奥施康定在gpm中的应用ppt课件

奥施康定在GPM中的应用 内容概述 GPM的相关规定背景目标原则 奥施康定的应用原则滴定转换 癌痛的治疗 疼痛筛查及全面疼痛评估 GoodPainManagment 癌痛规范化治疗示范病房 虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍 疼痛控制依旧未达到最佳状态 阻碍药物使用的障碍 规范未得到很好的执行 慢性疼痛的治疗比想象得要困难 1982年WHO2000年让全世界的癌症患者无痛2001年亚太地区疼痛控制会消除疼痛是基本人权 癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万 死亡600万以上据WHO统计 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25 出现疼痛接受治疗的50 癌症患者有不同程度的疼痛70 的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30 具有难以忍受的剧烈疼痛 如何消除疼痛治疗障碍 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平 如何联合各方面力量来重视这一领域 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识 我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房 关键科学评估 核心三阶梯原则 目的安全 有效 癌痛规范化处理 规范化治疗相关制度 入院8h内评估动态评估率 90 患者知情同意治疗有效率 75 规范化诊疗率 80 相关科室会诊制度随访率 70 门诊癌痛评估率 95 要求 癌痛治疗目标 有效安全缓解癌痛 患者疼痛评分 3分 24小时疼痛频率 3次 24小时内需要解救药物 3次 尽可能在24小时之内控制疼痛 目标 遵循WHO三阶梯止痛指南 NCCN癌痛治疗指南中国版 疼痛评估 癌痛治疗的基础 常规全面动态量化 癌痛评估内容 疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史 对疼痛程度的准确判断是正确治疗癌痛的前提 这种判断并非一劳永逸 要根据病情多次进行疼痛的再评估 癌痛的评估是一个动态的连续过程 核心 滴定 阿片类药物 控缓释剂型 NSAIDs辅助用药 1 2 3 阿片类药物 控缓释剂型 物理方法神经阻滞损毁法中药等 NSAIDs辅助用药 癌痛 三阶梯 治疗原则 按阶梯用药 口服用药 按时用药 个体化给药 注意具体细节 滴定前应明确有无阿片耐受 已按时服用阿片类药物至少一周以上 且每日总量至少为 口服吗啡60mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg或其他等效药物 不能满足上述持续止痛时间 剂量要求时则定义为阿片未耐受 疼痛评分 4或疼痛未控制的患者 未达到疼痛控制的目标 口服 60 分钟达峰 剂量增加50 100 按需给予当前有效剂量在初始24小时内 如果2 3个剂量周期后疗效不佳 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 参见后续疼痛的处理和治疗 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需口服总量给予总量的10 20 口服5 15mg即释硫酸吗啡或等效药物 给药60分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 由医护人员进行静脉注射 15分钟达峰作用 或患者自控镇痛 剂量增加50 100 按需给予当前有效剂量在初始24小时内 如果2 3个剂量周期后疗效不佳 考虑静脉滴定或进行疼痛的处理和治疗 重复相同剂量 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需总量 转换为等效的静脉用总剂量 给予总量的10 20 静脉给予2 5mg硫酸吗啡或等效药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 参见阿片耐受患者轻度疼痛0 3的后续疼痛的处理和治疗 皮下注射可以代替静滴 但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟 奥施康定的临床应用 1 RileyJetal CurrMedResOpin2008 24 1 175 192 2 LevyMHetal EurJPain2001 5 Suppl A 113 116 3 BiancofioreG TherClinRiskManage2006 2 3 229 234 4 CurtisGBetal EurJClinPharmacol1999 55 6 425 429 无剂量封顶2 可预测的PKprofile2 可忽略不计的临床代谢产物影响2 能有效地运用在一系列的中度至重度慢性疼痛治疗中1 通过CYP3A4 CYP2D6代谢 60 的口服生物利用度3 镇静作用是吗啡的两倍4 受体活性1 20 独特的药理特性 循证 根据我国国情 利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定 有其依据如下 1 奥施康定作为口服制剂 符合WHO三阶梯的口服首选 2 首次使用奥施康定10mg 也符合国际规定的剂量 因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5 7 7 6mg 属于5 15mg的剂量范围内 1 3 直接使用奥施康定滴定 减少了阿片类药物剂量滴定的步骤 方便于广大临床医生 病人百分比 时间 1 PanHetal ClinDrugInvest2007 27 4 259 267 22 91 7 的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1 循证 国内奥施康定滴定结果 以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂 未发生呼吸抑制或其他严重副作用 所有患者都在1 3轮滴定后达到VAS 4的理想结果 约50 的患者1轮滴定达到满意止痛 约90 的患者2轮滴定达到满意止痛 副作用没有明显增加 结果显示 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高 末次疗效有效率高达93 6 高于总体人群的有效率 90 2 混合痛为疼痛性质包括内脏痛 骨转移痛 神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定 片有效缓解各种性质癌痛 2006年中国1824例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 Ref 2006年中国奥施康定上市后临床研究 奥施康定剂量滴定的方法 第一步 口服奥施康定10mg 1 镇痛作用60分钟达峰 奥施康定剂量滴定的方法 第二步 疼痛评分控制至1 3 病例一 赵X 男 64岁 胰腺癌IV期 病程1年半 接受4周期GEM S 1治疗 4周期GEM单药治疗 治疗期间自服过西乐葆 治疗结束外院休养 1年前出现脐周隐痛 偶放射至后背 NRS评分1 3分 夜间明显 要求服药 服用氯酚待因1片prn 后渐疼痛加重NRS4 6分 门诊随诊服用氯酚待因1片tid增至2片qid 因消化道出血后入院 查体 既往患糖尿病 高血压病 入院常规检查血常规 HB87g L肝肾功凝血功能基本正常 电解质 轻度低钠 低氯 胃镜 轻度粘膜糜烂 不同强阿片类药物剂量转换 口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时 可按1 5的系数给药 即60mg d的吗啡按1 5的系数换算 转化为40mg d羟考酮 剂量转换 剂量转换系数 转换公式 原阿片药物每日剂量 mg d 剂量转换系数 奥施康定 每日剂量 mg d 奥施康定 与其它镇痛药剂量转换表 病例一 可待因15mgX8 120mg 双氯芬酸钠25mgX8 200mg滴定前阿片耐受 NRS评分6分初始剂量 选用奥施康定20mgq12hpo1hNRS评分4分 即释硫酸吗啡10mgpo2hNRS评分3分 即释硫酸吗啡10mgpo3hNRS评分1分 动态评估12hNRS评分1分 奥施康定20mgpo17hNRS评分4分 即释硫酸吗啡10mgpo1hNRS评分1分23hNRS评分4分 即释硫酸吗啡10mgpo1hNRS评分1分第2日剂量 奥施康定30mgq12hpoNRS评分3次 4分分别给予即释硫酸吗啡口服剂量同前第3日剂量 奥施康定40mgq12hpo 维持 病例二 陈X 男 60岁 5月前因咳嗽咯痰检查确诊左肺腺癌 伴有右侧腹股沟区隐痛 不影响活动和休息 外院给予DP方案化疗2周期 疼痛在化疗1周内可缓解 骨髓抑制 胃肠道反应II III度 复查胸CT 右肺转移 拒绝化疗 就诊中医院 近2周腹股沟区疼痛加重 尤其屈腿 下蹲时加重 NRS4分 休息时缓解 就诊原医院 服用氨酚双氢可待因1片tid 自觉疗效不佳 加服布洛芬缓释胶囊300mgbid 缓解NRS1 2分 欲进一步明确诊断来我院就诊 查体 既往甲低 入院检查血常规 肝功能 血糖 凝血功能 电解质正常 肾功 BUN10 7mmol L CR153mmol LECT 右股骨代谢旺盛灶 X片 右股骨内侧皮质毛糙 模糊界不清 骨盆未见异常 MRI 耻骨肌 闭孔肌肿胀考虑转移 右股骨上端考虑转移 病例二 对乙酰氨基酚500mgx3 1500mg 酒石酸双氢可待因10mgX3 30mg布洛芬600mg滴定前阿片未耐受初始剂量 325mg 1 625mg 1500mg xx 8mg奥施康定30mgX2 60mg9mg奥施康定第1天NRS3 4分奥施康定10mgpoq12h即释硫酸吗啡30mg第2天NRS1 3分奥施康定20mgpoq12h第3天NRS0 2分维持局部放疗 全身化疗 如需增加剂量 按原来剂量25 50 增加 无需增加次数 每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时 需要增加每次剂量 当爆发痛发生时 应用即释吗啡来处理 其剂量是12小时控释剂量的1 4 1 3 从小剂量开始 24小时剂量滴定一次 TIME原则 维持治疗 滴定成功 以阿片类药物为背景剂量维持 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10 20 每日短效阿片解救用药次数大于3次时 应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药 减量停药 逐步减量先减30 2 3天减20 30 25 至药量的30mg时可停用 不良反应的处理 癌痛治疗中的另一个难点和要点个体化给药 NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 实施癌痛个体化治疗根据 麻醉药品临床应用指导原则 WHO三阶梯止痛原则 NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范 准确评估患者病情 制定个体化治疗方案 因病施治 治疗有效率 75 癌痛治疗中的个体化给药之难点重点大剂量 NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 关于大剂量奥施康定的研究 奥施康定是一种合成的阿片类药物 具有快速起效 持久高效的镇痛特点 疗效与吗啡想当 奥施康定在血中无 峰谷现象 无 天花板效应 无 封顶剂量 口服给药 患者易于接受 便于临床使用 根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献 将使用剂量 150mg 日定义为大剂量 大剂量奥施康定可有效控制癌痛 对于VAS 3的轻度疼痛患者 大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低 p 0 039 BercovitchM AdunskyA JPainPalliatCarePharmacother 2006 20 4 33 9 疼痛时间比例 0 30mg 30 150mg 150mg 以色列宁养院97例癌痛患者回顾性 平行研究 旨在探讨大剂量奥施康定的疗效 疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好 意大利一项开放性 多中心研究 包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者 7 81 转换为大剂量奥施康定后最终平均NRS为2 85 剧痛 无痛 2 85 0 10 5 3 5 基线时 仅18 1 的患者疼痛控制良好 平均NRS评分为3 5 高达71 9 患者疼痛控制不佳 平均NRS评分为7 81 VS FerrareseF etal TherClinRiskManag 2008Aug 4 4 665 72 低剂量奥施康定 80mg 43 30 13 14 吗啡 芬太尼 其他 奥施康定 平均剂量 221 84mg d 疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解 转换为大剂量奥施康定后 疼痛缓解平均天 37 24d 意大利一项开放性 多中心研究 包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者 VS 3个月 3 6个月 6个月 未声明 基线缓解时间比例 FerrareseF etal TherClinRiskManag 2008Aug 4 4 665 72 大剂量奥施康定具有良好的安全性 大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食 嗜睡 恶心 呕吐 便秘等与中 低剂量组无明显差异 值得注意的是 低剂量组患者口干明显 p 0 014 BercovitchM AdunskyA JPainPalliatCarePharmacother 2006 20 4 33 9 以色列宁养院97例癌痛患者回顾性 平行研究 旨在探讨大剂量奥施康定的疗效 转换为大剂量奥施康定 患者一周内即可耐受 60 36 接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应 但这些不良反应在转换后一周即耐受 并未导致任何受试者退出治疗 FerrareseF etal TherClinRiskManag 2008Aug 4 4 665 72 意大利一项开放性 多中心研究 包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者 便秘 恶心 呕吐等39 64 轻微不良反应 未发生不良反应 2006年中国1824例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 结果显示 在所有不良反应中 便秘发生率最高 最高发生率为15 其次是恶心 呕吐 头晕 无呼吸抑制及 成瘾 的发生 Ref 2006年中国奥施康定上市后临床研究 临床研究证明 大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛 患者情绪及睡眠状况良好 对患者的生存期无影响 大剂量奥施康定 患者仅出现便秘