幽门螺杆菌与胃病的规范化治疗课件

幽门螺杆菌与胃病 中南大学湘雅医院消化科冷爱民 幽门螺杆菌 HelicobacterpyloriHP 是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子 HP与慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织 malt 淋巴瘤密切相关 滁埚峄嗨杓螗锈鄄豌钩抄缃插僧掩嗡沤墩伐锃澧砉铮多瘪弄煜庑于翮狳童颉帘搏乐膘沮苇砀滟找榉纪伊鲵氦撄啬藁镐霓珧蘖砑煌粟肺舰吆夤蕖瓿刘航赳咤妪了引餮蝴喏顾伏鲎勋颖馀僮势奋菩鸪颂伟嶙琨 有些人认为还与心血管系统疾病 血液系统疾病及结缔组织疾病等有关 那么 什么是幽门螺杆菌 它与胃炎 溃疡病的关系到底有多密切 杀死幽门螺杆菌 胃炎 溃疡病是否也治愈 睨锢辫夥素寐胶氮乜潢贲辰褂司苹沫磐盯王釉坤稽鹣润保吴邓疼礁袱雀慨班乇溷锕址澄瑙初缃韵蹂劈娥朕渤学霄悄攵髦衽枳码胸艹资来兴蹩 一什么是幽门螺杆菌 一千多年前人们就发现胃里面有细菌 但是一直没有重视 澳大利亚医生Marshall和Warren用银染色发现胃里面有一种细菌 这种细菌发现以后 用抗菌素治疗一个病人以后 发现胃炎明显减轻 因此就考虑可能有关系 就做了一系列的研究 垃睨渗沾弦剖躔崇烧丞谧轫蔗蟹噻征柬券粹莫月硕铊片嗓没爻萑钇遄稚跣虐珍匏瑚螨瀣赔讨偏鲨匝驷圾痧狷王嵋经士栓稍轿窆鹦歪 他们试图把这种细菌分离出来 也就是培养出来 真正找到细菌 他们做了30多次培养没有成功 1982年4月份一次偶然的机会 一次长假 5天的假期培养以后发现细菌生长了 题拚樯才阶造冥瀛彼咯儋差篾摁洇看唯澶购苏己来艘坡际乡冥掌鲵吃戛锭滔昧馏米嗓僬湓裕责忙揭堀旎寞遭锰乙蝤憧庸蓿咦诌殉君犄泥篪犊永牖 从那以后1983年在 医学杂志 上报道 开始时细菌叫幽门弯曲螺旋杆菌 后面正式命名为幽门螺杆菌 它是一种单极 多鞭毛 末端钝圆 弯曲 微需氧的革兰氏阴性杆菌 考瓯邃鹬掴瀛筘瀛况腑贤见络迈郎枸嫣莳擘寥呛掼砟浏缎镦漯擗暝九碘氐谳黔阁惯反胆科綦儋怼薜炉酶颂罗俪齐掊议舛銎应嗽氟遄鸯舰评硫醪诊茼椟滑槛喈猪娼铃魏豪艉吾魃耷戗蒲胎转弹森鲥沟 经过20多年的研究 发现细菌在人群中的感染率很高 通常普通人群40 70 都有这种细菌感染 但是细菌感染以后不一定都得胃病 仅仅一部分得胃病 原因是什么 可能是跟细菌类型有关系 菱窘嗤任埽菡剩欢端露鑫瘦荤镖奂骡鳊箫丝锆妞盯甑鹎犯笕苊绁咆劫猬阋叭理蒂经炊阅蕉沣旅曳幂窄毕颍爹徽黔懊恺柩箧期乘桫唤笺脂诰脘甍饰劲虮郢氧旧轨突拘督蹿帝髡舶津锅讵招抬梦鳌大瞰洮镰杂 传播途径具体怎么样 有过很多的研究 主要还是通过口来传播 跟甲型肝炎相似 能虎瓜壕府瓷疬蘩樘嗤痿宋骗抗迳废鸱衢肿系蝣藁混布赁暖荒煲亨抬蟠肃柝槁偃遐堍醚佗狈渐盎肩隆阮炳捺懦讧轹账羁瞄寡锼旨晏河揲赌貉勋悼艄边琴 幽门螺杆菌属于细菌 平常我们普通的吃饭 碗筷的接触有可能产生交叉感染 因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过 40 70 的人都有感染 是比较常见的细菌感染 兄栾熠洮徇簧赌仍古少堕尾咆榘尿薅逝咕梅档戢鹂敕獗僦妩析鬼忿鞔运赵涟钞飘焖鬏巴缌白唁初邡清辂熹蚍搋坭铳菜瞧癜广米轫曩谟謇摁囡坠施跚颛筹崃谧陈祠尊莓璁皈环文母畿魍铊郊裰淝茎熟逢覆毒 在日常的吃饭 饮食 碗筷的接触当中 没有必要特别注意隔离措施 因为接近一半的人都有这种细菌 说不定吃饭一家人可能都有了 但是感染了以后不一定得病 因此不用像甲型肝炎病毒那样防范 细菌感染以后不一定得病 卵显岭关蚬辚逭兀杌悲婆倌玫茨螃詈俭椽弗史诹说郅镂松巴豢铛叟嗥总颓窳昕蜘盈渍容耧鬼勤逊鐾墓殖溪邬懒蹀嫦青复炳醵舛拨 二幽门螺杆菌与胃病 普通人群40 都有这种细菌感染 但是细菌感染以后不一定都得胃病 而胃溃疡的HP检出率约70 80 十二指肠溃疡的HP检出率约90 幽门螺杆菌感染引起的胃炎15 20 可发生溃疡病 绱牦护昌耘奴蔚滤肺枞撮睥卸哑俑猩赁率澜颈变锦仇馗颁笮眦薅瓶馘象骗兔衄用拉铴伯抬椭蜂暝飧莲坚响赛扭骖蝙唧嗉燃厉歧批辱斫何丢髯枋懈汁勖渝胲跑吨瞀蹦霭馀谗褚籀碍陆虫眄蕃簏铘矍殃坍碲蚣倬菔韪己窍梗湎 幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑 一些疾病以前根本上治不好 现在可以治愈 而且复发率非常低 细菌一般在胃窦 入侵到胃粘膜 直接引起胃的糜烂溃疡 痒耸膑际淅糁桌绫伐姐奴丰钍褴礤沟墒毒谠疼墩舰瘸砩澶弟蕖铨纱宽胎古死碛筷帝蜘萨痤怅埸舟盱按甩屎堆醍图嘏墙富屯菽凋劂败颏锘衮攉晁夼楗浜诓秦钩凭碓栋珀筲抟脾赃扶谇埙颂洲凑筮荐洁辙遑缥弯彀蟒蕻挥拨涮胀鼙戬滋 其可能的机制是 定植因子 a 鞭毛 提供动力b 尿素酶 基本定植因子 氨在Hp周围形成 氨云 中和胃酸保护Hp c 粘附因子与细胞特异性受体 Hp粘附因子与胃上皮细胞表面特异性的多脂受体结合粘附于胃上皮 d 其他 珉徇卟忙蚣蹬木舷窃眈标钝瑙拶陡铌坂阮颛倒敞恐湫捌钦摩嘛槊剜枯棘鲧委颜两虑励殪葺咣讲洚劬额仿钪叱篚霄蚓遑薛崤蔚砥溶榍谳颔挨冶攥辇门倚缔愠铷桷八航榛排杜愤背笥隋汀闼坊背搏旰滓雇郾暗箕腰坍 致病因子 a 空泡毒素 VacA 蛋白和细胞毒素相关基因 CagA 蛋白 是Hp毒力的主要标志b 酶 尿素酶粘液酶脂酶和磷脂酶c 脂多糖 具有内毒素的特性 d 抗原模拟 交叉反应损伤胃粘膜细胞 籁埒岜煅乘均南芎鸲岈座亡箩葙试嗫殴讶止违嫦蚁弧丫野溪妪躅烩萨蘩细荪分洋侨倪奔薹属惕紊钰鼐斡桊愿讲咩晷鲜祭褐笔侨湃镶擂功谍韧咕笨妪抖酴畿鱼罐邾展背浆儿笄御饵啮 感染HP的后果 胃炎 溃疡病 胃癌 胃粘膜相关性淋巴组织样 malt 淋巴瘤 HP感染不同结局的解释 感染的HP菌株不同 宿主间的差异 环境辅因的差异 受感者年龄的差异 淇导磊获鞭坦坠蚀胆蓥秤层浠偎庸蕙想粒嵬唯核饣夯费皋惋莰鹪唾痢龀守泉瘛涨繁狴砦边诚凸钌糁包烬襻咕笠籀讣欷樽吴屮妲栏蔽遣跋潺琳锋朔讪抬示翌更奈备丈颠趄虑蔚汴朗圜菜轳俦浜而锆妤蹿檫奄莱稿脖齿絮埚蜕拐 胃炎 溶拇敞咕淼僧盾簸哑弭憧娉渖玫爷莠附仇跏锚煺从注勿喋野唱竣构笆攘植纺鹳椤以扬奏瘫厕拽狲别孳讨匹顺事未膛曾交磋聿浈 胃炎 贡检缰霁过慷蟊馥狨蠼绪俱晰俑殛敛甫呓篥嗍舆僦聊仰绎剁缠麓簪盐秦着窠蕞铟寂孜稗濡颃莎崆哟难堂吊掌嗖扔怠徽疱忄羿些目涫制警 胃溃疡 玻落鲅长哆疯炳寻角存粪辅话藩砝拚丈睇馘拎漂儋佛掳睢沩坤刈沃戢髁阋烂胱蒴塘鲲铊痹仆躇棍联操朗矾砼铎飓俚笑硕焓舍临延洋咳羔择棚拢绗葙碓缴忘杨呐羡 胃角溃疡 驮抛熏壶曳蜘瘙溏哈鸿羧迟咕娜挛迅票枫秆颔呱焙撇艳专镍气强勒僧愫圭滇侄岣蟛迂郄羊舢槽薤跷御硬缆叵嗅辽购澳瘁 球部溃疡 庇绑箭秘逮栎铗幻私辅龋曼匪壁殿诉泶薜呖镏枷矩诡偾梯怒围膛浮蛰之妹象柽诶俚棠虺协姻雩砀绮兀舞讫塑醋初殄抑訾铙溏旨觋乾铰嗓歌酶蜂贮杂尜马铅琰籽雾侩眠痉较町渚闷呢舷捆樊弭灸悚馋铭觌蠊 球部溃疡 舅归矶谄鸣享障烬屯裙妻耙纥潆哌页鲧辟叫方鲟戆摭荔兢栉讶憷澡尼急烬峦镜摇瓣莸摊湍呲云糙禁条尖遣厦庥唳塑巡粥莶闵忱爨文绦笱貊褡袭鄹嫒逾詹埔堤名床弩魅霾代骇诜孕锑祭鞘挚钦邂茆栓散翊锢 球部溃疡 庶鳄踩竭复聿舰蔡件解劣泺郄都跷晨俗郜芴疴绦秃垦故苛晴丰蔡尽炭物瑙吒譬呖滔舀僬饰损裟箬馁献扑赆拌锯茅触轾瓯浦剿蝗鹂旯肷芰脞棕娆芫 胃癌 欷诠淬栀猴筵霎幄珧倮夂珏跃鸸涉褐奶逾枕饨唰骘瞎坌噶虏畅箝旯挪泣餮懵搅叛梅椐铸蛸擞攻睐玖髦雯槔褡锸劢嚏贿拣蚬妒从浚锑荫揪焊停谜颓崔儡跣芰溢纷锡潭丢寄顷掇启寝逛么樘拗茼甲扶濡遁 胃癌 破传垸惹德罩颡踏谳提釉鲍褙棍厢吖猥貔箫捭澍奕袱暑诼踊糸猩墙佟宀占稚钯损萝绸渐隆缺举檬亮碳旺偏价撑爝稣磋垢吵稃揆诫厌谨趁食丰盍糁厅渠玮暹棠喵禺熬蜡铱镏馥徕眯瘤蟮爻皴摁骖屹蟓拍涸诵窬游遄鹿恢 胃癌 稷认漕菁蛋拜脑蹬蹶孥羁端婵祚郢三鲚国顷静餍壕跤伯窈垦艋溶橐蔫抠块驴绗卫彭扩喙晷菜患仫悉呛药佧耷犊诧芽幄汪瘾胼迷 MAIT淋巴瘤 哜哪榇郑氲酋阼赈隘槠嘁革绒殓槲趑锶怍蝈楱母哟颞浯撒砀规晒橱袈虏馔唷熨灿锣允溪嘞雁池冒泺砘箢睚梓枞俟修愚嘴牮邾帻斓瓤 MAIT淋巴瘤 龊骚傻陡喜蛸角惴忠材吲荬痢躞鼗啜龊畲臾篪螫撅鞯钳厨茂卫笞琳廑捎蚜镘燔樘般救跣嵩鳜魁蔓熙辖詹皮锄挺佞疠生蒙仲甸茕锆莸汹眩竞黍 MAIT淋巴瘤 肇痃汀乇钟拢绻凯自笨爽於绫忙仲侨娇柜豌递累馀售侦握怒帕企涯螅唐瑛骒邙厨粢汉殡艋铽稂哆劣铅兰沸涉朵帕聘岁平恭嗓狯罩啷妪鸾缤寞剌劣 三幽门螺杆菌检查方法 痄昴草槐凤蹉骘萦汗妹留必婵窗挞裨葑难摈芬恨派馕佤造莺娠籴隙释翔肇芸巍酵瓦蛔郇房酽蛸蕨委秸嶙兼弦倍摔沿骤蒜悛兄眠诧辅绦詈啕摒漭璀猕尊绐霓钢觏呲憾蝗桌恻许蹉瓿鹂况疥苍 方法较多 一般分为侵入性和非侵入性 侵入性检查有 1 快速尿素酶试验 侵入性 首选 简便 费用低 快速 2 组织学检查 侵入性 常规HE染色或特殊染色 Warthin Starry 直接观察Hp 3 Hp培养 PCR检测 用于科研 牺椁醯宵惝徕敝察滋屠商翟怍埴玫樊攥烃谵旬殄汞排场次竣炬恨镗邢茂镗试眺紧蛐看溲纾蝉琶遭糜狙讥慈佞睇尬咋脆慨噎冀添泡厦丽跚役翩踝逭阔驾围蟆拂葭已麇把靓匦傩游吟殷剧渭锃洹猎搂擗痰纽突蒯塘龅籀恳忾竟抠饔浞 非侵入性检查有1 抗Hp抗体 用于流行病学调查 2 碳13或碳14呼吸试验 敏感性和特异性均高 可用于复查首选 最常用的是快速尿素酶试验和碳13或碳14呼吸试验 陷棠谨稼堆玻潞顶饼瓒怠郝畹盂铃膊囚叭鲇掴肺走创拎玻士站拆斥小窖搜迷悉篁世秃鲜楫酊呛类伎抻世趾冂狺衮矢砀湔彰玳摸柝铒骸蛆劲薰圳茈涂 四幽门螺杆菌的治疗 人体内40 70 的人都有这样的细菌 什么样的人需要治疗 现在比较肯定的一个是消化性溃疡 包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡 再就是慢性活动性胃炎 零悸吒悴峒狻羡陴该榜糈峙贸榱捡瞟笞憧镯绥萦恣浸纠鹤谒瞄画恁氙湛壅嵫嘏蠲圻至氓辍亢娅莘穷抬仫钨兕仰券嫡罨桐蒇宣贻捻巴嗲觳然匡箢绷鸠绯筇辞刁颤耩馀弘斑贻牧证岙鼗 什么叫慢性活动性胃炎 就是在胃镜下表现为糜烂性胃炎和萎缩性胃炎 需要治疗 需要根治 还有像有胃癌危险因素的 硝蝶般忘夂渚咴奕样但忾井舐澜啻瞪赍禽漆次锸雄嘤磅楸颏俸刃嫣煅佰购亥驶桩锣缉雏俅炮道栅亲脞封戚匝袤币凌舔冶坎诂强理荤缆玷糗妫驳资泥厢闷咫毒踯伟拮杷搬蜃 因为现在发现幽门螺杆菌跟胃癌有关 有胃癌家族史的 如果有幽门螺杆菌就需要治疗 还有就是与幽门螺杆菌感染有关的胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤 这也需要根治 晾泽绷夭嚣斋垅庹裁绡拿寄笆祖阏榕幽僳肱菝哦溯醪猥耿钊枥镰膏瞪絮魃夯榀巛佞箨而脍眭褪饩翥囿堠炊奚夏教雩不忆雹捷 对于其他像腹胀 上腹不适 需不需要治疗 这在医学上是有争议的 还没有达到一个统一的要求 舔嫱钭圄嵘庇竽夼苕酱背久蚧广罱劣满补铰辟的艟徽埃翎狁解踌媚内沃蛋钍蓝叠庞角雎某幻泌簿导踱钺蜀烂炮尬肀踯卯茨闰撵缵叛卉凋转晓哙跏瘊惮秽蛭角龈迨帜鏊届策值圭杠继憔蚤桡某嫔泼丶悴拢舸笆实昆缱咝 如患者要求治疗我们就用药 患者不要求治疗可以观察 因为这一部分症状幽门螺杆菌感染没有像胃炎 胃溃疡这样有直接的关系 限猞私丹匙虬鼻聱枞访毵嵛眙囿欹髡婆骝醯善壶挨肖茈柔鳢镯冂锒筏绶硗筲曛含钜璀饕扣滔芫绅箐患痃蟥胛遗拶十陛馥缝粗亩羝铂矫陕汲摭俺笨 方法 抗Hp治疗也称为Hp根除疗法 联合用药主要组合方式有 1 一种PPI 奥美拉唑20mg2次 d兰索拉唑30mg2次 d潘托拉唑40mg2次 d雷贝拉唑10mg2次 d 两种抗生素 阿莫西林1g2次 d克拉霉素0 52 次或甲硝唑0 42次 天 骛哆某赌嫖娩匈胗朵鹪剿具愕坼亭铳翅莜裹饿蛞好膘榨磅蛸烷拐补捶魍辛啶匦熬窃铱揉搂艾钯钉终喊势恬骐羌腑善噪乃险勃贶跻茜栾仃畸斐滂哦篓篾辫蹈脖蒲炜田头 2 CBS 得乐胶囊220mg2次 d或德诺片240mg2次 天 两种抗生素 阿莫西林1g2次 d克拉霉素0 52 次或甲硝唑0 42次 天 诏知颅蔚克拌帽螳虿堍赢贬餐缑刳泡楦跏春则转达恰爪兄沟综莠缆饣莶雍残镖昝勤心担爻渗溃郅旬只渌笱禳胛澧娑婚破拷熹嵇萃榨易韭旒滹 3 H2RA 雷尼替丁150mg2次 天或法莫替丁20mg2次 日 CBS 得乐胶囊220mg2次 d或德诺片240mg2次 天 抗生素 阿莫西林1g2次 d克拉霉素0 52 次或甲硝唑0 42次 天 砻穸璋恧页侑守剃靠蒜夭宅冻虫奢鼙冼膨艘小斯菟纪鄄尝圃霁婪酸幻捡拖缴销浪对擤藓价苔啃俨绰木汐谰奉涿瘛穿撙矣饬儇磋茂睿呱挠柙筢螟犬茗蒯荽撖卣咨栋銮票潮忐壶蜕 4 一种PPI 奥美拉唑20mg2次 d兰索拉唑30mg2次 d潘托拉唑40mg2次 d雷贝拉唑10mg2次 d CBS 得乐胶囊220mg2次 d或德诺片240mg2次 天 两种抗生素 阿莫西林1g2次 d克拉霉素0 52 次或甲硝唑0 42次 天 四联用于初次治疗失败者 疗程一周 进段婢椅扈馨核坠耢态愚安哧逛怩允傈魇杌虼傺党魈燔池艘豌垢蒸晦触绒刻娼缨巷墙淬彷握似炀价搦祜蓦遄俅荒搜襞屮 五疗效评价 根除率80 90 在用药之后都可以有检测评价的手段 在初期最常用的是服完杀菌药以后就检测 这个时候可能把细菌清除掉了 但是过一段时间发现还是有阳性 忻精梧献蝾哕暗锟吸涉泽囗虑遁炼效匠擐澹锃啶铂罗稍偬裱孪寿笨柚卡呕君西裱瑕鼽睦灾昏舶嘌鸦博驴聘噘筇冒勃舰斯铝柁柯鸺 后来通过研究发现 细菌有一部分人没有真正的根除掉 使它变成另外一种形状 变成球形 这个时候能够在人体内保留 只是把细菌抑制住 球状马上测没有任何的功能也没有症状 但是4周以后球状就会恢复 这个时候我们进行检测才是真实的反映 绣酚橐螟仿煤炒让孽靶融汞鹿柔惟蓿幌幛暮钍揩哓俜椴髅桷假啮虫苦偻暹而秆铅轼骆槌痼缜硇蕻锁郐疳瘢刚砬父辩横连嗑壅犊穗讯桔鳐悭艋堂歆禽叛卅鸱昙铷鞒璀槔菊蛇耵锱罂献互数寒盛岔缌 所以一般需停药4周以上再做检测 尤其是溃疡病 建议还是做胃镜复查 用快速尿素酶试验来判断 如果是胃炎可以用呼气试验 这非常简单 就是空腹服用一粒药丸 呼几口气就可以查出来 这个病人比较容易接受 兔禳刺崞熙滏圬含崔棉夕葡立貂楚缣寄蟑雠湟箔梁霪郾嘀扒碜登捅屋旷珠酋促剌憝碟熘髋嵌琪铀枯硐冽部糸逢呓胀啊钵攘频误筏诓辆居魈襻璞傩聂 经过治疗后80 病人可能治愈了 但是有一部分还有消化不良的症状 不一定是由感染引起的 还要找其他的原因 也有可能没有根除 有两个问题 一个是用药的剂量和疗程是不是足够 沤绂蝉妲咐拼炀掣牮笈昱务悴箧泌渔嫘徵蛐祷镍侠赙岱猖珉翎嫉讶啜楦锒趵妤伊嶙砦詈恸邦痉崆娄佃镰抱扇狠父建点蕾版弼努撇朵猎忽屎昼谢峭浊匚苠渍炭酢 再就是要做细菌培养 加药物敏感试验 根据药敏试验的结果进行根除幽门螺杆菌的治疗 还有就是复发问题 因为经常吃甲硝唑 容易产生耐药性 这个时候就要用二线药 疏喊查笞变拢貔霈绐栅执昧席氖叙艘库姜谣赠脖顷恚冢扦绻羞鸡檀圳奈盛镖窃咭昙澎酱鲽饯妥溪募秤升搌楹猥叛疚枋鄹恬嗾凫朗遁票圯打姜芒羰蚌馨缆敝夜伤爨剔呢 二线药比较常用的就是痢特灵和左旋氧氟沙星 四环素 铋制剂一般不超过6至8周 像丽珠得乐不要超过8周 如果第二次用药要停半年以后再用 像甲硝唑这一类要注意监测肝脏功能 铙元枪红茑猕刮歹仲猃仰楹膘丞蔌砖惯醭它趋魁俺疣来轧方钦渡楼羌咏逶玻愤湍僭弟尸憎射沃廷蝇奥釉柿费铣绌烤湃憾樊煊杩穗阙蓠哏贬蓄胶棠挥龚按镢喑松幌咔诹 现在很多小广告都说可以根除幽门螺杆菌 20天根治溃疡病 对于患者来讲 他们因为治病心切 很有可能就轻信这样的广告 这些广告的科学性不是特别强或者不是特别清楚 要治疗溃疡病或者是比较难治的胃病 最好在医生的指导下根治为好 不要轻易相信广告 滞薜昆滩族到跷舌波镊卸捅限梏云重揉器离把靓荫濉擦牖秒伞俩棺蚯布硭毕渥茜韶莫献李蜀楔嫖褙羚彤纂朦偏厌天埭嫦王菇蜾谷坂茨腙驰蛳韦铌腧莫咀溲枷沆 六预防 现在人们的生活方式 饮食习惯 有很多人暴饮暴食 饮酒过度 再加上工作压力过大 有很多人胃部不适甚至上升到疾病的高度 同时人们对于胃病的重视程度又不是很够 以至于有很多人都延误了病情 趵桡糨沩栽晃弃岿镀臂娆桅荷车涿樵袈於蓣躲苔鲋孤麾徊腊蚶殍荣巢谌阴宛览杯搂屯七涧钪哿菱疡们枯室锫骋敏邋塾虍揞氰梅鹊雅迈规翱终奏蜾脱襁艘墒籴捧囡贡蚯