颅脑创伤治疗课件

急性硬脑膜外 硬脑膜下血肿的手术治疗 濉溪县人民医院创伤外科马忠星 颅内压增高及脑水肿概述 颅内压增高是神经外科临床工作中经常遇到的一个重要问题 尤其是中重型颅脑损伤 脑出血 经常伴有急性颅内压增高 脑瘤等颅内占位病变 早或晚都会引起不同车程度的颅内压增高症状 急性脑缺血性疾病引起大片脑梗死以及有些全身系统性疾病 传染病 中毒 代谢性疾病 心肺骤停 呼吸道梗阻等 同样也并发颅内压增高 其结果使脑血液循环障碍 静脉回流受阻 颅内淤血 产生脑受压 脑移位 严重者发生脑疝 病人常由于继发脑干损失而死亡 正常颅内压及调节 成人平卧位 腰穿检测脑脊液压力为0 7 2 0KPa 70 180mmH2O 儿童为0 5 1 0KPa 50 100mmH2O 正常颅内压水平的上界 成人为2 0KPa 儿童为1 0KPa 超过此条界线 即为颅内压增高 成人颅腔容积约为1400 1500ml 颅腔内容物主要有脑组织 脑脊液与血液3种成分 脑组织体积约为1150 1350ml 占80 以上 脑脊液总量为150ml 占10 左右 血液占2 11 变化较大 颅腔容积基本恒定 颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定 若脑 脑脊液 血液三者中 有一种的体积增大或增加 其他两种内容物的量则相应减少 脑脊液主要有脉络丛生成 每分钟约产生0 3 0 5ml 每日约为400 500ml 颅腔与椎管蛛网膜下腔内脑脊液总量约100 160ml 保持正常的生成 循环及吸收 正常脑血流量为每分钟50 55ml 100g脑组织 脑血流量受颅内压的影响 颅内压增高时 脑血流量将减少 而脑静脉系统的血液受挤压而排除增多 脑的血流量减少 由此 颅内压可以降低 外伤性颅内血肿 颅内血肿是颅脑损失中最多见而且最危险的继发性病变 若诊断和处理不及时 会威胁病人生命 在重型颅脑损伤患者中半数以上并发颅内血肿 通常自受伤到血肿形成往往有一个演变过程 其发展速度急缓不一 分为特急性 3小时内 急性 3天内 亚急性 3周内 及慢性者 3周以上 另有迟发性血肿 系伤后首次检查CT阴性 而后在复查CT时又发现血肿者 颅内血肿主要危害是 压迫 推移脑组织 引起进行性颅内压增高 形成脑疝 危及病人生命 本次主要简单讲述硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗 一 急性硬膜外血肿 典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线性骨折病人 以额颞部及顶颞部最多 这与颞部含有脑膜中动脉 中静脉 又易为骨折所撕破有关 发展急速的硬脑膜外血肿 其出血来源多属动脉损伤所致 可迅速引起脑疝 若出血源于静脉 如脑膜中静脉 板障静脉或静脉窦 则病情发展稍缓 可呈亚急性或慢性病程 硬膜外血肿位于枕部者较少 因该处硬脑膜与枕骨附着紧密有关 且常属于静脉性出血 出血来源 1 脑膜中动脉 最为常见 此动脉经棘孔入颅后 在翼点处分为前后两支 尤以前支更为常见 2 上矢状窦及横窦 3 脑膜中静脉 与脑膜中动脉伴行 4 板障静脉或导血管 5 脑膜前动脉和筛前后动脉 较少见 临床表现及诊断 与出血速度 血肿部位及年龄的差异而有所不同 部分患者可有典型的中间清醒期 即昏迷 清醒 再昏迷 1 意识障碍 原发性颅脑损伤较轻 伤后无原发昏迷 至颅内血肿形成后 始出现进行性颅内压增高及意识障碍 容易误诊及漏诊 原发性损伤略重 较为典型 容易诊断 原发性颅脑损伤严重 伤后持续昏迷 且有进行性加深表现 颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤掩盖 较易误诊 2 颅内压增高 三主证3 神经系统体征 单纯的硬膜外血肿早期较少出现神经受压体征 仅在血肿形成后压迫脑功能区时 才有相应的阳性体征 CT表现 急性硬脑膜外血肿 手术治疗 通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术 适应症 1 伤后有明显的中间清醒期 有骨折线经过血管沟 并有明显脑受压症状或出现脑疝征象者 2 CT或脑血管造影检查 在硬膜外有较大梭型血肿并有占位效应 使中线移位者 3 钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者 手术治疗禁忌症 1 双侧瞳孔散大 自主呼吸停止1小时以上 处于濒死状态者 2 CT检查见血肿量较小 且无占位效应 病人一般状态良好者 可先行保守治疗 严密观察 骨窗开颅硬脑膜外血肿清除术 适用于病情危急 已有脑疝来不及行影像学检查 诊断及定位者 先行钻孔探查 然后扩大成骨窗清除血肿 现有医疗环境有谁做 钻孔顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线附近 约70 硬膜外血肿可被发现 探查到血肿后延长切口 扩大骨窗 清除血肿 若发现硬脑膜下蓝色或脑膜张力较高 应硬脑膜下探查 缺损颅骨3月后修补 骨瓣开颅硬脑膜外血肿清除术 适用于血肿定位明确的病例 暴露血肿后不必急于挖出血肿 因此时颅内压已得到相当的缓解 为减少出血起见 可有血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离 多能发现已破裂的脑膜动静脉 后彻底清除血肿 遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因 术毕 悬吊硬脑膜于骨窗外缘 还纳骨瓣 分层缝合头皮 消毒 止血 消毒方法 头皮彻底止血 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害 根据出血来源不同 分为复合型硬脑膜下血肿和单纯性硬脑膜下血肿 前者系因脑挫裂伤 脑皮质动静脉出血 血液积聚在硬脑膜与脑皮质之间 病情发展较快 可呈急性或亚急性表现 有时硬脑膜下血肿与脑内血肿相融合 颅内压急剧增高 数小时内即可形成脑疝 多呈特急性表现 预后极差 单纯型溪桥静脉断裂所致 出血缓慢 血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间 病情发展缓慢 脑原发伤较轻 预后相对较好 从病因来讲 加速性损伤所致脑挫裂伤 血肿多在同侧 减速性损伤血肿多在对侧 临床表现 急性者大多为复合型血肿 临床表现酷似脑挫裂伤 所不同的是进行性颅内压增高更为显著 超过了一般脑损伤后脑水肿反应的程度和速度 意识障碍较为突出 常表现为持续性昏迷 并进行性恶化 较少出现中间清醒期 颅内压增高 主要表现为意识障碍加深 生命体征变化突出 同时 较早出现脑疝征象 局灶性体征 伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区 伤后即出现相应的体证 如偏瘫 失语 癫痫等 若在观察期间出现新的神经受压体征 应考虑颅内继发血肿 头颅CT可见新月形高密度影 CT表现 急性硬脑膜下血肿 治疗及预后 该病发展快 伤情重 尤其是特急性病例 死亡率高达50 80 一经诊断明确 刻不容缓手术 术式多采用骨瓣开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 该术式是目前临床救治急性硬脑膜下血肿最常用的方法 目前争议如下 骨瓣大小 硬脑膜是否缝合 颅骨是否保留等 所谓去骨瓣减压 即弃去骨瓣 敞开硬脑膜 仅将头皮缝合 以作减压 弃去骨瓣之后 还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平 向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除 手术指证 1 无论血肿量多少 患者出现意识障碍进行性加重 或明显神经受压体征 格拉斯哥昏迷评分下降2分及以上 小时 2 硬膜下血肿厚度超过10mm 或中线移位超过5mm 或弥漫性脑肿胀 3 对于尚未达到第二条者 应严密观察病情演变 如有意识障碍进行性加重或继发新的神经受压征象应急诊手术 术中注意要点 1 在翻开骨瓣做硬脑膜瓣时 要特别注意 如果硬脑膜很紧张 脑压很高 最好用宽的脑压板经硬脑膜的小切口伸入硬脑膜下将脑皮质轻轻下压 然后迅速将硬脑膜切口全部剪开 以免在切开硬脑膜的过程中 严重肿胀的脑组织由较小的切口中膨出 造成脑皮质裂伤 2 在清除血肿过程中 要特别注意多血管的活动出血 必须耐心细致的加以止血 3 对已挫灭失活的脑组织 必须彻底清除 否则术后脑水肿和颅内高压难以控制 附 标准大骨瓣开颅减压术 美国加州大学洛杉矶分校Becker教授倡导 手术要求 1 清除额颞