冠状动脉造影的临床应用课件

冠状动脉造影的临床应用 冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法 冠状动脉造影是将导管经外周动脉穿刺送入 直至升主动脉 然后送入左或右冠状动脉口 注入造影剂 使冠状动脉显影 即可明确地显示冠状动脉狭窄的位置 程度与范围及其解剖畸形 由于对冠状动脉造影认识不足 甚至畏惧 致使普及程度还不高 临床对冠心病的诊断多是依靠临床表现推断 主观性较强 准确率不高 对有心慌 心悸 胸闷 胸背痛 胸前区隐痛及 或合并有高血压 糖尿病的患者 如果是中老年人 就很可能给病人戴上 冠心病 的帽子 既缺乏依据 用药也无针对性 也不符合当今循证医学发展的要求 随着对冠心病的认识和诊疗水平不断提高 尤其冠心病的介入检查与治疗的突飞猛进的发展 越来越多的患者接受这种检查和治疗 冠状动脉造影是诊断冠心病的一个 金指标 1945年最早采用非选择性冠状动脉造影 1950年Zimmerman医生以及同事经尺动脉切开插入导管 完成了世界上首例逆行左心导管术 1958年Sones医生通过切开肱动脉逆行插入导管 进行了首例选择性冠状动脉造影术 1967年Judkins和Amplatz医生相继开展了逆行经皮经股动脉穿刺插入特制成形导管进行选择性冠状动脉造影术 1973年首次在我国开展冠状动脉造影 冠状动脉造影适应症 A无症状患者1 非侵入性检查发现高危冠心病的根据 如左主干病变 多支血管病变 左室功能受损2 患者的职业对其他人的安全有影响 如飞行员 汽车司机 消防队员 警察 运动员等3 可疑冠心病患者复苏成功后 冠状动脉造影适应症 B有症状患者1 药物 PTCA 溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者2 不稳定心绞痛3 变异性心绞痛4 心绞痛合并下列情况者 a 非侵入性检查发现高危冠心病的根据b 同时有心肌梗死 高血压的历史和心电图ST T改变c 不能耐受药物治疗d 基于职业和生活习惯的考虑e 反复不明原因的肺水肿5 有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在实施血管手术前6 心肺复苏成功 但没有急性心肌梗死的患者 冠状动脉造影适应症 C不典型胸痛1 心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变2 怀疑冠脉痉挛3 伴有左心功能不全的症状或征象 冠状动脉造影适应症 D急性心肌梗死恢复期1 休息或轻微活动后出现心绞痛2 左心功能不全 特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常3 非侵入性检查发现心肌缺血证据4 非Q波心肌梗死 冠状动脉造影适应症 E瓣膜疾病1 欲施行瓣膜手术 胸部不适 心电图提示冠心病2 35岁男性患者 绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术 冠状动脉造影适应症 F先天性心脏病1 有冠心病症状或征象的患者2 怀疑冠脉畸形3 40岁的男性患者 绝经后的女性患者欲施行根治手术 冠状动脉造影适应症 G其他情况1 主动脉病2 无明显原因的 收缩功能正常的左心衰竭3 35岁的男子会绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛 药物治疗无效欲实施手术 急症冠状动脉造影适应症 1不稳定心绞痛反复发作 已成为梗死前兆2急性心肌梗死需要立即行急诊PTCA术或冠状动脉搭桥术3急性心肌梗死后反复发作的胸痛 心律失常 用药物难以控制 需立即行PTCA术或搭桥术4急性心肌梗死合并乳头肌断裂 二尖瓣返流 室间隔穿孔 心源性休克 需立即行外科手术 术前对冠状动脉情况了解5急性心肌梗死溶栓治疗后 冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PTCA术者6血管重建术后疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者7剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别 为防止盲目溶栓而无端造成出血并发症 需立即行诊断行冠状动脉造影者 主要指胸痛伴束支传导阻滞 巨大倒置T波 ST段抬高或降低等心电图异常情况 如Q波性心肌炎 心肌病 部分高血压伴心肌病 X综合症 神经官能症等 冠状动脉造影禁忌症 1 不能控制的严重充血性心力衰竭2 严重肝 肾功能障碍3 发热及感染性疾病4 碘制剂过敏者5 急性心肌炎6 凝血功能障碍着7 低钾血症8 预后不好的心理或躯体疾病 冠状动脉造影相对禁忌症 1 不能控制的严重充血性心力衰竭2 严重肝 肾功能障碍3 发热及感染性疾病4 碘制剂过敏者5 急性心肌炎6 凝血功能障碍着7 低钾血症8 预后不好的心理或躯体疾病 术者 助手或经治医师 配合护士 心电监护技术员 X线技术员 参加术前讨论心电图 心电监护测压 整理各种记录 参加术前讨论准备器械 药品 术后整理器械 检查并使用x线机 高压注射器 操作系统及其他附属设备 参加术前讨论 确定适应症 估计病情 术前对症处理 确定术者 助手 完成 了解术前必须的检查结果 对某些情况做必要的处理 和患者术前谈话 病人术前训练 办理术前协议书 书写术前医嘱 并想导管室递送心血管造影申请单 药品准备 注射剂 肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 利多卡因 阿托品 硝酸甘油 心律平 多巴胺 间羟胺 可拉明 回苏灵 洛贝林 西地兰 速尿 地塞米松 杜冷丁 安定 乙胺碘呋酮 异搏定等片剂 硝酸甘油 消心痛 地尔硫卓 硝苯地平等 准备心脏临时起搏系统 对于术前有明显缓慢型心律失常 如显著窦性心动过缓 房室传导阻滞 主动脉瓣狭窄伴右束支传导阻滞 左心功能显著减退以及急性下壁心肌梗死行急诊冠状动脉造影时 需准备右心室心内膜临时起搏系统 术前讨论 1 了解病情 确定是否为冠状动脉造影适应症2 通过病史 体征及心电图 平板运动试验 动态心电图 超声心动图 心脏核医学等无创性检查结果 对冠脉病变部位 程度做出粗略的估计 以利术前各项准备和预测可能发生的问题3 全面了解病人造影前的周身状况 如无贫血 离子紊乱 有无心衰 必要时在术前予以纠正4 决定术者 助手 冠状动脉造影术前有关的检查 常规心电图 心电图负荷试验 超声心动图 胸部X线片 血尿便常规 出凝血时间 血型 凝血酶原时间 肝功 肾功 传染性肝炎及其相关抗原 血糖 血脂 血离子 AMI和UAP患者查心肌酶 术前用药及皮肤准备 一般情况下冠状动脉造影不需要用药低钾血症 纠正低钾血症冠状动脉痉挛 术前钙离子拮抗剂和 或硝酸甘油精神紧张者 少量镇静剂皮肤备皮 股动脉 双侧腹股沟区 术前与患者及家属谈话术前患者训练办理术前协议书 冠状动脉造影术后处理 拔除动脉鞘管 局部压迫止血完成手术纪录监测心率 血压及心电图变化观察穿刺局部有无出血 血肿观察足背动脉搏动情况注意有无下肢深静脉血栓形成术后适量饮水 以利造影剂排出抗感染 冠状动脉造影的并发症 急性心肌梗死持续心绞痛死亡冠状动脉气体栓塞心律失常 非冠状动脉并发症 穿刺局部动脉栓塞 血栓形成重要脏器栓塞动脉夹层局部出血及血肿假性动脉瘤动 静脉瘘血管穿孔 其他并发症 血管迷走反射心腔内和血管腔内心导管打结 急性心肌梗死发生原因 血栓栓塞冠状动脉内膜脱落或撕裂持续性冠状动脉痉挛空气栓塞异物栓塞 纱布线头 持续心绞痛原因 病情控制不好血栓形成操作粗暴导管刺激 死亡原因 患者基础病变 如左主干 三支病变等术者和助手技术不熟练设备陈旧和老化压力监测不够或有误 心律失常发生原因 心导管对心肌和冠状动脉刺激注射造影剂过多或离子型造影剂导管嵌顿冠状动脉内 穿刺局部动脉血栓形成 栓塞原因 导管壁周围血栓导管或钢丝造成血管内膜损伤形成血栓导管或钢丝造成血管内膜夹层形成血栓动脉粥样硬化斑块被导管或钢丝脱落动脉压迫时间过长或绷带过紧形成血栓 谢谢 1613例AMI 1522例症状发作 6小时行冠造 溶栓失败n 464 TIMI0 1级 1058例溶栓成功 198例试图挽救PTCA 266例溶栓失败无挽救PTCA 134例TIMI3级 68 4