咽部良恶性肿瘤课件

咽部良恶性肿瘤 血管瘤 扁桃体癌 鼻咽癌 咽旁间隙肿瘤等 中山医院耳鼻喉科谢晓凤 xie xiaofeng zs 2015 3 30 临床诊疗信息混乱 有序 鼻出血 涕血 回吸涕血咽喉不适 疼痛 异物感 痰血时间 几小时 几天 几月 几年性别 男 女年龄 年青人 老龄人吞咽功能影响 有 无呼吸功能影响 有 无颈部肿块 有无 大小 质地电子鼻咽镜 喉镜检查是否需要影像学检查是否需要 需要怎样的特定检查随访还是治疗 临床思维过程 解剖结构 生理功能 病理变化 临床症状 诊疗计划 疾病转归 咽部应用解剖学 复习 咽 上起颅底 下至第六颈椎 成人约13cm 漏斗形 鼻咽 颅底 软腭游离缘平面口咽 软腭 会厌上缘平面喉咽 会厌上缘 环状软骨下缘平面 鼻咽结构 口咽结构 喉咽结构 颈部淋巴结分布区域 复习 咽部各区域前哨淋巴结 淋巴结分区及经典淋巴结清扫术 淋巴结切除范围 区淋巴结切除结构 胸锁乳突肌颈内静脉副神经下颌下腺 咽的生理学 复习 呼吸功能言语功能吞咽功能防御保护功能调节中耳气压功能扁桃体的免疫功能 咽的症状学 复习 咽痛咽异常感觉吞咽困难构音异常腭咽反流 鼻咽肿瘤 鼻咽毗邻结构 相关症状一 侵入邻近组织压迫咽鼓管 耳鸣 耳闭 听力下降侵入眼眶 眼球突出 视力下降 复视侵入翼腭窝 面颊部隆起侵入颅内 压迫神经 头痛 颅神经瘫痪 相关症状二 神经受累及症状颅神经症状 视力下降 上睑下垂 复视 面麻木 头痛 反呛 声嘶 伸舌偏斜破裂孔 颈内动脉管岩尖 瘤体侵犯咽旁间隙或淋巴结压迫 鼻咽肿瘤分类 鼻咽良性肿瘤 少见 156 1818例 鼻咽纤维血管瘤咽部脊索瘤颅咽管瘤鼻咽恶性肿瘤 多见 1662 1818例 鼻咽癌98 鼻咽恶性淋巴瘤 鼻咽纤维血管瘤 angiofibromanasopharynx 临床病例 预习 病例1 男性 16岁反复鼻出血一年外院检查发现鼻咽顶部红色肿块活检后大出血 行前后鼻孔填塞一天 鼻咽纤维血管瘤 angiofibromanasopharynx 鼻咽部最常见的良性肿瘤常发生于10 25岁青年男性 男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤 病因不明 青春期颅底不规则发育 病理 起源 枕骨底部 蝶骨体及翼突内侧的骨膜瘤体组成 胶原纤维与多核成纤维细胞组成网状基质 其间分布大量血管 其特性是管壁薄 无弹性 受损后极易出血 肿瘤具有扩张生长能力常通过裂孔侵入邻近组织 鼻腔 鼻窦 眼眶 翼腭窝及颅内 蝶腭孔 翼腭窝 颞下窝 眶下裂 眼眶 蝶窦 颅中窝 临床表现 出血 鼻腔和口腔 新鲜血液 出血量较大 可伴有不同程度的贫血鼻塞 肿瘤阻塞或侵入鼻腔所致 常伴有流涕 闭塞性鼻音 嗅觉减退等 其他症状 肿瘤压迫侵入邻近组织 其他症状 侵入邻近组织 压迫咽鼓管 耳鸣 耳闭 听力下降侵入眼眶 眼球突出 视力下降 复视侵入翼腭窝 面颊部隆起侵入颅内 压迫神经 头痛 颅神经瘫痪 检查 前鼻镜检查 鼻腔炎性改变 单 双侧 收缩下鼻甲后 可见鼻腔后端粉红色肿瘤 间接鼻咽镜检查 圆形或分叶状 红色肿瘤 表面光滑 见微血管 覆正常粘膜 触诊 临床极少使用 易引起大出血 影像学检查 CT MRI 了解肿瘤范围 基底部位 颅底等邻近部位骨质破坏情况 数字减影血管造影 DSA 了解肿瘤的血供 可行血管栓塞减少术中出血 鼻内镜所见 影像学表现 一 影像学表现 二 诊断 病史 出血史年龄 性别 男性 青春期检查 粉红色肿瘤 影像学检查禁忌采取活检 易大出血最后诊断有赖于术后病理检查鉴别诊断 症状不典型者 鉴别诊断 后鼻孔出血坏死性息肉鼻咽部脊索瘤鼻咽颅咽管瘤鼻咽部恶性肿瘤 恶性淋巴瘤 鼻咽癌 治疗 主要手术治疗 鼻内镜手术为主要方式 创伤小 恢复快硬腭入路 肿瘤位于鼻咽部 鼻腔鼻窦硬腭 颊侧入路 肿瘤侵入翼腭窝颅颌联合入路 肿瘤侵入颅内术前血管栓塞 减小瘤体 术中减少出血术中控制性低血压 术中瘤体冷冻 术中颈外动脉结扎 咽部脊索瘤 补充 pharyngealchordonia 脊索瘤起源于胚胎脊索残余 较少见 好发于中年男性 属于低度恶性肿瘤 生长缓慢 病程较长 病理可见空泡细胞和粘液基质 瘤细胞被纤维组织分隔成小叶状 脊索瘤可发生于颅底 脊柱 颅底脊索瘤好发于颅底斜坡的蝶枕联合处 颅咽管瘤 补充 craniopharygioma 颅咽管瘤起源于颅咽管残余上皮的生长 本病好发于儿童 病理多为囊性 成单房或多房 大小不一 囊壁光滑 厚薄不等 常有多数散在钙化斑 镜下可见肿瘤由复层鳞状上皮 细胞间桥和胶层蛋白构成 鼻咽癌 carcinomaofnasopharynx NPC 临床病例 预习 病例2 男性 53岁反复回吸涕中带血半年发现颈部肿块三月出现头痛 复视一月 鼻咽癌 carcinomaofnasopharynx NPC 我国高发肿瘤之一 1 10万广东 广西 湖南 福建 江西等地区高发广东四会市 发病率34 1 10万 男 11 15 10万 女 男性发病率约为女性2 3倍40 50岁高发年龄组 病因 遗传因素 有种族聚集和家族聚集现象 与人类白细胞抗原 HLA 相关 EB病毒 新型人类疱疹病毒 血清EB病毒抗体 肿瘤组织中EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物表达 环境因素 诱发或改变粘膜对致癌物的敏感性镍含量 水 米 头发 亚硝胺维生素缺乏 性激素失调 病理 多发生于咽隐窝 鼻咽顶前壁病灶可呈结节型 溃疡型 粘膜下侵润型细胞类型 98 鼻咽癌属于低分化磷癌高分化鳞癌腺癌泡状核细胞癌 临床表现 位置隐秘 早期症状不典型 易延误鼻部症状 回吸涕血 鼻塞耳部症状 耳闷 耳鸣 卡他性中耳炎 颈部淋巴结肿大 60 首发症状 区多见颅神经症状 视力下降 上睑下垂 复视 面麻木 头痛 反呛 声嘶 伸舌偏斜破裂孔 颈内动脉管岩尖 瘤体侵犯咽旁间隙或淋巴结压迫 远处转移 骨 肺 肝 海绵窦 cavernoussinus 检查 后鼻镜检查 注意咽隐窝 顶前壁粘膜改变颈部触诊 颈上深部无痛质硬 活动差淋巴结鼻内镜检查 EB病毒血清学检查 EBVCA IgA 壳抗原 EBNA IgA 核抗原 EB病毒DNA酶抗体 特异性 影像学检查 肿瘤范围 骨质破坏程度 鼻内镜所见 影像学表现 一 影像学表现PET CT 二 诊断 病史 复杂多变 极易误诊 漏诊检查 对于疑似病例尽早进行内镜检查EB病毒血清学检查 影像学检查 特别是对粘膜下侵润型很重要鼻咽活检 首次活检阴性并不能排除鼻咽癌鉴别诊断 鼻咽良性肿瘤淋巴结核 淋巴结串珠样 低热等非霍奇金病 相应血液系统疾病的改变 TNM分类 补充 国际抗癌协会 UICC TMN分类标准1997根据肿瘤的生长范围和扩散程度解剖划分后上壁 软硬腭连接水平至颅底侧壁 包括咽隐窝下壁 由软腭的上表面组成注 后鼻孔缘 包括鼻中隔后缘 属鼻腔部分 T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤之证据Tis 原位癌T1 肿瘤局限在鼻咽部T2 肿瘤侵犯咽部软组织和 或鼻后孔T2a 无咽旁组织侵犯T2b 咽旁组织侵犯咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜 浸润咽后 咽侧壁T3 肿瘤侵犯骨质和 或鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和 或颅神经 颞下窝 下咽或眼眶 N 区域淋巴结转移 Nx 区域淋巴结不能确定No 无区域淋巴结转移N1 同侧淋巴结转移 淋巴结直径不超过6CM 位于锁骨上窝以上区域N2 双侧淋巴结转移 淋巴结直径不超过6CM 位于锁骨上窝以上区域N3 一个或数个淋巴结转移N3a 淋巴结直径超过6CMN3b 进入锁骨上窝注 中线淋巴结视为同侧淋巴结 M 远处转移 Mx 远处转移的存在不能确定M0 无远处转移M1 有远处转移骨转移肺转移肝转移 G 组织病理学分级 Gx 组织病理分级不能确定G1 高分化G2 中分化G3 低分化 临床分期 补充 0期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 a期 T2aN0M0 b期 T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0 N1M0 期 T1N2M0 T2aT2bN1M0 T3N0N1N2M0 期 a期 T4 N0N1N2 M0 b期 任何TN3M0 c期 任何T任何NM1 治疗 放射治疗为首选治疗 低分化磷癌 常采用钴60 直线加速器高能放疗 TOMO等5年生存率45 60 70Gy放疗3月后仍残留或局部复发 可采用光辐射 激光 光敏剂 或手术治疗放疗后仍有颈部残存转移灶 可手术切除中医中药治疗 放疗副反应免疫治疗 基因治疗 靶向治疗 泰欣生 局部复发 远处转移是主要死亡原因 鼻咽癌放疗过程鼻内镜所见 口咽部肿瘤 口咽毗邻结构 口咽肿瘤 口咽良性肿瘤常见 乳头状瘤 纤维瘤 潴留囊肿 混合瘤 血管瘤少见 脂肪瘤 淋巴管瘤 畸胎瘤口咽恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤常见 临床表现 肿瘤较小时多无自觉症状体检时偶然发现肿瘤较大时可出现咽异物感肿瘤巨大时可以出现吞咽困难 呼吸障碍以及发音障碍 体格检查 乳头状瘤 白色或粉红色 表面呈颗粒状 带蒂或基广 好发 悬雍垂 扁桃体 腭弓纤维瘤 圆形突起 大小不一 表面光滑 触之较硬 好发 同上潴留囊肿 圆形 表面光滑 色白或粉红 好发 软腭 咽后壁 咽侧壁 扁桃体混合瘤 表面光滑 软腭多见 血管瘤 紫红色 不规则肿块 易出血 好发 软腭 咽后壁 咽侧壁 口咽良性肿瘤图例 治疗 肿瘤较小 激光 电凝 冷冻 微波 射频肿瘤较大 经口进路手术切除肿瘤累及咽旁间隙或颈部 颈侧进路颞下窝进路 扁桃体恶性肿瘤临床病例 预习 病例3 女性 48岁 咽异物感半年 加重两月 偶尔咽痛伴痰血 发现颈部肿块一周 扁桃体恶性肿瘤 口咽部常见恶性肿瘤病因不清 与吸烟 饮酒等刺激因素有关鳞癌发生率较高 恶性淋巴瘤次之 其他恶性肿瘤较少见早期易误诊为扁桃体炎 咽溃疡 临床表现 早期可有异物感 咽部不适一侧咽痛 吞咽时明显晚期可以同侧反射性耳痛吞咽困难发热 口臭讲话含糊不清晚期发生呼吸困难 体格检查 一侧扁桃体明显肿大表面溃烂 不光滑 结节隆起触之较硬 易出血扁桃体与周围组织粘连不活动淋巴结肿大 同侧下颌角下方 质硬 无痛 固定 扁桃体癌图例 诊断 病史 成年人 单侧扁桃体变化肿大淋巴结 同侧 无痛 质硬易误诊 急性扁桃体炎 扁桃体溃疡 性病 比如梅毒 黏膜病变活检确诊 有时需要多次活检 治疗 恶性淋巴瘤 放疗 化疗 免疫治疗未分化癌 同上早期扁桃体癌 扁桃体切除术 危险性 经颌 胸大肌皮瓣手术修复颈淋巴结清扫术 姑息性放化疗 病变范围广难以切除的高分化鳞癌中医中药 喉咽肿瘤 tumorsoflaryngopharynx 喉咽肿瘤 喉咽良性肿瘤罕见喉咽 下咽 的原发恶性肿瘤较少见 喉咽良性肿瘤 比较罕见偶发血管瘤 纤维瘤 脂肪瘤常发生于梨状窝 咽侧壁和咽后壁 喉咽恶性肿瘤 原发于喉咽 下咽 的恶性肿瘤较少见病因不明 过量烟酒空气污染病毒感染性激素及其受体体内微量元素变化癌前期病变放射线癌基因激活和抗癌基因失活 喉咽恶性肿瘤 根据发生部位分为 梨状窝癌 相对多见 男性多见环状软骨后区癌 环后区癌 多为女性喉咽后壁癌 多见于男性95 为鳞形细胞癌 大部分分化较差极易发生颈部淋巴结转移 咽旁间隙肿瘤tumorsinparapharyngealspace 临床病例 预习 病例4 女性 60岁左侧耳根部隐隐不适二年咽异物感半年颈部肿块三个月吞咽不适 说话含糊一月 咽旁间隙解剖 复习 上宽下窄的倒置锥体咽外侧上颈深部的潜在筋膜间隙左右各一上至颅底 下至舌骨水平 咽旁间隙的境界与毗邻 境界 底 朝向颅底 紧靠颈静脉孔尖 朝向舌骨大角外侧壁 翼内肌 腮腺深部内侧壁 咽侧壁后壁 椎前筋膜 咽旁间隙的境界与毗邻 茎突及茎突诸肌 将咽旁间隙分为前后两部分 咽旁前间隙 咽旁后间隙 咽旁前间隙较小 上界为蝶骨大翼 借卵圆孔与颅中窝相通 下界为下颌下腺 咽旁后间隙较大 上界为颈静脉孔及其附近骨质 下界借颈动脉鞘与上纵隔相通 咽旁前间隙咽旁后间隙 咽旁间隙是个蜂窝组织间隙 内有复杂的肌肉神经血管结构走行 咽旁前间隙 腭帆张肌 腭帆提肌 下颌神经 上颌动脉 淋巴结等 咽旁后间隙 颈内静脉 颈内动脉 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 咽升动脉 腭升动脉 颈深淋巴结 咽旁间隙图解 咽旁间隙肿瘤 不多见 占头颈部肿瘤0 5 潜在的解剖结构 间隙深结构复杂肿瘤病理类型复杂诊治困难 咽旁间隙肿瘤的病理学特点 肿瘤病理类型多 良性肿瘤多 80 以上 神经源性多 良性肿瘤分类 根据肿瘤来源 上皮组织来源 乳头状瘤 腺瘤 涎腺混合瘤等间叶组织来源 纤维瘤 脂肪瘤 血管瘤 血管淋巴管瘤 血管平滑肌瘤 横纹肌瘤等 神经组织来源 神经纤维瘤 脑膜瘤 颈动脉体瘤胚胎残余组织来源 畸胎瘤 脊索瘤其他组织来源 腮裂囊肿 水瘤等 咽旁间隙肿瘤的病理学特点 咽旁间隙恶性肿瘤未分化癌鳞状细胞癌恶性淋巴瘤肉瘤恶变涎腺混合瘤转移性癌 临床表现 早期无症状临床症状与肿块性质 部位 生长速度 大小有关邻近器官症状神经受累症状 临床表现一 压迫邻近器官症状 咽部不适感 异物感吞咽困难发声改变 闭塞性鼻音 含物音 含糊不清呼吸困难 喉咽阻塞耳鸣 耳闷 耳聋 耳咽管阻塞张口困难 翼内外肌受累其他 颈部不适 颈动脉移位等 临床表现二 神经受累及症状痛 颈痛 咽痛 耳痛声嘶 声带麻痹 迷走神经受累及吞咽障碍 后鼻孔返流等 舌咽神经累及舌半侧麻痹