结直肠肛管疾病111课件

Generaldepartment XiangyahospitalPeiHaiping Colorectalandanaldisease AnatomyandphysiologyTheanatomyofcolon构成 盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠特征 结肠带 结肠袋 肠脂垂回盲瓣及其重要性血运 肠系膜上和下血管副交感神经交感 右 迷走神经左 盆腔神经 Physiologyofcolon吸收水分储存和转运粪便 AnorectalAnatomyRectum平S3处上接乙状结肠 尾骨平面与肛管相连 形成900的弯曲12cm 硬质肠镜 直肠壶腹 暂储粪便 上段直肠 腹膜返折直肠下段直肠 腹膜外外层纵肌直肠肌层内层环肌直肠下端增厚 肌管内括约肌 不随意肌 前面 两侧有腹膜 前面的腹膜返折成直肠 膀胱陷凹或直肠 子宫陷凹 粘膜 三条半月形的直肠横裂 直肠瓣 肛柱 肛窦 齿状线 直肠系膜非解剖学名词中下段直肠后方和两侧包裹直肠的结缔组织行直肠癌根治时需注意的对象肛垫直肠肛管结合处约1 5cm宽的环状海绵状结缔组织带纤维肌性组织为支持性结构 肛管Theanalcanal 长1 5 2cm 内层上部为移行上皮 下部为复层扁平上皮 齿状线的临床意义齿状线以上齿状线以下内层及N粘膜 自主神经皮肤 阴部内神经痛觉无疼痛感痛觉敏锐血供直肠上 下A肛管A静脉血流直肠上V丛 门静脉直肠下V丛 下腔V淋巴回流髂内淋巴 腹主A旁髂外淋巴 腹股沟淋巴 直肠肛管括约肌 A 内括约肌直肠肛管壁内为肠壁环肌增厚不随意肌 B 外括约肌围绕肛管的环形横纹肌随意肌分皮下部 浅部 深部组成三个肌环深部为上环浅部为中环皮下部为下环 肛提肌位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层质薄的肌 左右各一 肛管直肠环肛门内括约肌 直肠壁纵肌的下部 肛门外括约肌深部 部分肛提肌 耻骨直肠肌 纤维共同组成的肌环直肠肛管周围的间隙 A 肛提肌以上的间隙骨盆直肠间隙 左右各一直肠后间隙 直肠与骶骨间 B 肛提肌以下的间隙坐骨肛管间隙 坐骨直肠间隙 肛门周围间隙 直肠肛管的血管 淋巴 神经Arteries齿状线以上齿状线以下 肛管A 直肠上A 肠系膜下A 直肠下A 髂内A 骶正中A Veins上V丛 痔内V丛 位于齿状线以上的粘膜下层汇集成小静脉 穿过直肠肌层 直肠上V 肠系膜下V 门V下V丛 痔外V丛 齿状线以下 直肠肛管的外侧汇集成直肠下V 肛管V 髂内V 阴部内V 下腔V 淋巴 齿状线为界 上组下组 向上 直肠上A 肠系膜下A旁淋巴结 两侧 直肠下A旁淋巴结 髂内淋巴结 向下 穿肛提肌 坐骨肛管间隙 肛管A 阴部内A旁淋巴结 向下外 经会阴 大腿内侧皮下 腹股沟浅淋巴结 髂外淋巴结 向周围 穿坐骨直肠间隙 闭孔A旁 髂内淋巴结 神经Nerves齿状线为界以上由交感N 副交感N 骶前N丛盆N丛injury control精囊 前列腺失去排尿 阴茎勃起收缩功能 不能射精肛管及周围结构主要由阴部内N分支支配包括 肛直肠下N 前括约肌N 会阴N 肛尾N PhysiologyofAnorectum排便 分泌功能 粘液吸收 水 盐 葡萄糖 药物排便时 大便进入 直肠壶腹部 膨胀 便意肛门内括约肌反射性松驰 机体自主松驰肛管外括约肌 屏气 腹压 排便 直肠 肛管检查方法proctologicexamination 体位 视诊 视诊inspection有无红 肿 血 脓 粪便 粘液 瘘口 外痔 疣状物 溃疡 肿块 脱垂等记录方法 体位 时钟定位 直肠指检 简单有效 75 的直肠癌可指检发现痔 内痔 直肠息肉肛瘘肛管直肠癌其他 直肠外病变肛门镜检禁忌 肛裂 局部炎症 月经期乙状结肠镜检 纤维结肠镜FiberColonoscopy范围广 电灼摘除 出血点止血 肠扭转复位 大肠吻合口良性狭窄扩张影像学检查x ray 钡剂灌肠 气钡双重造影腔内超声 肿瘤厚度 浸润深度CTMRI coloniccarcinoma高危因素过多动物脂肪和蛋白饮食 少纤维素饮食缺乏适度的体力活动遗传易感性某些癌前病变 家族性息肉病 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎 结肠血吸虫病肉芽肿 病理与分型大体 肿块型 浸润型 溃疡型镜下 常见 腺癌 黏液癌 未分化癌分期 Dukes法 A期 癌仅限于肠壁内 A1 A2 A3 B期 癌肿穿透肠壁但无淋巴结转移C期 有系膜淋巴结转移者D期 已有远处转移或腹腔转移 或广泛侵及临近脏器无法切除者 AdenomatoCarcinomaPathway APCloss NormalEpithelium EarlyAdenoma Cancer Hyper proliferation IntermediateAdenoma LateAdenoma K rasmutation Chrom18loss p53loss Adenoma Normal Cancer TheAdenoma CarcinomaSequence 转移途径淋巴转移为主临床表现排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状腹痛 隐痛为主 腹部肿块肠梗阻症状 晚期症状全身症状 失血 溃烂 感染 毒素吸收贫血 消瘦 乏力 低热晚期可出现转移症状一般而言 右侧结肠癌以全身症状为主 而左侧结肠癌以局部症状为主 诊断临床表现检查 钡剂灌肠 纤维结肠镜 血清CEA B超和CT 高危人群筛选 40岁以上有以下任一表现者I级亲属有结肠癌史者有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下五种表现具二项以上者黏液血便慢性腹泻慢性便秘慢性阑尾炎史精神创伤史 检查计划的步骤 第一步Faeccal occult bloodtest 第二步S型镜检 钡灌肠进入第三步之前的考虑 第三步结肠镜检 Polyp Removal Sigmoidca Borrmann Ulcericca Colohepaticflexure Applecore 治疗以手术切除为主的综合治疗结肠癌的术前准备一般准备肠道的清洁准备结肠癌根治性手术右半结肠切除术范围 回肠末端右半横结肠适应症 盲肠结肠肝曲癌 横结肠切除术范围 包括肝曲和脾曲在内的整个横结肠适应症 横结肠癌左半结肠切除术范围 横结肠左半乙状结肠适应症 脾曲和降结肠癌乙状结肠癌的根治性切除术范围 降结肠直肠 Extentofsurgicalresectionforcancerofcolon CopyrightSciencePressInternetServices 结肠癌并发急性肠梗阻的手术基础治疗 右侧结肠 一期或造口或短路左侧结肠 造口操作时应注意无瘤技术的运用 其他治疗化疗 5 Fu为基础的用药 其他放疗生物治疗免疫治疗 Carcinomaofrectum定义Generalconsideration乙状结肠直肠交界处 齿状线之间消化道肿瘤第二位流行病学特点 中国人 直肠Ca比结肠Ca发病率高 1 5 1 低位直肠Ca所占比例高 65 75 青年人 30y 比例高 10 15 根治切除后5年生存率60 病因 病理cause pathology病因etiology unknown饮食 高脂 高蛋白食物 粪中甲基胆蒽物 慢性炎症 癌前病变 直肠腺病 绒毛状腺瘤 遗传因素 家族性 基因变异 分型 溃疡型 50 侵润性生长 易出血 转移早 愈合差 肿块型 髓样癌 菜花型癌 浸润少 预后好 狭窄型 硬癌 或 浸润型癌 肠壁侵润 肠腔狭窄 分化低 转移早 愈后差 组织学分类管状腺Ca 常见乳头状腺癌粘液Ca 10 20 癌组织内有大量粘液为特征 恶性度较高印戒细胞癌未分化Ca 预后最差其它 腺鳞Ca 恶性黑色素瘤 扩散与转移直接浸润 癌肿浸润肠壁一圈需1 2年淋巴转移Lymphaticspread 主要途径 以腹膜返折为界上段直肠Ca 直肠上A 肠系膜下A 腹主A周围下段直肠Ca 向上 侧方若淋巴回流受阻 逆行性转移 非常少见 肿瘤下缘平面以下淋巴结阳性者6 5 平面以下2cm淋巴结阳性者2 因此直肠癌标本远侧肠壁浸润超过2cm的不足3 所以大部分的下段直肠Ca只需切除全直肠系膜可保肛手术 齿状线周围的癌肿向上 向侧方 向下方转移 腹股沟淋巴结肿大 血行转移门V 肝髂V 肺 骨 脑种植转移perineuralspread 临床表现ClinicalFindings直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 大便变形 变细 肠梗阻癌肿破溃感染 大便表面带血 粘液 脓血便晚期 腹水 肝大 黄疸 贫血 消瘦 浮肿 恶病质 常用检查方法 大便潜血检查 OB 直肠指检 最重要的方法 直肠Ca75 以上指检可触及内镜 直肠镜 乙状结肠镜 结肠镜影像学检查钡灌肠检查腔内B us 可检测癌肿浸润肠壁的深度CT检查 了解直肠癌盆腔转移扩散情况 肿瘤标记物 CEA DukesA B C D期病人血清阳性率依次为25 45 75 85 但其主要用于预测预后和监测复发 治疗treatment手术治疗是主要治疗方法 临床分界 高位直肠Ca 距齿状线 10cm 中位直肠Ca 距齿状线5 10cm 低位直肠Ca 距齿状线5cm内 手术治疗 凡能切除的直肠Ca如无手术禁忌都应尽早行直肠Ca根治术 局部切除 早期 瘤小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高 方式 经肛局部切除 骶后径路局部切除 腹会阴联合直肠Ca根治术 Miles术式 原则上适应于腹膜返折以下的直肠Ca 经腹直肠Ca切除 Dixon术式 距齿状线5cm以上 经腹直肠Ca切除 近端造口 远端封闭手术 Hartmann术式 全身情况差 不能耐受Miles手术 急性梗阻不宜行Dixon手术 TME Newway直肠Ca侵犯子宫 并切除子宫 后盆腔脏器清扫 直肠Ca侵犯膀胱子宫一并切除膀胱子宫 全盆腔清扫晚期不能切除 乙状结肠双腔造瘘 放射治疗Radiationtherapy 术前放疗 提高手术切除率 降低术后复发率术后放疗 手术未达到根治或术后局部复发的病人化疗Chemotherapy 5 Fu为基础的联合用药 其它治疗 基因治疗 免疫治疗 低位直肠Ca狭窄不能手术 电灼 激光 冷冻 放置支架等以改善症状 肛管Ca多为鳞Ca Miles手术绝对适应症 若腹股沟淋巴结证实有转移需同时行两侧腹股沟淋巴清扫 预防 饮食预防 减少热量 脂肪 肉类等的摄入 增加纤维素的摄入 多吃 少吃 治疗癌前病变 包括腺瘤性息肉 溃疡性结肠炎和克隆氏病 化学预防 是指用天然或合成的化学制剂防止肿瘤的发生 如阿司匹林和非甾体类抗炎药开展普查 争取做到早发现 早治疗其他 包括戒烟 限酒等 定义齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡方向 肛管纵轴平行长度 0 5 1 0cm部位 多见肛管后正中线 少数前正中线上 侧方极少 Analfissure AnalFissure 病理及病因多种因素长期便秘 粪便干结 直接机械性创伤是直接原因 解剖学基础肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差 坚硬 血运差肛管直肠成角相延续 排便时肛管后壁压力大 后正中线易发生 急性期边缘整齐 色红 浅 无瘢痕慢性期三联征临床表现疼痛severe burning tearing便秘怕痛 不愿排便 粪便干结 恶性循环出血溃疡裂口 创面 EssentialofDiagnosisRectalpainrelatedtodefectionBleedingConstipationSpasmofsphinctersAnaltendernessStenosishypertrophicandpapillasentinelpile Treatment急性期 坐浴 润便非手术治疗Medicaltreatment 原则 解除括约肌痉挛 止痛 协助排便 中断恶性循环 促进局部愈合 方法 PP粉坐浴 石腊油 局麻 扩肛 解除括约肌痉挛 手术治疗Surgicaltreatment肛裂切除术肛管内括约肌切断肛门内括约肌痉挛引起疼痛的主要原因 而肛门内括约肌为不随意肌 并发症Complication 肛门失禁 Analfistula 概述肛门周围的肉芽肿性管道由三部分组成 内口 瘘管 外口各个年龄均可发生 以青壮年男性多见特点内口多为一个外口单一或多个间歇 反复发作 经久不愈 Etiology pathology 多为直肠肛管周围脓肿引起内口 多在齿状线上肛窦处外口 内脓肿自行破溃或切开引流后形成 位于肛周皮肤 由于外口生长快 假性愈合 反复发作 单纯瘘 复杂瘘 TB crohn病 cancer trauma 相对少见 分类Classify按瘘管位置高低分 外括约肌深部以下 低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下 A 低位单纯瘘 B 低位复杂瘘 只有一个瘘管 有多个瘘管和瘘口 高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上 A 高位单纯瘘 B 高位复杂瘘 按瘘管与括约肌的关系分类肛管括约肌间型 70 多因肛管周围脓肿引起 低位肛瘘经肛管括约肌型 25 多因坐骨肛管间隙脓肿引起 低位或高位肛瘘肛管括约肌上型 4 高位肛瘘肛管括约肌外型 1 多为外伤 肿瘤等引起 治疗困难 临床表现ClinicalFinding瘘管外口流出少量脓性 血性 粘液性 分泌物为主要症状 分泌物刺激 局部症状 肛门周围潮湿 瘙痒 湿疹 全身症状 感染 发热 寒颤 乏力临床特点 症状反复发作 检查 Examinations外口 一个或多个 乳头状 周围分泌物 特点 外口数目越多 距肛门越远 肛瘘越复杂 外口距肛缘近 多为括约肌间型外口距肛缘远 经括约肌型瘘管 指检为一条索状物内口 有时可扪及 外口注入美兰 肛门塞进纱布条可确定内口位置 探针 软 防假道 碘油瘘道造影 治疗Treatment 肛瘘不能自愈必须手术治疗 原则 将瘘管切开 形成敞开的创面 促使愈合 方式 根据内口的位置高低 瘘管与括约肌的关系选择 关键 减少肛门括约肌的损伤 防止肛门失禁 避免瘘管复发 瘘管切开术瘘管全部切开开放 肉芽组织生长 伤口愈合 适用 低位肛瘘肛管外括约肌深部以下 切开只损伤外括约肌皮下部 浅部 术后不会出现肌门失禁 方法 V 切开 填塞纱布肛瘘切除术 方法 切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织 创面不缝合 适应 低位 单纯性肛瘘 挂线疗法 利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用 缓慢切开肛管 适用于 低位肛瘘或 高位单纯性肛瘘 原理 结扎后造成肌肉血运障碍 逐渐坏死 断开 炎症反应 纤维增生 粘连 肌肉不会收缩过度 防止切断的肛管直肠环回缩引起大便失禁 特点 操作简单 出血少 方便 不会肛门失禁 方法 橡皮筋通过内外口后收紧 Hemorrhoid 特点 最常见 任何年龄均可 但年龄增长 发病率增加 发病机理 静脉曲张理论肛垫下移理论盆底腔动力学改变静脉倒流 瘀滞 炎症 局部感染 血管本身的病变 基因变化 发病机理 肛垫下移理论 当肛垫发生松弛 断裂 肥大 脱垂并伴发静脉丛瘀血 曲张时 即逐渐形成痔 静脉曲张理论 痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲 扩张而形成的隆起静脉团 肛管血管垫 肛垫 肛管血管垫 是位于肛管和直肠的一种血管垫 简称 肛垫 系出生后就存在的解剖现象 当肛垫松驰 肥大 出血或脱垂时 即产生痔 由3部分组成 1 静脉 或称静窦 2 结缔组织 3 Treitz肌 介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌 它具有固定的作用 当Treitz肌肥厚或断裂时 肛垫脱垂 Goligher认为 若在痔切除时保留Treitz 可防止损伤内括约肌 减小手术创面 有利伤口愈合 肛垫充血的程度除受肛管压力影响外 如便秘 妊娠等 还与激素 生化因素及情绪有关 静脉解剖特点 门V 直肠V 无静脉瓣 直肠上下V丛管壁薄 位置浅 粘膜下组织松驰 直肠肛管腹腔最下部 腹压增加 静脉回流障碍 血液瘀积 静脉扩张 痔 分类 病理Classify Pathologyinternalhemorrhoids 最多见 度 出血 排便时不脱出肛门外 度 出血 排便时脱出 排便后自行回纳 度 出血 排便时脱出 排便后需用手辅助才能回纳 度 长期肛门外 不能还纳 或还纳后又立即脱出 Hemorrhoids ExternalandInternalHemorrhoids 外痔externalhemorrhoid直肠下V丛形成 齿状线下方 表面肛管皮肤覆盖 分 血栓性外痔 结缔组织外痔 皮垂 炎性外痔混合痔mixedhemorrhoid直肠上下V丛相互吻合 V曲张时相互影响 上下V丛均发生曲张 齿状线上下 内痔发展到 期以上时多形成混合痔 混合痔增大 脱出痔块 肛周呈梅花状 环形痔 痉挛 括约肌嵌顿 嵌顿性痔或狭窄性痔 临床表现ClinicalFindings便血Bleeding无痛性 间歇性便后出鲜血痔块脱出protrusion内痔 期 及混合痔疼痛pain 合并感染 血栓 嵌顿瘙痒 痔块脱出 分泌物刺激 诊断Diagnosis 病史 肛门直肠检查鉴别诊断Differentia