵挛发作一致率100 2 遗传因素 癫痫发作影响因素 癫痫发作与睡眠 觉醒周期有密切关系 e gGTCS常在晨醒后发作婴儿痉挛症多在醒后 睡前发作伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫多睡眠中发作 3 睡眠 癫痫发作影响因素 内分泌改变 电解质失调 代谢紊乱可影响癫痫阈值经期性癫痫或妊娠性癫痫疲劳 缺睡 饥饿 便秘 饮酒 闪光 感情冲动 一过性代谢紊乱均可诱发过度换气 诱发失神发作过度饮水 诱发GTCS闪光 诱发肌阵挛发作 4 内环境改变 癫痫发作影响因素 引起癫痫发作的病理改变 即病因 癫痫发作引起的病理改变 即癫痫发作的后果 对明确癫痫的致病机制及寻求外科手术治疗有重要意义海马硬化颞叶中央硬化 癫痫病理 癫痫发作国际分类主要根据发作临床表现 EEG特点部分性 局灶 性发作 临床 EEG改变提示半球某部神经元首先被激活的发作全面 泛化 性发作 双侧半球最初同时受累的发作不能分类的发作 资料不充足或不完整 不能分类或无法归类 分类 临床表现 表13 1国际抗癫痫联盟 ILAE 1981 癫痫发作分类 分类 临床表现 2 癫痫 癫痫综合征分类 临床表现癫痫作为一组疾病或综合征 除痫性发作特征表现 还有其他神经系统表现 特征国际抗癫痫联盟 2001 提出数十种癫痫或癫痫综合征 均有相应的临床表现 诊断要点 分类 临床表现 国际抗癫痫联盟 ILAE 2001 癫痫或癫痫综合征分类 1 分类 临床表现 国际抗癫痫联盟 ILAE 2001 癫痫或癫痫综合征分类 2 分类 临床表现 国际抗癫痫联盟 ILAE 2001 癫痫或癫痫综合征分类 3 分类 临床表现 第二节癫痫发作 一 部分性发作 partialseizure 单纯部分性发作发作时无意识障碍 症状与相应皮质功能有关 可 复杂部分性发作或 全面性强直 阵挛发作复杂部分性发作有不同程度意识障碍 放电起源较深或近中线如内侧颞叶 海马 杏仁核 一 部分性发作 partialseizure 概念 无意识障碍 局灶症状 临床 EEG提示部分神经元首先被激活 意识障碍 自动症 运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS 单纯性 继发泛化 复杂性 分类 一 部分性发作 partialseizure 分类 临床表现 癫痫发作国际分类 1 单纯部分性发作 无意识障碍 可分为 运动发作感觉 体感或特殊感觉 发作自主神经发作精神症状性发作 持续时间不 1min 起始与结束均较突然 一 部分性发作 partialseizure 放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展抽搐自对侧拇指沿腕 肘 肩部扩展 发作后遗留暂时性局部肢体无力或轻偏瘫 单纯部分性发作 SPS 临床表现 部分运动性发作 起源于局部的抽动 杰克逊 Jackson 癫痫 Todd瘫痪 部分性癫痫持续状态 一 部分性发作 partialseizure 部分感觉性发作 体觉性或特殊感觉 性发作 体觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作眩晕性发作 常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆 临床表现 部分感觉性发作 单纯部分性发作 SPS 一 部分性发作 partialseizure 烦渴 多汗 排尿感 皮肤潮红 胃肠道症状多为青少年EEG 阵发性双侧同步4 7Hz节律 病灶在杏仁核岛回或扣带回 临床表现 自主神经性发作 单纯部分性发作 SPS 一 部分性发作 partialseizure 精神性发作 可单独发作也常为先兆 遗忘症 海马情感异常 扣带回错觉 海马或颞枕部 临床表现 精神性发作 单纯部分性发作 SPS 似曾相识 旧事如新无名恐惧 抑郁 不适当愉快感视物变大或变小 本人肢体变化 一 部分性发作 partialseizure 图像及视频1 1 单纯部分性发作 SPS 一 部分性发作 partialseizure 也称颞叶发作 精神运动性发作为部分性发作伴不同程度意识障碍痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧可先出现单纯部分性发作 再出现意识障碍先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状深部结构 颞叶内侧 边缘系统 起源精神性发作可很快出现意识障碍 2 复杂部分性发作 一 部分性发作 partialseizure 有意识障碍 可为起始症状 也可由单纯部分性发作发展而来 可伴自动症 类型 意识障碍意识障碍 自动症意识障碍 运动症状 癫痫发作国际分类 2 复杂部分性发作 一 部分性发作 partialseizure 分类 临床表现 自动症 automatism 进食性 模仿性手势性 词语性 先兆 特殊感觉 自主神经症状 意识障碍 常见意识模糊少见意识丧失 运动症状不对称强直 阵挛 变异性肌张力动作 或 2 复杂部分性发作 CPS 分类 临床表现 一 部分性发作 partialseizure 相应部位痫性放电 颞叶或额叶内侧边缘系统 病灶 EEG 其他部位 快速发展为CPS 逐渐发展为CPS 2 复杂部分性发作 CPS 一 部分性发作 partialseizure 分类 临床表现 图像及视频2 2 复杂部分性发作 CPS 一 部分性发作 partialseizure 表现意识障碍 常见意识模糊 意识丧失较少见 2 复杂部分性发作 一 部分性发作 partialseizure 分类 临床表现 成人 失神 几乎毫无例外地是复杂部分性发作但小儿须注意与失神性发作鉴别 要点提示 一 部分性发作 partialseizure 2 复杂部分性发作 分类 临床表现 2 表现意识障碍与自动症 经典的复杂部分性发作可从先兆开始 常见上腹部异常感 可出现情感 恐惧 认知 似曾相识 感觉性 嗅幻觉 症状 随后意识障碍 呆视 动作停止 发作通常持续1 3min 一 部分性发作 partialseizure 2 复杂部分性发作 分类 临床表现 先兆 痫性发作意识丧失前的表现 患者可保留某些记忆 有时是痫性放电的唯一表现自动症 automatism 是发作中或发作后意识模糊状态出现的协调的无意识活动 并伴遗忘 口颊舌动作 面部或颈部其他运动 可继发泛化 要点提示 2 复杂部分性发作 分类 临床表现 一 部分性发作 partialseizure 进食样自动症 如舔唇 伸舌 咂嘴 清喉 常伴流涎 咀嚼 吞咽等 有一定程度的刻板性 模仿性自动症 如恐怖 愉快 愤怒 思索等 手势性自动症 咂嘴 呶舌 绞手 抓持物体 摆弄生殖器 作困惑或领悟样动作等 系纽扣 翻口袋 搬东西 翻床铺 词语性自动症 喃喃自语 背诵或伴叫声或笑声 走动性自动症 遇障碍物有时可避开 甚至骑自行车持续数秒至数min 连续发作持续数h至数d 假自主运动性自动症 剧烈摇摆 滚动 奔跑样动作 性自动症 性兴奋表现 动作 男性额叶癫痫常见 自动症类型 一 部分性发作 partialseizure 2 复杂部分性发作 分类 临床表现 3 表现意识障碍与运动症状 发作开始即可出现意识障碍 各种运动症状运动症状可为局灶性或不对称强直 阵挛 变异性肌张力动作 特殊姿势 如击剑样动作 等 也可不同运动症状组合或先后出现 一 部分性发作 partialseizure 2 复杂部分性发作 分类 临床表现 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS 3 部分性发作继发泛化 一 部分性发作 partialseizure 分类 临床表现 突发意识丧失不伴先兆高度提示痫性发作局部感觉或运动症状 如一只手不自主抽动 偏侧面部感觉异常 强迫转头等 提示对侧额顶叶皮质痫性发作恐惧感 嗅幻觉或味幻觉 内脏感觉或似曾相识感常为颞叶发作 部分性发作临床表现 要点提示 一 部分性发作 partialseizure 图像及视频3 复杂部分性发作 CPS 二 全面性发作 generalizedseizures 全面性发作 发作最初临床 EEG改变提示双侧半球受累 表现多样 抽搐或非抽搐性 多伴意识障碍肌阵挛性发作持续时间很短 可无意识障碍各类全面性发作临床表现 EEG特异性较强如失神发作不论临床表现如何 发作中EEG改变均为阵发棘 慢波放电 二 全面性发作 generalizedseizures 全面 泛化 性发作 癫痫发作国际分类 强直 阵挛性强直性阵挛性肌阵挛发作 失神 典型与非典型 失张力发作 抽搐性 非抽搐性 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 简称大发作 grandmal 常见主要表现全身肌肉强直 阵挛 伴意识丧失 自主神经功能障碍 发作前多无先兆 或有发作前一瞬间难以描述的先兆 胸腹气上冲 局部轻微抽动 无名恐惧或梦境感等 分类 临床表现 1 全面性强直 阵挛发作 二 全面性发作 generalizedseizures 以意识丧失 全身抽搐为特征 惊厥后期 强直期 阵挛期 意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续10 30s 肌肉阵挛持续30 60s 短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数min 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 1 全面性强直 阵挛发作 1 强直期 突发意识丧失 常大叫一声跌倒 全身肌强直收缩 颈 躯干前屈 角弓反张 呼吸肌强直 呼吸暂停 面色青紫 眼球上翻 持续10 30s 肢端细微震颤 幅度增大并延至全身 进入阵挛期 1 全面性强直 阵挛发作 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 2 阵挛期 肌肉交替性收缩与松弛 呈一张一弛交替抽动 阵挛频率逐渐变慢 松弛时间逐渐延长 持续30 60s或更长 上述两期可发生舌咬伤伴心率加快 血压升高 瞳孔散大 光反射消失等 Babinski征可 1 全面性强直 阵挛发作 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 3 痉挛后期 可出现短暂的强直痉挛 面部全身肌肉松弛 括约肌松弛可发生尿失禁 呼吸 心率 血压 瞳孔相继恢复 逐渐苏醒发作后可有数分钟意识模糊 失定向或易激惹 发作后状态 部分患者进入昏睡 持续数h 清醒后常伴头痛 周身酸痛 疲乏 对发作无记忆 个别患者清醒前出现自动症 暴怒或惊恐等发作后一过性偏瘫 Todd瘫痪 提示局灶性脑损害 1 全面性强直 阵挛发作 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 视频1 全面性强直 阵挛发作 GTCS 痉挛后期呈明显脑电抑制 低平 发作时间愈长 抑制愈明显 GTCS典型EEG 强直期为逐渐增强的10次 秒棘波样节律 然后频率不断降低 波幅不断增高 募增节律 阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 强直 阵挛发作 GTCS 临床表现 全面 泛化 性发作 图像 脑电图1 最能提示痫性发作的两个病史特点是 局灶起始的痫性发作先兆发作后意识模糊状态 要点提示 全面性强直 阵挛发作 GTCS 弥漫性脑损害儿童多见 多睡眠中发作全身或部分肌肉持续强直性收缩 不伴阵挛期 呈角弓反张 伴短暂意识丧失 青紫 呼吸暂停 瞳孔散大等 发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG为爆发性多棘波 2 强直性发作 tonicseizure 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 图像 脑电图2 强直性发作EEG 视频2 强直性发作 tonicseizure 几乎均见于婴幼儿特征 重复阵挛性抽动伴意识丧失 幅度 频率 分布多变 持续1至数minEEG无特异性 快活动 慢波 不规则棘 慢波等 3 阵挛性发作 clonicseizure 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 视频3 阵挛性发作 clonicseizure 特征 突发双侧肌群短促震颤样肌收缩 全身闪电样抖动 面部 肢体 个别肌群肉跳 单独或连续成串 入睡后 欲醒时频繁见于任何年龄 预后较好的特发性癫痫病人常见 如婴儿良性肌阵挛性癫痫 也见于Lafora小体病 线粒体脑肌病如肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维 MERRF 综合征 以及Lennox Gastaut综合征发作期典型EEG为多棘 慢波 4 肌阵挛发作 myoclonicseizure 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 视频4 肌阵挛发作 myoclonicseizure 图像 脑电图4 肌阵挛发作 myoclonicseizure 5 失神 absence 发作 典型失神 不典型失神 意识短暂中断自动性动作EEG背景活动正常3Hz棘慢波或多棘慢波 意识障碍发生 停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常不规则棘 慢波 尖 慢波 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 称小发作 petitmal 儿童期起病 青春期前停止发作特征 突发短暂 5 10s 意识丧失 动作中断 双眼茫然凝视 呼之不应 状如 愣神 可伴简单自动性动作 擦鼻 咀嚼 吞咽等 或手中物坠落 事后无记忆 每日发作数次至数百次发作EEG呈双侧对称3Hz棘 慢综合波丙戊酸治疗有效 1 典型失神发作 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 5 失神 absence 发作 1 典型失神发作 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 5 失神 absence 发作 典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘 慢波 视频5 典型失神 absence 发作 典型失神 absence 发作EEG 2 非典型失神发作 意识障碍发生 休止较缓慢 肌张力改变较明显EEG显示较慢的 2 0 2 5Hz 不规则棘 慢波或尖 慢波 背景活动异常弥漫性脑损害患儿多见 预后较差 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 5 失神 absence 发作 姿势性张力丧失所致 部分或全身肌张力突然降低导致垂颈 点头 张口 肢体下垂 持物坠落 跌倒或猝倒发作 持续数秒至1min可有短暂意识丧失 发作后立即清醒 站起EEG示多棘 慢波或低电位活动见于发育性障碍疾病 弥漫性脑损害 如Lennox Gastaut综合征 Doose综合征 癫痫伴肌阵挛 猝倒发作 亚急性硬化性全脑炎 SSPE 早期 6 失张力性发作 atonicseizure 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 7 不能分类的癫痫发作 unclassifiedseizure 资料不充足或不完整不能进行分类或无法归类 二 全面性发作 generalizedseizures 分类 临床表现 癫痫的诊断 癫痫诊断步骤 分三步 1 首先明确发作性症状是否为癫痫发作 2 是哪种类型的癫痫或癫痫综合征 3 最后明确发作的原因 癫痫的诊断 一 病史和体检详尽询问患者的家属或目击者起病年龄发作的详细过程病情发展过程发作诱因是否有先兆发作的频率和治疗经过 癫痫的诊断 一 病史和体检详尽询问患者的家属或目击者母亲妊娠是否异常及妊娠用药史围生期是否异常既往是否患重要疾病心脏疾病 如脑炎 脑外伤 心脏疾病或肝肾疾病 家族史全身及神经系统查体 诊断癫痫发作最重要依据是患者病史 如先兆症状 发作时状态 发作后意识模糊等并非依靠神经系统检查 实验室检查 要点提示 癫痫发作诊断 鉴别诊断 二 辅助检查1 EEG 癫痫最重要的辅助检查方法明确癫痫的诊断 分型和特殊综合征常规EEG 49 5 患者痫性放电重复3次 52 24小时长程脑电图监测视频EEG可同步监测记录病人发作情况 EEG 癫痫的诊断 EEG是诊断癫痫最重要的辅助检查 病史是诊断癫痫发作最重要的依据 癫痫发作诊断 鉴别诊断 2 神经影像学可确定脑结构异常或病变 有助于癫痫 癫痫综合征诊断 分类病因诊断 颅内肿瘤 灰质异位 MRI较敏感 冠状位 海马体积测量可显示颞叶 海马病变SPECT PET反映脑局部代谢变化 辅助癫痫灶定位 癫痫的诊断 三 鉴别诊断晕厥假性癫痫发作发作性睡病基底动脉型偏头痛短暂性脑缺血发作低血糖症 癫痫的诊断 1 与其他发作性疾病鉴别 短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失 跌倒偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁 可能诱因 久站 剧痛 见血 情绪激动 排尿 咳嗽等常有头晕 恶心 眼前发黑 无力等先兆 跌倒较缓慢面色苍白 出汗 有时脉搏不规则 2 鉴别诊断 1 晕厥 syncope 癫痫发作诊断 鉴别诊断 1 与其他发作性疾病鉴别 单纯性晕厥发生于直立位或坐位 卧位也出现提示痫性发作晕厥引起意识丧失极少 15秒 以意识迅速恢复并完全清醒为特点 不伴发作后意识模糊 2 鉴别诊断 1 晕厥 syncope 鉴别要点 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作 躯体抽动 尿失禁并不一定提示痫性发作 晕厥时偶可发生 癫痫发作诊断 鉴别诊断 1 与其他发作性疾病鉴别 2 鉴别诊断 2 假性癫痫发作 pseudoepilepticseizures 鉴别 类癫痫样症状精神刺激史 性格特征症状戏剧性 发作时程长多无自伤 尿失禁无神经系统体征暗示治疗有效EEG有助于诊断 癫痫发作诊断 鉴别诊断 痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别 1 与其他发作性疾病鉴别 2 鉴别诊断 2 假性癫痫发作 pseudoepilepticseizures 癫痫发作诊断 鉴别诊断 可引起猝倒 易误诊为癫痫突发不可抑制的睡眠 睡眠瘫痪 入睡前幻觉 可以唤醒等 1 与其他发作性疾病鉴别 2 鉴别诊断 3 发作性睡病 narcolepsy 癫痫发作诊断 鉴别诊断 血糖水平 2mmol L可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作 伴意识丧失胰岛 细胞瘤长期服降糖药的 型糖尿病 1 与其他发作性疾病鉴别 2 鉴别诊断 4 低血糖症 癫痫发作诊断 鉴别诊断 2 应注意鉴别复杂部分性发作 CPS 某些CPS仅有意识障碍或以意识障碍为主 须与失神发作鉴别 CPS见于任何年龄 失神发作多发于儿童 发作频率高 特征性EEG CPS伴运动症状须与强直 阵挛性发作鉴别CPS夜间发作时常伴局部或不对称强直 阵挛或各种姿势性动作 2 鉴别诊断 癫痫发作诊断 鉴别诊断 第三节癫痫的治疗和预防 抗癫痫药 antiepilepticdrugs AEDs 治疗进步新型AEDs问世药代动力学监测技术发展 概述 癫痫治疗目标 药物治疗为主 必要时手术治疗 预防诱发因素 控制发作或最大限度减少发作次数长期治疗无明显不良反应使患者获得较高的生活质量或回归社会 癫痫是可治性疾病 增减药物 停药及换药原则增减药物 增加可快 减药要慢AEDs控制发作后必须坚持长期服用 除非出现严重不良反应换药 如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍不能控制发作可加用另一种 控制发作后转无单药 换药期间应有5 7天过渡期停药 遵循缓慢 逐渐减量的原则 确定是否用药正确选择药物注意药物用法严密观察不良反应尽量单药治疗合理的联合治疗 药物治疗 1 药物治疗一般原则 1 确定是否用药 人一生中偶发一至数次癫痫发作 包括状态关联性发作 的机会高达5 39 有自发缓解倾向 半年中 2次发作 诊断明确后应用药首次发作或间隔半年以上发作者 告知药物不良反应 不经治疗可能的后果 根据患者及家属意愿 酌情选择用或不用药治疗 药物治疗 1 药物治疗一般原则 2 正确选择药物依据 癫痫发作类型 癫痫 癫痫综合征类型药物治疗反应 个体差异大 癫痫谱有交叉综合考虑个体情况 全身状况 耐受性 经济等 药物治疗 1 药物治疗一般原则 2 正确选择药物 根据癫痫发作类型 癫痫 癫痫综合征类型选药 表13 4 癫痫类型与AEDs治疗关系密切 选药的重要依据卡马西平 丙戊酸钠 苯妥英钠抗癫痫谱较广但治疗类型不同 药物治疗 1 药物治疗一般原则 表13 4根据癫痫发作类型 癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药 2 正确选择药物 药物治疗 取决于药物代谢特点 作用原理 副作用的规律 3 注意用药方法 剂量与血药浓度关系有3种方式 药物治疗 1 药物治疗一般原则 大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应用药前检查肝肾功能 血尿常规用药后每月监测血尿常规用药后每季度监测肝肾功能 至少半年多数不良反应为暂时的饭后服药可减轻胃肠道反应 4 严密观察不良反应 药物治疗 1 药物治疗一般原则 小剂量开始 最低有效剂量 最大程度控制发作 不良反应最轻 缓慢增量 5 尽可能单药治疗 药物治疗 1 药物治疗一般原则 5 尽量单药治疗 如不能有效控制癫痫发作 则满足部分控制 也不能出现不良反应监测血药浓度 减少用药过程中的盲目性 是应用AEDs的重要原则70 80 患者单药治疗有效 小剂量开始 缓慢增至最低有效剂量 最大程度控制发作 不良反应最轻 药物治疗 1 药物治疗一般原则 6 合理的联合治疗 药物治疗 1 药物治疗一般原则 联合用药指征有多种类型的发作针对药物的不良反应针对患者的特殊情况对部分单药治疗无效的患者 6 合理的联合治疗 药物治疗 1 药物治疗一般原则 联合用药应注意不宜合用化学结构相同的药物尽量避免副作用相同的药物合用联合用药时注意药物的相互作用 增减药物 增加可快 减药要慢ADEs控制发作后必须坚持长期服药 除非出现严重不良反应换药 如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍不能控制发作 可加用另一种一线或二线药物 至控制发作或达到最大耐受剂量时逐渐减掉原药 转用单药 换药期间应有5 7天过渡期 停药 应遵循缓慢 逐渐减量的原则 7 增减药物 停药及换药原则 药物治疗 1 药物治疗一般原则 1 传统AEDs 适应证 GTCS 部分性发作加重失神 肌阵挛发作小儿不易发现毒副反应 婴幼儿 儿童不宜用成人剂量200mg d 剂量相关性不良反应 皮疹 齿龈增厚 毛发增生 面容粗糙 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸 药物治疗 2 常用的AEDs 1 苯妥英 phenytoin PHT 苯妥英钠所致齿龈增生 适应证 部分性发作首选 尤其复杂部分性发作 继发性GTCS疗效亦较好可加重失神 肌阵挛发作常规治疗量10 20mg kg d 起始量2 3mg kg d 对肝酶有自身诱导作用 故需渐加大剂量副作用 头昏 共济失调 皮疹 剥脱性皮炎 粒细胞减少 肝功能损害等 1 传统AEDs 2 卡马西平 carbamazapine CBZ 药物治疗 2 常用的AEDs 适应证 广谱AEDs 全面性发作 GTCS 典型失神首选 也用于部分性发作胃肠吸收快 与血浆蛋白结合力强 与其他AEDs交互作用复杂半清除期短 联合治疗为8 9h常规量 成人600 1500mg d 儿童20 50mg kg d 副作用 肝脏损害 血小板减少 3 丙戊酸钠 valproate VPA 1 传统AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 常为小儿癫痫首选药 较广谱 起效快适应证 GTCS 单纯 复杂部分性发作可预防发热惊厥半衰期长 30 90h 用于癫痫持续状态 急性脑损害合并癫痫 较安全 价廉常规剂量成人60 150mg d 小儿 3mg kg d 副作用 镇静 儿童 多动 认知障碍 4 苯巴比妥 phenobarbital PB 1 传统AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 经肝代谢为苯巴比妥 苯乙基丙二酰胺 phenylethylmalonamide 适应证 GTCS 单纯 复杂部分性发作 5 扑痫酮 primidone PMD 1 传统AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 适应证 单纯失神 肌阵挛发作吸收快 约25 以原型由肾脏排泄与其他AEDs很少相互作用 几乎不与血浆蛋白结合 6 乙琥胺 ethosuxamide ESX 1 传统AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 直接作用于安定GABA受体亚单位 起效快 但易出现耐药 作用下降适应证 作为辅助用药 小剂量常有良好疗效剂量 成人1mg d 小儿0 5mg d 7 氯硝安定 clonazepam CNZ 1 传统AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 天然单糖基右旋果糖硫代物适应证 难治性部分性发作 继发GTCS Lennox Gastaut综合征 婴儿痉挛症半清除期20 30h剂量 成人75 200mg d 儿童3 6mg kg d 从小剂量开始 3 4周内逐渐增至治疗量副作用 厌食 体重减轻 找词困难 肾结石 精神症状 2 新型AEDs 1 托吡酯 topiramate TPM 药物治疗 2 常用的AEDs 适应证 部分性发作 GTCS Lennox Gastaut综合征胃肠道吸收完全 经肝代谢 半衰期20 30h成人起始量25mg 2次 d 缓慢加量 维持量150 300mg d 儿童起始量2mg kg d 维持量5 15mg kg d 合用丙戊酸 剂量减半或更低副作用 较少 加量过快易出现皮疹 2 拉莫三嗪 lamotrigine LTG 2 新型AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 适应证 作为部分性发作 GTCS的辅助治疗不经肝代谢 以原型由肾排泄起始量300mg 3次 d 维持量900 4800mg d 分3次服 3 加巴喷丁 gabapentin GBP 2 新型AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 适应证 部分性发作 Lennox Gastaut综合征可单药治疗起始量400mg 维持量1800 3600mg d90 以原型经肾排泄副作用 再生障碍性贫血 肝毒性 4 菲氨酯 felbamate FBM 2 新型AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 适应证 部分性发作 继发性GTCS Lennox Gastaut综合征 对婴儿痉挛症有效主要经肾脏排泄 抑制GABA转氨酶 增强GABA能神经元作用起始量500mg 2次 d 每周增加500mg 维持量2 4g d分2次服 5 氨己烯酸 vigabatrin VGB 2 新型AEDs 药物治疗 2 常用的AEDs 包括20 30 的复杂部分性发作患者难以控制难治性癫痫已成为癫痫治疗 预防 研究重点 3 手术治疗 难治性癫痫 intractableepilepsy 有些患者经2年以上正规抗癫痫治疗 血药浓度在正常范围 每月仍发作 4次约占癫痫患者的25 药物治疗 1 适应证 起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作 如致痫灶靠近大脑皮质 手术切除可不遗留严重神经功能缺陷 3 手术治疗 药物治疗 患者经长时间正规单药治疗 或先后2种AEDs达到最大耐受剂量 及经过1次正规的联合治疗仍不见效 可考虑手术治疗 2 常用方法包括 前颞叶切除术 颞叶以外脑皮质切除术 癫痫病灶切除术 大脑半球切除术 胼胝体切开术 多处软脑膜下横切术 3 手术治疗 药物治疗 预后 癫痫是可治性疾病 大多数患者预后较好 特发性癫痫自行缓解率较高 大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗 少部分患者发展为难治性癫痫 预后较差 第四节癫痫及癫痫综合征 病因 预后具有特异性 致病基因被定位或克隆病因 预后差异较大 不同综合征可有重叠 概念 癫痫是一组疾病 综合征诊断标准较明确的癫痫类型30余种具有独特的临床特征 3 13岁起病 高峰9 10岁 男孩常见 有遗传倾向 发作 一侧面部或口角短暂抽动 伴躯体感觉症状 夜间发作有泛化倾向 发作稀疏 每月或数月1次 EEG 中央 颞区高波幅棘波 伴慢波 睡眠常激活 丙戊酸钠或卡马西平有效 16岁前可自愈 1 伴中央 颞叶棘波的良性儿童癫痫 临床常见的癫痫 癫痫综合征 可为单纯部分性 复杂部分性 继发泛化性发作或这些发作形式组合 散发或连续成串颞叶癫痫特征 单纯部分性发作 自主神经和 或精神症状 嗅觉 听觉 错觉 症状 上腹部胃气上升感最常见 伴消化性 其他自动症的复杂性部分性发作典型发作持续 1min常有发作后朦胧 事后不能回忆 逐渐恢复 2 颞叶癫痫 临床常见的癫痫 癫痫综合征 2 儿童或青年期起病 常有高热惊厥史 或家族史 3 发作起源 海马 杏仁性发作 外侧颞叶性发作先兆可有提示意义 4 可有记忆功能损害 5 PET可显示颞叶局部代谢降低 6 EEG常见单侧或双侧颞叶棘波 2 颞叶癫痫 临床常见的癫痫 癫痫综合征 临床表现 频繁失神发作 伴轻微其他症状 无肌阵挛性失神 发病高峰6 7岁 女孩多见 明显的遗传倾向 EEG双侧同步对称3Hz棘 慢波 有时不规则 背景活动正常 过度换气可诱发 乙琥胺 丙戊酸 拉莫三嗪反应好 预后良 大部分痊愈 青春期后少数病例出现GTCS 3 儿童型失神性癫痫 临床常见的癫痫 癫痫综合征 学龄前 1 8岁 起病 弥漫性脑损害 伴精神发育迟滞 人格改变 发作形式 轴性强直性 非典型失神 失张力性发作 常伴肌阵挛发作 GTCS 部分性发作等 发作频繁 数十次 d 不易控制 易出现持续状态 觉醒EEG背景活动异常 常见弥漫性 3Hz棘慢波 多灶性异常 睡眠出现快节律 约10Hz 爆发 用丙戊酸钠 拉莫三嗪治疗 多预后不良 4 Lennox Gastaut综合征 临床常见的癫痫 癫痫综合征 典型婴儿痉挛症 1岁前发病 发病高峰3 7个月 三主征 肌阵挛发作 快速点头状痉挛 双上肢外展 下肢EEG高峰节律紊乱 病因多样 特发性 或隐原性 与症状性 后者多见 预后不良 早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好 2 非典型婴儿痉挛症 无智力损害 发作形式不典型 如出现惊吓性发作 起病早于3个月 无特征性EEG改变 5 West综合征 婴儿痉挛症 临床常见的癫痫 癫痫综合征 1岁前发病肌阵挛性发作 智力低下 EEG高峰节律紊乱特发性 或隐原性 与症状性 多见 预后不良 典型 无智力损害发作形式不典型 惊吓性发作 起病 3个月可无特征性EEG改变 非典型 5 West综合征 婴儿痉挛症 临床常见的癫痫 癫痫综合征 第五节癫痫持续状态 癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发或癫痫发作持续30min以上不自行停止癫痫状态是内科常见的急症 不及时治疗可因高热 循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害致残率 死亡率很高任何类型癫痫均可出现癫痫状态通常指全面性强直 阵挛发作持续状态 概念 癫痫持续状态 statusepilepticus 或癫痫状态 不规范AEDs治疗感染精神因素过度疲劳孕产饮酒 不适当停用AEDs急性脑病 脑卒中 脑炎 外伤 肿瘤 药物中毒 个别病人原因不明 常见原因 概念 诱因 全面性发作持续状态 强直 阵挛发作持续状态 强直性发作持续状态 阵挛性发作持续状态 失神发作持续状态 肌阵挛发作持续状态 分类 最常见 最危险的癫痫状态反复发生强直 阵挛发作 意识障碍伴高热 代谢性酸中毒 低血糖 休克 电解质紊乱 低血钾 低血钙 肌红蛋白尿等可发生多脏器衰竭 脑 心 肝 肺 自主神经 生命体征改变继发性强直 阵挛发作持续状态 脑炎 脑卒中引起 先部分性发作 泛化为GTCS 临床表现 分类 1 全面性发作持续状态 1 全面性强直 阵挛发作持续状态 Lennox Gastaut综合征患儿多见不同程度意识障碍 昏迷较少 间有强直性发作或非典型失神 失张力发作等EEG持续性较慢的棘 慢或尖 慢波 持续时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷 1 全面性发作持续状态 2 强直性发作持续状态 3 阵挛性发作持续状态 临床表现 分类 良性 特发性肌阵挛发作很少出现癫痫状态严重器质性脑病晚期如SSPE 家族性进行性肌阵挛癫痫较常见肌阵挛多为局灶或多灶性EEG表现泛化性放电 4 肌阵挛性发作持续状态 1 全面性发作持续状态 临床表现 分类 意识水平降低 反应性下降 学习成绩下降EEG可见持续性棘 慢波放电 频率较慢 3Hz 多由治疗不当或停药诱发 5 失神发作持续状态 1 全面性发作持续状态 临床表现 分类 部分性发作持续状态 单纯部分性运动发作持续状态 边缘叶性癫痫持续状态 偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫 分类 临床表现 分类 2 部分性发作持续状态 1 单纯部分性运动发作持续状态 Kojevnikov癫痫 病情演变取决于病变性质 隐源性治愈后可不再发 非进行性器质性病变后期可伴同侧肌阵挛 EEG背景正常Rasmussen综合征 部分性连续性癫痫 早期出现肌阵挛 伴进行性弥漫性神经系统损害表现 多发生于幼儿 表现一侧抽搐伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪 3 偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫 常表现意识障碍 模糊 精神症状又称精神运动性癫痫状态 常见于颞叶癫痫 2 边缘叶性癫痫持续状态 临床表现 分类 2 部分性发