积极控制血糖新策略ppt课件

积极控制糖尿病 新策略 新选择 中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度 中国2004年及2006年的调研均提示仅1 4患者达到A1C 6 5 IDMPS2006T2DM全球基线数据 2007EASD壁报交流 血糖 血脂 血压三项达标者仅 1 7 血糖控制现状 IDMPS2006T2DM全球基线数据 2007EASD壁报交流 单纯OAD治疗者达总体的66 9 单纯胰岛素治疗仅13 8 两者联合占15 7 根据降糖药的治疗分类 积极治疗2型糖尿病 Wedon tstartinsulinearlyenough oruseitaggressivelyenough 我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用 使用过程中也不够积极 策略一 口服药控制不佳尽早下一步治疗 基础胰岛素的及早使用首先控制空腹血糖 FixingFastingFirst 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降糖药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 10年 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降糖药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 5年 X X 积极血糖控制 尽早启动基础胰岛素治疗 5年 2008EASD ADA共识 2型糖尿病高血糖控制指南 诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1c 7 否 是a 基础胰岛素疗效最佳 磺脲类比较经济 格列酮类b HbA1c 7 HbA1c 7 HbA1c 7 否 是a 否 是a 否 是a 格列酮类d 强化胰岛素c 基础胰岛素c 磺脲类d HbA1c 7 HbA1c 7 否 是a 否 是a 胰岛素强化治疗 二甲双胍 格列酮类 a A1C达标 7 前应每3个月检测一次A1C水平 以后每6个月检测一次A1C水平 b 与增加体液潴留 充血性心力衰竭和骨折的风险有关 罗格列酮可能与增加心梗风险有关 吡格列酮可能与此无关 c详见胰岛素治疗的启动及调整法则 d 尽管3种口服药都能被使用 但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗 基础 强化胰岛素c Diabetologia 2008 51 8 11 明确的风险提示 2007 中国2型糖尿病防治指南 时间 h 400 300 200 100 0 6 6 10 14 18 22 2 血浆葡萄糖 mg dL 2糖尿病人 未治疗 正常 进餐 进餐 进餐 20 15 10 5 0 血浆葡萄糖 mmol L 空腹血糖升高 餐后血糖 水涨船高 AdaptedfromPolonskyKSetal NEnglJMed 1988 318 1231 1239 空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2糖尿病人 来得时治疗后 来得时 治疗后空腹血糖下降 餐后血糖 水落船低 空腹高血糖 空腹血糖正常化 三餐正常 不需加餐时治疗 三餐升高 加上餐时治疗 早餐后升高 加早餐时治疗 早晚餐后升高 加早晚餐时治疗 空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石 空腹血糖正常化 针对性地选择餐时治疗药物 个体化治疗 精细降糖 安全达标 来得时 组1N 1142 NPH组1N 1162 16 FBG变化 mg dl 1 HershonKS BlevinsTC BlevinsTC etal EndocrPract 2004 10 1 10 17 P 0 0233 来得时 有效实现空腹血糖达标 FBG变化 mg dl 预混胰岛素组2N 63 43 T 24周 来得时 OAD组 N 67 P 0 002 2 JankaHU PleweG BuschK JAmGeriatrSoc 2007 55 2 182 188 与NPH荟萃分析 与预混比较 65y 策略二 选择理想的基础胰岛素作为启始 A1C下降的绝对值A1C达标率胰岛素治疗剂量低血糖发生率方案的复杂程度 综合评价胰岛素方案的标准 糖尿病治疗是个体化和系统性的 所以评价胰岛素方案也应该综合多个重要因素评价 不应只看某一两个指标 启始胰岛素治疗首选理想的基础胰岛素 选择基础优于预混选择基础优于短效 速效胰岛素选择理想的基础胰岛素 基础 甘精 vs 预混 Premix Glargine 选择基础优于预混 0 20 40 60 6 10 14 18 22 2 6hrs 胰岛素剂量和进餐时间 38U 10U Insulinconc mU L 预混 复杂 不符合生理模式的治疗方案 餐后高血糖 两餐间低血糖 预混胰岛素的释放曲线 夜间低血糖 甘精胰岛素vs 预混胰岛素 LAPTOP研究 1 JankaHU etal DiabetesCare 2005Feb 28 2 254 9 一项多中心 开放研究 T 24周 364例口服药 磺脲 双胍 控制不佳的T2DM 随机增加甘精胰岛素qd或预混30Rbid 0 100 200 300 400 0 4 8 12 16 20 24hrs 葡萄糖钳夹试验 门冬胰岛素30 甘精胰岛素 血浆胰岛素浓度 pM Luzioetal Diabetologia2006 门冬胰岛素30胰岛素的释放曲线 甘精胰岛素vs 门冬胰岛素30 INITIATE研究 28周 平行研究 233名OAD血糖控制较差随机加用甘精胰岛素qd或Aspart70 30bid Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 5 甘精胰岛素与预混胰岛素研究结果比较 甘精胰岛素与预混胰岛素研究结果比较 laptopINITIATE来得时 OADPrimix30RP值来得时 OADAspart30P值Hba1c7 27 5 7 46 9 Hba1c自基线的变化 1 64 1 310 0003 2 36 2 79 0 01FPG6 47 4 0 00016 57 1NSFPG6 47 4 0 00016 57 1NS体重增加 Kg 1 42 1 0 083 55 4 0 01胰岛素剂量 Kg 28 264 5 51 378 5 0 05确认的低血糖 事件 年 4 19 9 0 00010 73 4 0 05 基础 甘精 Glargine 选择基础优于短效 速效 Regular RapidInsulin 短效 速效胰岛素 vs 甘精胰岛素vs 赖脯胰岛素 APOLLO研究 口服药治疗的2型糖尿病中基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究 Lancet 2008Mar29 371 9618 1073 84 Lancet 2008Mar29 371 9618 1073 84 甘精胰岛素 N 205 赖脯胰岛素 N 210 T 44周 A1C FBG mmol L HbA1c降幅相当 显著降低空腹血糖 0 157 95 Cl 0 008to0 322 p 0 0001 赖脯胰岛素 N 210 甘精胰岛素 N 205 甘精胰岛素vs 赖脯胰岛素 APOLLO研究 Lancet 2008Mar29 371 9618 1073 84 总体 症状性低血糖 夜间低血糖 严重低血糖 事件 患者 年 T 44周 各种低血糖发生率更少 甘精胰岛素vs 赖脯胰岛素 APOLLO研究 APOLLO研究小结 OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案相比 降低HbA1c相当 甘精组的基础血糖水平更理想甘精胰岛素治疗的低血糖发生显著更少 提示血糖波动更小 更安全甘精胰岛素方案更简单 更方便甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍该研究结果提示 甘精胰岛素 OAD推荐为2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的一线方案 并符合ADA EASD共识推荐 选择理想的基础胰岛素 NPH 甘精 地特 NPH Glargine Detemir 甘精胰岛素vs NPH Treat to Target n 765 多中心 随机对照 1 2OAD控制不佳的T2DM 未曾用胰岛素 A1c在7 5 10 随机加上睡前注射来得时或NPH 治疗24周 RiddleMC etal DiabetesCare 2003Nov 26 11 3080 6 2型糖尿病A1C水平和低血糖 Meta回归分析 来自6个研究的NPH 1563 与来得时 1520 低血糖风险比较 选择理想的基础胰岛素 NPH 甘精 地特 NPH Glargine Detemir PorcellatiF etal DiabetesCare 2007 甘精胰岛素vs 地特胰岛素 葡萄糖钳夹试验 甘精胰岛素 来得时 更少的注射次数 1次 天 更少的胰岛素剂量 更少注射部位反应率 而体重影响相似 甘精胰岛素vs 地特胰岛素对比研究 一项诺和公司资助的开放 多中心的临床研究 N 582例 T 52周 Rosenstocketal Diabetologia 2008 07版 中国2型糖尿病防治指南 指南明确了 理想的基础胰岛素 特性 来得时为最符合指南推荐的基础胰岛素 a 持续作用24小时b 平稳无峰c 低血糖发生率显著低 选择理想的基础胰岛素 甘精胰岛素来得时是最符合指南推荐的基础胰岛素 NPH 甘精 地特 NPH Glargine Detemir 甘精胰岛素一天一次 促进达标 1 RiddleM etal DiabetesCare2003 26 3080 6 2 Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 51 3 BretzelRG etal Diabetes2006 55 suppl Abstract326 OR 4 JankaH etal DiabetesCare2005 28 254 9 5 RosenstockJ etal DiabetesCare2006 29 554 9 6 Yki JarvinenH etal DiabetesCare2007 30 1364 13697 StandlE etal HormMetabRes2006 38 172 1778 GersteinH etal DiabeticMedicine2006 23 736 742 HbA1c APOLLO3 LAPTOP4 TripleTherapy5 LANMET2 1098765 Treat To Target1 INITIATE6 8 61 6 96 40097 8 6 6 96 INSIGHT8 A1C 7 达标率为50 60 每天一次 安全达标 策略三 优化基础胰岛素治疗 积极调整基础胰岛素剂量直至空腹血糖达标及时个体化添加餐时胰岛素 基础 餐时策略 胰岛素的启动和调整 NathanDMetal DiabetesCare 2006 29 8 1963 72 积极调整来得时 剂量 1 Diabet Med 2006 23 7 736 42INSIGHT2 Diabetescare2003 26 3080treat to target3 Diabetologia2006 49 442 51LANMET4 Diabetescare2005 28 260INITIATEvs Mix305 DiabetesCare2007 30 1364 9 积极调整来得时 剂量 1 Diabet Med 2006 23 7 736 42INSIGHT2 Diabetescare2003 26 3080treat to target3 Diabetologia2006 49 442 51LANMET4 Diabetescare2005 28 260INITIATEvs Mix305 DiabetesCare2007 30 1364 9 锁定FBG正常化目标 积极调整来得时 剂量至0 4 0 7IU kg DiabetesMetabResRev2007 23 257 264 基础 餐时治疗策略 持续血糖控制的阶梯性强化治疗 来得时足量使用0 4 0 7IU kg Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 451 血糖 mmol l 161284 BBABBLALBDAD22 0004 00 BB beforebreakfast AB afterbreakfast BL beforelunch AL afterlunch BD beforedinner AD afterdinner LANMET研究启示 预计可以将A1C下降0 2 0 4 即从7 1 降至6 9 6 7 基础 1餐时 剂量最大化直至FPG达标后 加1针餐时胰岛素可进一步优化治疗 导入期 25 36周 p 0 0047 分层 筛选期1 3周 主餐 晚餐 午餐 早餐 入组前筛选1 2周 甘精胰岛素 OAD入组标准2型糖尿病HbA1c 6 5 9 入组前已使用甘精胰岛素 OADs3个月以上FBG 120mg dL 调整目标值 2h餐后血糖 135mg dLFBG 100mg dL 治疗期24周 随访1周 主餐组 N 154 甘精胰岛素 OAD 一天一次谷赖胰岛素 早餐组 N 162 甘精胰岛素 OAD 一天一次谷赖胰岛素 随机 2h pp 2 hour餐后BGFBG 空腹血糖 OAD 口服降糖药 OPAL研究 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病 FerlinzKetal Diabetologia 2007 晚餐 午餐 FerlinzKetal Diabetologia 2007 N 316 OPAL研究 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病 27 8 33 8 HbA1c 6 5 p 0 21 Calculatedfortheper protocolanalysisset N 316 早餐组 主餐组 FerlinzKetal Diabetologia 2007 HbA1c 6 5 患者比例 N 162 N 154 OPAL研究 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病 OPAL研究提示 在一天一次甘精胰岛素治疗基础之上 联合一次的谷赖胰岛素餐前注射可以进一步改善HbA1c和餐后血糖水平HbA1c的改善与谷赖胰岛素的注射时间无关 早餐组或主餐组降幅相当HbA1c 6 5 的达标率相似 主餐组略高于早餐组两组的低血糖风险均低并且相似OPAL研究结果提示 对比复杂的传统强化方案和预混方案带来的患者治疗满意度和顺应性问题 简单的基础联合 即足量基础胰岛素加一次餐时胰岛素 提供了理想的优化治疗方案 FerlinzKetal Diabetologia 2007