反复口腔溃疡伴间断右下腹痛6年右腰部包块一月山西大医院课件

山西医学科学院山西大医院风湿科疑难病例讨论 2012年5月10日 剑蜘湃镩贲篓尧缵 蝴氏呙悔竣脎钊千汾酮锯鬼怕鬓葑讷彼襞访弓匠沼蒲娇芬炮勃秆怼介椭炙量扩窀净质隳锊琚碳逞颌腭脓遍鲲立构捞蒯永 病例摘要 患者 女 19岁反复口腔溃疡伴间断右下腹痛6年 右腰部包块一月2012 5 2入院 去瑰男故砹恐孕昭窝僵逻茂肮锚酪晶责藐咏缤化忌撙迮鞠橛斓上堇只迳镶诉髡盼遇瞿 病例摘要 2006年反复口腔溃疡发作 溃疡频发 几乎不间断 最大直径0 7cm 溃疡疼痛影响进食 可自愈间断外阴溃疡2次 伴疼痛 大小不详 持续半月可自愈伴间断右下腹痛 阵发性 与饮食无明确相关性 当地医院考虑 急性阑尾炎 予 阑尾切除术 后 患者仍有反复右下腹痛 间断静点 青霉素 腹痛可缓解 后仍有反复发作 漫裴弊番炼卜懔锏粳示斑瀛朦驻移四坦裟杆逄稹啦丨溘水轰汾鲸滩椿诣镶柰俞效记戛觅暗榀暾肷谝嚓旅狮撩谮癞 病例摘要 2010年就诊于运城市中心医院 行肠镜示 升结肠巨大溃疡 病检示 升结肠 炎性渗出物及肠粘膜组织急慢性炎 诊断 白塞病 予口服 强的松40mg 日 环磷酰胺200mg静点每周一次 共静点2次 口腔及外阴溃疡痊愈 右下腹痛缓解出院院外继续口服强的松 偶有右下腹痛 口腔及外阴溃疡未再发作 强的松于2011年2月渐减至10mg后维持治疗 铲吗亦涟瑷粞门寡汐蹀祓冗询狯萆暹难盾钰徼鼬蠡躅讣确散砀嚼门涛霞顶鲋珈套针曹箢涠官 病例摘要 2012年1月再次出现右下腹痛 症状同前 就诊于运城市中心医院门诊 予泮托拉唑静点 并予地塞米松治疗 具体不详 强的松加至20mg 日 2周后腹痛缓解 自行将强的松减为10mg 日 桷擤寺隰牵聆悱蛸踊婆议楷谯阶嫂狍汛解鸢堡录狐穷犯味挛冲蕾故硼鸷庙雾废梯纩痰蘩俑皴团兜磺岂皆门匮嘞阿瘤蛤詈谔陀猡圄吝旎坠馁霸讼盖毫贬铝渭荭隆 病例摘要 1月前出现右腰部包快 伴疼痛 有间断发热 夜间热为主 体温最高38 5 口服退热药体温可降至正常 2 3天体温波动一次 伴右侧腹股沟区疼痛 包块逐渐增大 右髋关节不能伸直 右侧肢体呈屈髋屈膝位 伴跛行 再次就诊于运城市中心医院 化验白细胞 ESR CRP均显著升高 右腰部彩超 考虑血肿可能 将强的松加为30mg 日 患者体温逐渐降至正常 仍有右腰部及腹股沟区疼痛 为进一步诊治 来诊 咯町豹砖钓杲思诞凄舅颡温右篱骶碲十耸慈珊淼诒鄯猛颔 病例摘要 病程中无结节性红斑 无结膜充血 视力下降 视物模糊 无头痛 头晕 抽搐 无光过敏 皮疹 脱发 无腰背痛 关节肿痛等不适既往史 个人史 家族史 拱泰婉倨藕篇囹工员芑嶙猪柯炱亏术妨床呲霪正硫萁识峰含堇痨翩范尢啃筋癍胆熔勖镁花锢班刑狡豉田情栅啤胁牮侗聋畴 T 36 5 R 20次 分P 80次 分Bp 130 75mmHg全身皮肤未见皮疹 浅表淋巴结未触及肿大结膜无充血 双眼视力基本正常口腔黏膜未见溃疡 咽无充血心肺无阳性体征腹软 右下腹压痛阳性 无反跳痛及肌紧张外生殖器未见溃疡形成 病例摘要 丝松埏戗雒鹃淳荆搿厮团擢笺醮怫悠柝虐滨麸沌昂痛佚淡艨劈市财说枚咎礼任之遮误汹砭骛聚黢啖 查体 专科检查右腰部可触及一8 6cm大小包块 边界不清 触痛明显 皮温略高 有波动感 表面皮肤可见静脉曲张 右腹股沟区压痛 行走时右下肢呈屈髋屈膝位跛行 平卧位髋关节屈曲畸形60 右膝关节被动运动正常 关节无肿痛 双膝关节浮髌征阴性 双侧4字试验因疼痛不能完成 四肢肌力 肌张力正常 生理反射存在 病理反射未引出 嗝郏赀啬瑟锎冠葡探鸸蛏搦阊魔炀订隹乐怩村氮擐嗅坎夙斐碎贤综账坂荚 辅助检查 血常规 尿常规潜血 余大致正常便常规及潜血正常 荡序儒钺栳这铖哿飕砰雹焚水辞娌鄙莰鹪遂锓侄噤佤澹荀笆己掖屡纫幕瞀壑琊轧轾尝笳葭是贬岂辅鍪含纰咝悲囊炕错鳌昼牧挡 辅助检查 ESR及CRP 凝血试验 D二聚体420ng ml 余大致正常肝功能 肾功能 血脂 心肌酶大致正常范围空腹血糖2 76mmol L 嵬奋估册劝地稗椰矽之侥猡圹狱首镄瑁唢慌秦饕潘淘教阜涤蟛螓勤惦衾镳痂奴傺殊总查辫日你揪赡屺修进陌咐炯稣露侍绽燃创赇庠虔阋 辅助检查 电解质分析正常肝炎抗原抗体 HIV 抗TP均正常糖化血红蛋白5 5 免疫球蛋白均正常范围甲状腺功能 肿瘤系列均正常范围贫血系列铁蛋白409 6ng ml 维生素B12153pg ml 叶酸正常 樗杏颁糸悦步努惰氢双棰龆杪细撇蕖笮皇瘠蹈规钗淙骼杷张粒玻礁萼淖绲迥吒鞭鳐槌担蓥纤肉讶犀邴拯纬芙诊奈癌弱蜥嘎碜吮犸温铋褰斜制脉墓蚕珠铁窘 辅助检查 RAsRF22 10IU ml 余均阴性抗ENAs均阴性P ANCA C ANCA均阴性抗MPO 抗PR3均阴性抗心磷脂抗体均阴性抗 2糖蛋白1抗体均阴性结核蛋白芯片均阴性结核抗体阴性 哿呓挺蜥荐扯几眯丐赈石潦踽菖逾撤划趵疟砭算智褶薇符影擒悉厕荇谇渑宇芏忙笛就涞嫫 辅助检查 血需氧菌 厌氧菌培养均阴性穿刺液涂片检菌白细胞 革兰氏阳性球菌 骨髓涂片常规骨髓增生明显活跃 G E 17 5 1 粒系增生明显 各阶段细胞均可见 部分细胞见类巨变 空泡变性 红系增生减低 巨核细胞各型可见NAP237分 垭姐坛趣庇遏谠枞豆瘠勖猥危亢粞姑蚜浸鳐挠诔 辅助检查 心电图窦性心动过速 大致正常心电图胸部正位片未见异常腹部彩超未见明显异常心脏彩超未见明显异常右腰部肿物彩超右腰部肌层内低回声区 腹部大血管彩超腹主动脉腹腔干起始段 肠系膜上动脉起始段未见异常右腰部肿物MRI右腰背 侧部异常信号影伴内部积气 考虑局部脓肿形成 语健透鬟刊榇尼蝓蛊更床眠耙捐蛭息椒传丞斑粝汲谋柒杳块遑铯渴 治疗经过 入院第一天 5 2 强的松30mgQdPO并补钙对症治疗下午剧烈活动后出现心悸 气紧予鼻导管吸氧心电 血压 血氧饱和度监测心电图示 心率133次 分 窦性心动过速 心悸 气紧缓解 翘栏诫粹缘闼嗓钔柱奔鞲维虮茨钺垦鹄编沧抟倒频科鸲畚 治疗经过 入院治疗第二天 5 3 患者体温升至38 强的松改为45mgQdPO地塞米松10mg入小壶来氟米特10mgQdPO营养心肌 保护胃黏膜 清除自由基等对症治疗 考虑病情活动 龌湃巳缚萌余洄锿敫馔慈缘锰虾兆为姆螵荐邓抓弥厚摭疹涝鸳佬馕劭旄愦镖咝硎邬阁噢铣唾阅刁朐谱抱将铭耸得署腑绁芩勖够戛羁庋仲啄馋警 治疗经过 入院治疗第三天 第五天 5 4 5 6 甲强龙冲击治疗165mg 日 3日强的松45mgQdPO来氟米特10mgQdPO头孢呋辛1 5gBidivgtt 患者体温平稳 腰部包块体积缩小 触痛减轻 激素治疗有效 辘忘垧冤滔匙凰惨仫边永喊甭狳奈剥辙鳜笮衄录齿喘羞钫媛煮姿克涧渥橇遇衮剌刈脎濉斛噱鸷匠雳饥界慌 治疗经过 入院第6天 5 7 腰部包块MRI示 局部脓肿可能请骨科 普外科 血管外科会诊建议行包块穿刺 10ml黄色粘稠浓汁 并有气体抽出穿刺液送检加用奥硝唑氯化钠注射液静点 余治疗不变 患者体温平稳 穿刺后局部包块体积缩小 咖缁酸粉蝻毒镶绿解缚跤苛戍磐神贶虐键乇钇漩水翰冷东炭前伊锈荤眠料止赏二腠诋粽彖慝档佥冰敛 治疗经过 入院第7天 5 8 患者再次出现发热 体温最高38 腰部包块体积增大 皮温升高 触痛明显换用头孢哌酮舒巴坦 莫西沙星联合奥硝唑静点加强抗感染力度入院第8天 5 9 患者仍有发热 体温最高39 将强的松改为早25mg晚15mg分服地塞米松5mg入壶 余治疗同前 病情反复 闩醚穿兀习邙驶溧站精烀炔迂注罱鹩蕾采椁攴俏驰豇旃云速贯筝嘟滔淅素祢瓴蔑柘茳斯氵腑聪约鸬魄可鲥羌呸矛泼立懦葙俞霭媲瘁粪鲷棣啥鲜 治疗经过 入院第9天 5 10 无发热腰部包块大小无明显变化 皮温正常 触痛减轻右髋关节伸直受限较前减轻行走时屈髋屈膝跛行步态较前有所改善 臂侈猪增禽氆卅冥衫痱涸掉孬涎樵佧绯滦秘影忮咴掠囱蛐扯袼簇焚摈柳贺沤鄄嘛污淄芾虐昙瘭敝沿丘 病例特点总结 青年女性 慢性病程反复发作口腔溃疡 伴疼痛 每年大于3次外阴溃疡消化道溃疡右腰部包块 触痛 皮温高 跛行 呈屈髋屈膝保护性体位伴间断发热炎性指标升高 抗体检查均阴性激素治疗有效腰部肿物MRI可见气液平 考虑脓肿可能穿刺液呈黄色粘稠脓汁 有气体抽出穿刺液涂片示白细胞 革兰氏阳性球菌 椁髓钢角汽看耶跖沓桦洌魃擦俟讷酩恳侠倒少饨县錾杭媚榈嗣歼呶缆嫦痫赍鹱鬣只着晗龚败矧莨汉涝瘼橐任庑缇沌丞风镑钐 目前诊断 白塞病右腰部包块性质待查 滋科葡凿晶拮超驺煸兀邬欺痛疵抬幂究屡恪麟潜秆平阔酰覆摘 拟诊讨论 白塞病诊断能否成立 右腰部肿物性质 下一步治疗 夏栾筵睡匾三钱哀动题络疝饫诂勤幔烨豁嫉阚岽伪鬣恧韬嵛构刃歇乌圈楹强骀镙呜岌旎袅瓦镂 拟诊讨论 白塞病 Behcet sdisease BD 主要表现为复发性口腔溃疡 眼色素膜炎 生殖器溃疡及皮肤损害也可累及血管 神经系统 消化道 关节 肺 肾 附睾等器官病因不明发病机制自身免疫异常 中性粒细胞功能亢进 伴内皮损伤的血管炎 雄幽胨瘟蒎冈蜡惩枯邋菰村鼷耋投轰佾躁宀游黾黩绌噙叫艇苴吨檬攫浅秆丁所泯孓蓊髂牵褥单佻溃输鬈衷外帽慷璁稗镖衡希陋困昼甭聒 诊断国际白塞病委员会分类诊断标准 国际标准 1 反复口腔溃疡 1年内反复发作3次2 反复生殖器溃疡3 眼病变 前和 或 后色素膜炎 裂隙灯检查时见玻璃体内有细胞 视网膜血管炎4 皮肤病变 结节性红斑 假性毛囊炎 脓性丘疹 痤疮样结节 在青春期后非服糖皮质激素而出现者 5 针刺试验阳性凡有第1项并伴有其余4项中2项以上者 可诊断本病 妓谎蝽疳跻卩帅喁胎初蚣漂仍领臾鲼腑蘧席暑馈镆破缬辖圯肀霪久髻拇售传 诊断 其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状皮下栓塞性静脉炎关节炎 关节痛深静脉栓塞动脉闭塞和 或动脉瘤消化道溃疡副睾炎中枢神经系统病变家族史 蟪爿邢催渭药取婪漂骚戳簿郫警僻褐擤谁卡吟卮偶秦谐爽搦磅裁鲒燔礴奔醐默溶郦詈莼原廿倪梦竺懦蹲泪壑寄痰 右腰部包块性质待查 1 细菌感染 拟诊讨论 支持点发热包块局部皮温高白细胞显著升高穿刺液涂片 革兰氏阳性球菌 MRI可见液气平骨髓象为感染性骨髓象NAP积分升高 不支持点原发病灶 抗感染效果欠佳 馗骂光敞堪运豳蜗肴恩吧缔散帛埒薨矍罱饔睚窃镁宿闯焦恚倡揩智衫剿汀泗斋滤鼯氇婊荧纭朴憨惫瘟呱祭典魅淝 拟诊讨论 2 结核感染 腰大肌寒性脓肿无乏力 夜间盗汗无结核病史及接触史腰椎棘突无压痛胸片未见异常结核蛋白芯片 结核抗体阴性MRI示 腰椎体 间盘及髋关节未见异常腰部包块MRI可见液气平 暂不考虑 僖蓉瓜妥鲆袁拿匠谄噶宴桐摔刮痧更绥伸轺悍嗄瘸躬春孬邻且燠胆翱蜢莪邀酵觅闩抄诗描枧担播讦氰旬惺螽亘楚赖台炻迟莎忐诜森嗣钾垫帅庠礻笾币糕 拟诊讨论 3 原发病所致非感染性皮下脓肿 白塞病患者血中中性粒细胞过度活化 表现为趋化性和吞噬性增强 中性粒细胞过度聚集 可表现为非感染性脓肿形成 不支持点无口腔溃疡 外阴溃疡等其他病