二度房室阻滞课件

恭祝安徽省心电学进展研讨会圆满成功 浙江大学医学院附属第二医院吴祥 二度房室阻滞的新评述 浙江大学医学院附属第二医院心内科吴祥蔡思宇 3 30多年来 虽然心电生理研究不断进展 但是对二度房室阻滞的研究进展还不甚深入 文献中对二度房室阻滞有各种不同的定义 尤其是Mobitz 型阻滞 因此 心电图评估二度房室阻滞的准确性低于其他心律失常 对二度房室阻滞的误诊也是最多的 本文旨在对二度房室阻滞的诊断进行新的评述 4 二度房室阻滞的诊断误区 5 二度房室阻滞的诊断误区 6 历史回顾 1898年Wenckebach首先描述了一种心律失常现象 成组的心脏搏动 脉搏呈周期性变化的形式并可重复 在一次心搏停顿后 心室搏动间期逐渐缩短 最长的心室搏动间期短于最短的心室搏动间期的两倍 停顿后的房室传导最佳 无早搏依据 此类传导现象被称为文氏周期 并成为医学界最著名的人名命名之一 7 历史回顾 随后 他和Hay同时发现了房室阻滞的第二种类型 心室漏搏前的房室传导时间是固定的 即所谓 型房室阻滞 1924年 Mobitz结合Wenckebach早期提出心电图变化特征 将二度房室阻滞中的第一型和第二型分别命名为莫氏 型和莫氏 型 8 历史回顾 1956年 著名的芝加哥心电学家Katz与Pick提出了二度 型房室阻滞的新定义每个QRS波前均有一个P波 但个别P波后有QRS波脱落 脱落前PR间期恒定 PR间期变化仅限于脱落后的第一个心搏 该PR间期可能短于其他恒定的PR间期 但具体缩短时间没有明确定义 直到1972年Langendorf等人指出PR间期缩短应该 20ms 9 当代定义 型与 型房室阻滞是根据PR间期变化的心电图特征区分的 与发生阻滞的解剖部位不存在固定关系 10 二度 型阻滞 1978年WHO ACC对二度 型房室阻滞的定义在至少有2个P波连续下传的前提下 单个P波下传受阻 如3 2房室阻滞 阻滞发生前后的PR间期不恒定 正常或延长 阻滞发生后首搏的PR间期常常缩短 后者是诊断 型房室阻滞的必要条件 经典文氏现象 PR间期有规律逐渐延长 直至P波下传受阻 然后周而复始 不典型 型阻滞PR间期不恒定 增量无规律性 有时在阻滞发生前的几个心搏 PR间期可固定无变化 1978年WHO定义强调大多数 型阻滞具有不典型心电图表现 窦性心率变化对 型阻滞的诊断影响不大 11 二度 型阻滞 1978年WHO ACC提出的定义在窦率或P P间期固定不变 至少有2个P波连续下传的条件下 单个P波阻滞 如3 2房室阻滞 而且阻滞发生前后的PR间期恒定 发生P波阻滞的长P P间期必须等于正常P P间期的两倍 窦性心率稳定是诊断的重要前提条件 因为迷走神经兴奋可以同时引起房室阻滞和窦率减慢 类似二度 型阻滞 12 二度 型阻滞 阻滞后第一个PR间期若阻滞后首个P波缺失或PR间期短于其他所有下传的PR间期 则 型阻滞的诊断不能成立 发生阻滞后PR间期缩短见于 型阻滞 传导功能改善 房室分离伴房室交接性逸搏 或起搏器植入者的心室起搏 如果PR间期缩短非常微小 现有检测仪器就无法记录 从这个角度讲 不少 型阻滞都可视为 型阻滞 13 因此 阻滞发生后首个下传的PR间期固定不变是诊断 型阻滞的必要条件 不管阻滞前有多少个恒定的PR间期 只要单个P波阻滞后PR间期缩短 就不能诊断为 型阻滞 可归为不典型 型阻滞 在稳定的窦性节律下 有2个或更多P波连续发生阻滞 阻滞前后所有PR间期固定不变 根据Mobitz的定义属于 型房室阻滞 但根据WHO ACC的定义 就不是 型阻滞而是重度房室阻滞 14 不同类型二度房室阻滞示意图典型二度 型房室阻滞 PR间期逐渐延长直至P波下传受阻 然后周而复始 即文氏现象 不典型二度 型房室阻滞 P波阻滞前PR间期呈不规则性变化 15 不同类型二度房室阻滞示意图不典型二度 型房室阻滞 P波阻滞前4个心搏PR间期固定 380ms 但阻滞后PR间期缩短 分别220和270ms 易误判为二度 型房室阻滞 诊断时必须测量整个心动周期中所有的PR间期 而不仅仅是发生阻滞前的几个PR间期 典型二度 型房室阻滞 P波阻滞前后PR间期固定不变 190ms 不典型二度 型阻滞 P波阻滞后首个心搏PR间期缩短30ms 可称不典型 型房室阻滞 易误判为二度 型房室阻滞 16 不同类型二度房室阻滞示意图不典型二度 型房室阻滞 阻滞后首个心搏PR间期 175ms 较其他心搏缩短15ms 根据芝加哥心电学派的定义属于二度 型房室阻滞 但按WHO ACC定义为二度 型重度房室阻滞 连续二个P波下传受阻 阻滞前后心搏的PR间期均固定 190ms 按照以前Mobitz定义可称为二度 型房室阻滞 固定性2 1阻滞 P波呈2 1下传 不能分类为 型或 型房室阻滞 17 不典型二度 型房室阻滞窦性心律伴单个P波下传受阻 阻滞前3个心搏PR间期固定 阻滞后首次心搏PR间期略微缩短 然后逐渐轻微延长 P波脱落产生的长间歇 2个PP间期 故亦属不典型二度 型房室阻滞 18 阻滞定位 二度 型房室阻滞 型阻滞伴窄QRS波几乎总是由于房室结病变所致 因为发生于希氏束的 型阻滞少见 型阻滞伴宽QRS波 0 12秒 时 阻滞部位在希浦系统的占60 70 在房室结的占30 40 型结后阻滞提示希浦系统的弥漫性病变 预后与 型阻滞相似 大多数患者需要考虑安置永久性起搏器 即使是无症状的病例 诊断 型结后阻滞需要有创性的希氏束电图检查 证实为HV间期延长或H波分裂 19 阻滞定位 二度 型房室阻滞根据严格的定义 型阻滞发生于希浦系统 很少在近端希氏束或结 希交接处以上部位 大约70 的 型阻滞病例与束支阻滞相关 30 的病例是窄QRS波 定位在希氏束 型阻滞是永久性起搏的 类适应症 即使是无症状的患者 二度 型房室阻滞中的双分支或三分支阻滞的临床症状无特异性 也是安置起搏器的 类适应症 20 二度房室阻滞电生理检查指征 21 房室结后二度 型房室阻滞体表 导联示窦性心律 文氏型3 2房室阻滞伴右束支阻滞 希氏束电图示AH间期固定 HV间期从80ms延长至150ms 第3个窦性搏动下传受阻 H波后未见V波 箭头指 提示阻滞发生在希浦系统以下的部位 即结后阻滞 22 二度 型房室阻滞伴右束支和左前分支阻滞窦性心率规则 PR间期恒定可见单个P波脱落 P波脱落所产生的长PP间歇恰好等于2个PP间期 阻滞后心搏PR间期亦无变化 23 文氏现象可以是生理性的 也可以是病理性的 如房室交接处的传导 当心率大于150bpm时发生的文氏现象就属于生理性的 当心率低于150bpm时发生的文氏现象是传导组织不应期异常延长造成的 属于病理现象 24 心房起搏引起希氏束功能性阻滞予以400ms 150次 min 频率心房起搏 圆点表示心房刺激频率 在长间期后给予短间期起搏刺激 引起希氏束 H 下阻滞 表现为2 1阻滞 相隔一个心搏AH后未见V波 属正常功能房室传导阻滞 25 诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题 一 2 1房室阻滞2 1房室阻滞或连续2个或以上的P波阻滞称为高度房室阻滞 2 1房室阻滞可以发生于房室结或希浦系统 2 1房室阻滞时 每个P波阻滞后只有一个P波下传 因此 阻滞发生前只有一个PR间期 故难以区分 型或 型阻滞 1998年ACC AHA起搏器植入指南中将2 1房室阻滞 连续2个或以上P波受阻属于高度房室阻滞 26 二 迷走反射介导的房室阻滞 VagallymediatedAVblock 1978年 Massie等报道迷走神经反射可以引起窦性心动过缓和房室阻滞 与 型房室阻滞表现相似 但病变位于房室结 一般是良性进展 必须与真正的 型阻滞鉴别 该现象以往被称为显性 型阻滞 但称为变异型 型阻滞更合适 诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题 27 迷走反射介导的房室阻滞的特征常发生在没有心脏疾病的人群 如咳嗽 呃逆 吞咽或排尿等迷走神经反射增强时 房室阻滞呈一过性 伴心电图上窦性心率减慢 可有明显的窦律不齐和长P P间期 多伴窄QRS波 且电生理检查多正常 房室阻滞发生前并无PR间期延长 发生阻滞后的首个PR间期与迷走效应前的PR间期相等 28 二度 型房室阻滞患者男性 27岁 有晕厥史 诊断莫氏二型房室阻滞 拟安装永久性起搏器 A ECG示窦性心律 标有1 2 3 4的P波下传受阻 与窦率减慢同时出现 进而导致房室阻滞 阻滞后的PR间期略短于阻滞前 符合二度 型房室阻滞 B Holter记录 在窦性心率轻微减慢后 显示出更典型的二度 型房室阻滞 窦率减慢伴房室阻滞常提示迷走神经反射及房室结阻滞 患者经倾斜试验诊断为神经心源性晕厥 最后考虑为二度 型房室阻滞 避免安装起搏器 29 三 运动员的房室阻滞运动员中典型的房室阻滞是二度 型阻滞 可能是与运动训练有关的迷走张力增高的表现 这类房室阻滞可伴有窦性心动过缓 也有研究显示 二度 型房室阻滞可见于年轻运动员中 虽然常规情况下 型房室阻滞一经确诊就要安装永久性起搏器 但发生在健康的运动员身上的二度 型阻滞的诊断需要心内电生理检查证实 运动诱发的二度房室阻滞很少由房室结 希浦系病变或心肌缺血引起 预后良好 诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题 30 运动诱发窄QRS波房室阻滞心房起搏诱发希氏束内 型阻滞 空心箭头代表近端希氏束电位 H1 实心箭头代表远端希氏束电位 H2 开始2个心搏希氏束电图示 A波后紧随碎裂的希氏束电位 H1 H2 H1 H2间期50ms 提示希氏束内传导延缓 第3个心搏H1之后无H2波 表示心房起搏诱发希氏束内阻滞 阻滞前后PR间期和希氏束记录的时间间期均固定 以上异常代表心房起搏诱发的二度 型房室阻滞 31 诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题 四 房室结内双径路动态心电图是诊断房室阻滞的可靠手段 但需排除房室结双径路相互干扰所致的假性传导阻滞 房室结内双径路传导受心动周期 自主神经张力改变和药物影响 导致快 慢径路在不应期 传导速度方面的差异 32 同一份心电图上可同时出现一度房室阻滞时 PR间期呈不固定性延长 房室结内双径路发生不典型文氏现象时 可表现为PR间期跳跃式延长 但增量无规律性或成倍增长 可出现意外长RR间歇 当偶联间期缩短达到慢径路的有效不应期时 激动传导在双径路内均受阻 酷似二度 型房室阻滞 33 当存在有房室结内双径路时 诊断二度房室阻滞就应慎重 由于快 慢径路相互干扰 激动被抵消 不能传到心室 或者慢径路二度 型阻滞 激动经快径路抵达心室时可能恰好遇上心室的有效不应期而受阻 亦或发生快径路隐匿性结窦逆传 干扰了窦性搏动的下传 酷似窦性停搏 食管心房调搏术可以区分双径路传导与真正的房室阻滞 避免不必要的起搏器治疗 34 房室双径路传导形成貌似 型 型房室阻滞 导联同步记录 示窦性心律 PP间期基本规则 P1 P5 P7下传受阻 PR间期不等 P2R160ms P3R360ms P4R480ms P5下传受阻 貌二度 型房室阻滞 但二次增量均超过60ms 故为房室双径路传导 随后为2 1下传 后经食管电生理检查 证实存在房室双径路 故本例心电图诊断为房室双径路相互作用 导致貌似 型 型房室阻滞 35 诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题 五 隐匿性早搏引起假性房室阻滞起源于房室交接处的异位冲动 Junctionalectopicimpulse JEI 具有双向传导功能 既能逆向传导至心房 引起逆行P 波 又能前向传导至心室 产生QRS波 然而 有时JEI发出后发生双向性传导阻滞 体表心电图上便无P QRS T波群出现 但JEI确已激动了部分房室交接组织 产生了一次新的不应期 可影响随后窦性激动的传导 36 倘若随后的窦性搏动传抵该处时 遇到相对不应期时出现PR间期延长 貌似一度房室阻滞 遇到有效不应期时P波下传突然受阻 貌似二度 型房室阻滞 如果此两种情况相继发生 则形成貌似文氏型房室阻滞 倘若连续发生隐匿性JEI 则可形成完全性或几乎完全性房室阻滞 隐匿性室性早搏伴有室房传导时亦可产生上述各种房室阻滞 37 房室交接性隐匿性早搏导致貌似 型 型房室阻滞A 窦性心律 PR间期基本固定 但P4R和P7R间期意外延长 B 窦性心律 PR间期逐渐延长 呈3 2文氏型传导 C 窦性心律 P2R间期意延长 P7突然意外受阻 本例经希氏束电图证实为隐匿性交接性早搏导致假性 型 型房室阻滞 38 希氏束电图证实隐匿性交接性早搏导致 型 型房室阻滞A P1 P2 P4下传 P3下传受阻 希氏束电图示A波未跟随H波和V波 但在A波之前220ms处可见H 波 B PR逐渐延长 第3个P波下传受阻 希氏束电图示第2个心搏之前290ms处可见H 波 第3个心搏仅见A波 但在此A波之前160ms处可见H 波 C PR间期不等 伴有P波下传受阻 第1个心搏PR间期延长 200ms 希氏束电图示A波之前245ms处可见H 波 P3下传受阻是由于其前有显性交接性早搏干扰所致 39 显性和隐匿性室性早搏导致 型房室阻滞A V1导联记录示窦性心律QRS波正常 PR间期正常 第8个QRS波畸形增宽为室性早搏 箭头指 室性早搏伴逆行传导引起窦性心律重整 同样机理 A行与B行中星号标志为隐匿性窦性早搏 前向传导阻滞 但逆向传导至窦房结引起窦性节律重整 B 示窦性心律 P4R意外延长 推测隐匿性早搏前向阻滞 但逆行传导较深 引起P4R干扰性延长 C 示窦性心律 PP间期规则 第4个P波下传受阻 受阻长间歇恰好等于2个PP间期 P波受阻前后PR间期没有变化 酷似 型房室阻滞 本例推测是隐匿性室性早搏前向阻滞 逆行传导与第4个窦性心搏在房室交接处干扰所致 其确诊有赖于希氏束电图证实 A V1