喉癌病人术后的气道管理（1）课件

喉癌病人术后的气道管理 享受优质的服务与美好的人生 予人一粒种子 给己一个春天把小事做好 把平常事做精 全喉切除术后护理 患者 男 59岁 因 吞咽异物感六个月 声音嘶哑2月 就诊 以 喉肿物 于2012年2月11日11 40收入住院 步入病房 测 T36 2 P 80次 分R18次 分BP 129 85mmHg 发育正常 体形匀称 营养中等 已婚 育有一子一女 呈慢性病容 专科查体 可窥见喉粘膜充血 会厌轻度充血 与舌根粘连 抬举欠佳 喉面可见粉红色新生物 表面粗糙 窥不清声门 予以完善辅查 未见手术禁忌 患者于2012年2月15日12 50入手术室在全麻下经支撑喉镜行喉肿物取活检术 术后生命体征正常 于2012年2月17日病理检查报告诊断为 喉部高 中分化鳞状细胞癌 颈部CT提示 喉癌 声门上型 侵及声带及甲状软骨 舌骨 临床 期 诊断明确 有手术指针 排除手术禁忌 同时患者愿意进行手术 根据患者的主诉及入院时收集的资料提出以下护理问题及措施 P1 焦虑 与术后不能说话担心治疗效果有关 预期目标 2日内患者恢复稳定情绪I11评估患者焦虑的程度及表现 2入院时热情接待患者 介绍病区环境 主管医护人员 消除陌生感 3向患者解释病情 治疗方式 手术方式 麻醉方式 手术大概需要的时间等 使病人了解疾病 正确对待 积极配合治疗 4介绍科室的医疗技术 介绍同种疾病的病人相识 5加强巡视 多与患者交流 了解患者存在的疑问 并给予解释 O1患者自诉心情平静 积极配合治疗 P2知识缺乏 缺乏疾病相关知识 预期目标 2日后患者能够复述术前的准备内容 并了解手术方式 并积极配合手术I21评估患者的文化程度 知识缺乏程度和接受能力 2用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的危害性 各种术前检查的目的和注意事项 3给患者创造创造一个相互尊敬 信任和合作的学习氛围 4告之患者术后因全喉切除不能说话 安置鼻饲管不能用嘴吃东西 5向患者解释术后伤口疼痛属于正常现象 经过一段时间后会逐渐好转恢复 O2患者能简单复述疾病相关知识和注意事项 患者于2012年2月20日8 30局麻下行气管切开术 全麻下行全喉切除术 气管造瘘成形术 术毕于17 44返回病房全麻已醒 神志清楚 面色口唇红润 无紫绀 气管导管通常 系带松紧合适 无皮下气肿 伤口敷料清洁干燥 保留胃管 尿管通畅 医嘱 止血 抗炎对症治疗 心电 SPO2监测 示 HP80次 分R20次 分BP125 79mmHgspo298 吸氧3L 分 根据患者术后收集的资料补充提出以下护理问题及措施 P3疼痛 手术创伤有关 预期目标 3日内患者疼痛缓解I31评估患者疼痛的部位 性质 程度和持续时间 伴随症状等 2给患者解释疼痛的原因 勤巡视病房 密切观察生命体征变化 3教会患者及家属减轻疼痛的方法 如 听音乐4告诉患者疼痛是由于伤口存在 会逐渐缓解 5保持室内安静 创造良好的修养环境 减少对患者的干扰 保证充足的睡眠 O3患者疼痛缓解 精神状态良好 P4有窒息的危险 与气管切开术分泌物较多有关预期目标 患者佩带套管期间 密切观察病情变化如有窒息征象及时通知医生给予处理 I41评估患者可能引起窒息的因素 如 痰液粘稠度 吸入异物等 2给予患者安静的环境 保持室内空气流通以及适当的温度 3密切观察患者呼吸情况 面色及口唇变化 4套管口用0 45 生理盐水浸湿的纱布覆盖 5遵医嘱经套管口定时滴入糜蛋白酶稀释液 6床旁备吸引器 定时吸痰 保持呼吸道通畅 7患者睡眠时勿将被子覆盖于套管口 O4患者未发生呼吸困难 P5有出血的危险 与手术创伤有关 预期目标 密切观察患者有无出血征象 一旦发生 立即报告医生及时处理I51评估患者可能出血的原因及伤口渗血情况 2勤巡视病房 密切观察生命体征变化 3注意观察患者套管内分泌物的颜色 量 性质等 4遵医嘱Q3h放气囊气体 5遵医嘱给予输液 抗感染 止血治疗 O5患者未发生出血 P6有感染的危险 与气管切开 手术创伤大有关 预期目标 患者术后体温正常I61评估患者的生命体征 监测感染迹象 2保持室内空气新鲜 定时通风换气 3遵医嘱给予抗生素 注意观察药物疗效和不良反应 4在更换敷料 伤口护理 套管护理时严格执行无菌操作技术 5定时监测体温变化 6每日定时消毒内导管 7吸痰时动作轻柔 以免损伤局部黏膜 O6患者未发生感染 体温正常 P7语言沟通障碍 于患者全喉切除有关 预期目标 术后患者能用书写方式与人交流 I71评估患者沟通能力以及影响沟通的因素2作好心理护理 使患者接受不能用喉发音的事实 3当患者书写沟通时要有耐心4教会患者使用床头呼叫器5让患者家属备纸笔 以便患者用书写方式与人交流6与患者交流时使用简单的句子 说话应慢且清楚O7患者能正确于人交流 P8部分生活自理缺陷 预期目标 患者能达到理想的自理水平I81评估患者的自理程度 2勤巡视病房 密切观察生命体征变化 以及输液是否通畅 关心 体贴患者 随时询问患者的需要 3将呼叫器放于床头 听到铃声立即给予答复 4提供患者相关疾病 治疗及预后的确切消息 强调正面效果 以增进其自我照顾的能力和信心 O8患者的基本生活需要等到满足 P9有口腔黏膜完整性受损的危险 与给予患者鼻饲有关 预期目标 鼻饲期间 患者口腔黏膜完整 湿润 无感染I91评估患者口腔黏膜完整程度及其口腔卫生习惯 2观察患者牙龈 牙齿 口腔黏膜情况 3保持患者口唇湿润以及口腔清洁 O9患者口腔黏膜完整 喉癌临床表现TNM分级和分期 Carcinomaoflarynx 喉的解剖 喉的分区 声带 喉的解剖 声门区 喉的解剖 临床表现 声门上型 声门下型 1 2 3 声门型 喉癌的临床表现 声门上型 声门上型的临床表现 喉部不适或异物感 喉部疼痛 可放射至耳部 吞咽时疼痛加重 血臭味 声嘶 呼吸困难 易转移 声门型 喉癌的临床表现 声门型临床表现 声嘶呼吸困难 声门下型 喉癌的临床表现 声门下型临床表现 早期无症状声嘶呼吸困难 喉癌的TNM分级和分期 西安交通大学第二附属医院耳鼻喉头颈外科而后西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院 2020 2 27 气管切开病人切口的管理 切口纱的更换 病人取卧位 取下污染的切口纱 1 先用75 酒精消毒切口周围皮肤再用生理盐水清洗切口处皮肤2 用0 5 碘伏棉签擦去切口周围的渗血及痰液 打开换药碗 用无菌镊子将无菌的切口纱置于气管套管翼下 用胶布固定好 用无菌镊子夹取双层无菌干纱布一块覆盖在气管套管的外口 注意事项注意消毒切口或放入切口纱时 动作幅度不宜过大气管切口纱每日更换1 2次保持套管系带松紧适宜 以能放入一指为宜 切口的观察 观察套管是否通畅观察切口敷料有无渗血渗液观察切口周围皮肤有无红肿观察有无皮下气肿 内套管的清洁 消毒 清洁 消毒方法 煮沸消毒法2 戊二醛溶液浸泡法过氧化氢浸泡消毒法高压蒸汽灭菌法 注意事项 清洗消毒内套管 每6 8小时1次 取内套管前先吸痰 内套管取下时间小于30分钟 安置内套管前先吸净外导管的痰液 人工气道湿化护理进展 气道湿化的必要性 破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管 支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损 小气道塌陷 肺不张 损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比 气道湿化湿化量 正常人每天从呼吸道丢失的水份约300 500ml 建立人工气道后 每天丢失量剧增成人以每天200ml为最低量 确切量应视临床情况而定 对于机械通气早期而言 宜增加湿化量 美国国家标准湿化量为30mg L 气道湿化方法 气道内间歇滴注氧气射流雾化 超声雾化法精密输液器持续气道湿化法微量注射泵持续注入应用人工鼻气管套管外覆盖双层的无菌的湿润纱布 气道内间歇滴注法 方法 将配置好的湿化液用注射器每隔2小时向气管内缓慢滴注3 5ml 也可根据患者分泌物情况调节间隔时间及用量 优点 简单实惠 易于操作 缺点 易引起患者刺激性咳嗽 甚至心率增快 spo2下降 影响湿化效果使痰液粘稠 形成痰痂不易咳出 增加肺部感染率 在气管套管处滴药 药液不易到达肺内 只能在气管内抑菌和湿化痰液 护理工作量增大 氧气和超声雾化法 方法 以氧气 超声波为驱动力 利用氧流或超声波造成的负压直接将药滴变为微小颗粒 使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者的呼吸缓慢 均匀的进入气道深部 优点 雾量温和 颗粒细小 対气道刺激小 不易引起刺激性咳嗽 精密输液器持续气道湿化 将剪去头皮针端软管插入人工气道内 气管切开患者插入5 8ml 固定软管 调节精密输液器刻度 10 20ml h 持续滴入 每日推注湿化液250 300ml 以维持气道湿润 微量注射泵持续注入 通常10 20ml h 可根据室内温度 患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度 一般不超过20ml h 持续湿化优点 持续推注湿化液量极少 对气道刺激小持续气道湿化能使痰液稀薄 易咳出 减少吸痰次数和时间 可减轻吸痰的刺激 缩短吸痰后低氧血症的持续时间 减少气道黏膜损伤出血的危险可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度大大减少护理工作量缺点 费用高 应用人工鼻 人工鼻 由吸水材料及亲水化合物构成 以温热和湿化吸入气体 保证气道获得有效 适当的温湿度 新型细菌 病毒过滤膜型人工鼻 还具有抗菌抗病毒效果 有临床推广的价值 湿化液的选择 生理盐水无菌注射用水0 45 氯化钠溶液1 25 碳酸氢钠 生理盐水 作用 系等渗液体 对气道刺激较小 主要用于维持气道粘膜 纤毛正常功能 缺点 生理盐水进入进入支气管内水分蒸发快 钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态 引起支气管水肿 不利于气体交换 无菌注射用水作用 系低渗液体 通过湿化吸入 为气管粘膜补充水份 保持粘膜 纤毛系统的正常功能 主要用于气道分泌物粘稠 气道失水多及高热 脱水病人 缺点 注射用対气道的刺激较大 若用量过多 可造成气道黏膜细胞水肿 增加气道阻力 0 45 氯化钠溶液 优点吸入后在气道内再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小 1 25 碳酸氢钠 研究认为 1 25 的碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠 因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌又较为理想的清除作用 并可防止抗生素的滥用和耐药株菌的增加 使肺部感染率下降 湿化药物的选择 庆大霉素地塞米松 糜蛋白酶沐舒坦 湿化不足和湿化过度 如果患者咳嗽加剧 烦躁不安 缺氧加重 痰液粘稠 肺部出现干啰音 眼结膜充血水肿 血压升高 则提示湿化不足 如果患者呼吸急促 痰液稀薄 量多 则提示湿化过度 西安交通大学第二附属医院耳鼻喉头颈外科而后西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院 2020 2 27 吸痰的护理新进展 吸痰时机 掌握合适的吸痰时机可明显提高吸痰的有效率 放弃 定时吸痰 的操作规程 以 必要时 吸痰为指证 按需吸痰比定时吸痰更有效 既可减少刺激 造成不能耐受而吐管对抗 又及时彻底清除呼吸道分泌物 预防并发症 适时吸痰适时包括4种表现病人咳嗽或者有呼吸窘迫综合征时在病床旁听到胸部有痰鸣音时上呼吸机者气管压力升高有警报时氧分压或血氧饱和度突然降低时 吸痰管的选择 选用适当的吸痰管可降低气道黏膜损伤的发生率一般成人使用16 18号吸痰管 过粗会损伤呼吸道粘膜 太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅 吸痰管的外径与气管套管内经比应 0 5口腔内吸痰管应选择圆头多孔吸痰管 气管切开患者气管内吸痰管前端应为圆头单孔吸痰管 粘膜损伤出血发生率低 在目前的人工气道内吸痰研究领域中还存在大量的护理问题 有待于深入实践及循证可靠的科学依据支持 从而使吸痰护理操作日臻完善 喉癌术后的家庭护理 大部分患者术后需长期或终身带管生活 故教会患者正确掌握出院后带管生存的家庭护理方法对提高病人生活质量极其重要 要保持清洁干净的家庭环境 房间内每日开窗通风 保持清洁 避免灰尘 维持适宜温度 湿度 温度尽量保持18 22 经常用湿拖把拖地或用空气加湿器使室内空气相对湿度在60 70 冬季注意保暖 风沙扬尘天气及流行病期间避免外出 尽量少去人群集中地方 如商场 超市等 教会家属做好气管造瘘口皮肤护理 气管垫的更换方法 内套管的取放和消毒处理 系带的松紧调节和更换 防止异物进入套管禁止游泳和盆浴 瘘口可用纱布遮盖 可制成围兜式挂于造瘘口前 预防吸入尘土 气管孔干燥 痰液飞溅和异物进入气管引起窒息 紧急事项处理指导 呼吸困难的处理 患者如发