《耳鼻咽喉头颈外科学》温医大急慢性中耳炎课件

温州医科大学附属第三医院 周静2017 4 25 耳科学 授课内容 急性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎耳源性颅内外并发症耳源性眩晕 梅尼埃病 急性化脓性中耳炎 Acutesuppurativeotitismedia 周静2007年4月 周静2007年4月 教学目标 掌握急性化脓性中耳炎的病因掌握急性化脓性中耳炎的临床表现掌握急性化脓性中耳炎的治疗原则 概述 什么是急性化脓性中耳炎 中耳粘膜的急性化脓性炎症 冬春季多见 儿童好发 主要致病菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 溶血性链球菌 葡萄球菌等 急性化脓性中耳炎病变的主要部位 感染途径 一 咽鼓管途径 最常见 1 急性上呼吸道感染 急性鼻炎 急性鼻咽炎 急性扁桃体炎等 2 急性传染病 猩红热 麻疹 百日咳等 3 污水经咽鼓管进入中耳 4 婴幼儿因咽鼓管短 宽 平 奶汁 水等易经咽鼓管进入中耳 感染途径 二 外耳道途径 鼓膜外伤 切开 置管等导致病菌进入中耳 血行感染 极少见 病理 中耳粘膜充血 鼓室负压 炎性物渗出 形成脓液 鼓室压力因脓液增多而增加 鼓膜受压贫血 鼓膜血栓性静脉炎 鼓膜穿孔 反复发作 慢性化脓性中耳炎 临床表现 耳痛 耳深部痛 穿孔后减轻 听力减退及耳鸣 早期耳闷 听力减退伴耳鸣 穿孔后听力可改善 流脓 粘脓性分泌物 全身症状 畏寒 发热 食欲不振 小儿症状较重 消化道中毒症状 穿孔后症状减轻 检查 一 耳镜检查 鼓膜充血标志不清 检查 二 穿孔或小或大 穿孔处有脓液流出 耳部触诊 乳突区压痛 听力检查 传导性聋 血象 白细胞增高 鉴别诊断 急性外耳道炎 疖肿 耳廓牵拉痛 耳道肿胀或疖肿形成 急性鼓膜炎 鼓膜急性充血 大泡形成 治疗原则 治疗原则 控制感染 通畅引流 去除病因 全身治疗 1 抗生素控制感染 及时 足量 有效 全程 2 全身支持治疗 注意休息和饮食 治疗 一 局部治疗 1 鼓膜穿孔前 1 酚甘油滴耳2 减充血剂滴鼻 改善咽鼓管功能 促进引流 3 鼓膜切开 治疗 二 2 鼓膜穿孔后 1 3 双氧水清洗脓液 冲洗 2 局部滴抗生素溶液 如氧氟沙星滴耳液 3 脓液少症状消退时可滴4 硼酸酒精 4 炎症控制 鼓膜穿孔者 可行鼓膜修补术 治疗 三 病因治疗 治疗鼻 咽 鼻咽部疾病 如腺样体肥大 慢性鼻窦炎 扁桃体炎 预防 增强体质 防止上呼吸道感染 防止各种传染性疾病 普及正确擤鼻及哺乳知识 避免鼓膜穿孔时的外耳道感染因素 慢性化脓性中耳炎 Chronicsuppurativeotitismedia 周静2007年4月 周静2007年4月 教学目标 掌握慢性化脓性中耳炎的病因掌握慢性化脓性中耳炎的临床表现掌握慢性化脓性中耳炎的治疗原则 定义 慢性化脓性中耳炎是病变侵及中耳粘膜 骨膜或深达骨质的化脓性炎症 常合并慢性乳突炎 临床上以反复流脓 鼓膜穿孔 听力下降为特点 严重者可引起颅内 外并发症 病因 1 急性化脓性中耳炎治疗不当 2 鼻咽及邻近器官的炎性病灶反复发作 3 致病菌毒性过强 身体抵抗力差 4 咽鼓管长期阻塞或功能不良 常见致病菌 变形杆菌铜绿假单胞菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌 细菌培养常显示为混合感染 病理及分型 单纯型骨疡型胆脂瘤型 传统分型 静止期 粘膜型 最多见 病变主要局限于中耳鼓室粘膜 活动期 目前分型 坏死型 肉芽型 不仅可有听小骨坏死 并有鼓室 鼓窦骨质破坏 鼓室内有肉芽或息肉形成 临床表现 一 静止期 间歇流脓轻度传导性聋鼓膜穿孔位于紧张部无肉芽 息肉形成CT 无肉芽及胆脂瘤 无骨质破坏 临床表现 二 活动期 持续流粘稠脓 常有臭味较重的传导性聋或混合性聋紧张部大穿孔或边缘性穿孔鼓室有肉芽或息肉CT 上鼓室 鼓窦软组织影 可伴部分骨质破坏 两型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点 鉴别诊断 1 中耳癌 中老年 耳流脓 血性分泌物 伴耳痛 新生物 触之易出血 病理确诊 累及面神经可出现同侧面瘫 CT可见骨质破坏 活检可确诊 2 结核性中耳炎 多伴肺结核或其他部位结核 起病隐袭 脓液稀薄 穿孔可见鼓室内苍白肉芽 听力损失重 病理及分泌物涂片可确诊 治疗原则 消除病因控制感染清除病灶通畅引流恢复听力 治疗 1 病因治疗 及时治愈急性化脓性中耳炎 积极治疗上呼吸道感染 如鼻窦炎 扁桃体 腺样体炎 2 局部治疗 1 静止期 局部用药为主 3 双氧水冲洗 0 5 氧氟沙星滴耳剂滴耳 行鼓膜修补术 2 活动期 引流通畅者 以局部用药为主引流不畅者 往往有肉芽及息肉 显微镜下手术 清除病灶 尽可能重建中耳传音结构 手术方法 1 乳突根治术2 开放式鼓室成形术3 完壁式鼓室成形术 胆脂瘤是一种能产生角蛋白的鳞状上皮在中耳 上鼓室 乳突 岩尖的聚集 由于破坏吸收颅底骨质 可侵入颅内 胆脂瘤是由于鼓膜 外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积形成团块 外层由纤维组织包围 内含脱落坏死上皮 角化物和胆固醇结晶 非真性肿瘤 分成囊内容 基质 基质外层 中耳胆脂瘤 分类 先天性胆脂瘤来源胚胎时期的外胚层组织 主要在颞骨岩尖部 后天原发性胆脂瘤粘膜上皮的鳞状上皮化生 主要原发位置在鼓膜和锤骨颈之间后天继发性胆脂瘤上皮移入袋状内陷 上皮移入学说 外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔的骨面向鼓室 鼓窦移行生长 其上皮角化物脱落于鼓室 鼓窦内积聚成团 形成胆脂瘤 即后天性继发性胆脂瘤 袋状内陷学说 咽鼓管功能不良 鼓室负压 中耳粘膜充血 肿胀 增厚 中上鼓室狭窄通道堵塞 鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋 囊袋中鳞状上皮角化物堆积 囊袋扩大破坏骨质 形成胆脂瘤 胆脂瘤形成示意图 松弛部内陷 松弛部内陷 形成小囊 胆脂瘤形成 临床表现 耳长期流脓 有特殊臭味较重的传导性聋或混合性聋鼓膜松弛部穿孔或边缘性穿孔可见胆脂瘤上皮可见外耳道后上壁塌陷CT 上鼓室 鼓窦或乳突骨质破坏 可见硬化环 胆脂瘤 胆脂瘤 胆脂瘤 胆脂瘤 治疗 尽早手术治疗彻底清除病灶 力求干耳尽量保留听力相关结构 重建听力预防并发症 耳源性颅内外并发症 周静2007年4月 周静2007年4月 教学目标 了解中耳炎颅内外并发症的诊断了解中耳炎颅内外并发症的治疗 病因 脓液引流不畅骨质破坏抵抗力下降致病菌毒力强 感染扩散途径 循破坏 缺损骨壁经解剖通道或未闭骨缝血行途径 颅内并发症 硬脑膜外脓肿化脓性脑膜炎硬脑膜下脓肿脑脓肿乙状窦血栓性静脉炎 颅外并发症 耳后骨膜下脓肿颈部贝佐尔德脓肿迷路炎岩尖炎周围性面瘫 诊断 中耳炎患者出现精神萎靡 尤其是表情淡漠 慢性化脓性中耳炎 脓液突然减少或增多 伴耳痛 持续性头痛 发热脑膜刺激征 颅内压增高 局灶性定位体征 脑脊液改变乳突区红肿 颈部呈硬条索状 CT MRI 治疗原则 乳突根治术及时 足量 联合敏感抗生素应用脓肿处理 穿刺 冲洗 引流或脓肿切除支持疗法 补液 输血对症处理 脱水剂 糖皮质激素 硬脑膜外脓肿 硬脑膜外脓肿系发生于颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积 硬脑膜外脓肿是颅内并发症 临床表现 中耳炎急性发作的表现头痛体温升高脑膜刺激征或局灶性神经定位体征岩尖综合征面瘫 治疗 急诊乳突探查术控制感染支持疗法 耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎是指化脓性中耳乳突炎所并发的弥漫性蛛网膜 软脑膜的急性化脓性炎症 耳源性脑膜炎需要手术吗 临床表现 全身中毒症状 高热 头痛 呕吐颅压增高征脑膜刺激征脑脊液改变 脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状包括颈强直Kernig征Brudzinski征 治疗 急诊乳突探查支持疗法酌情应用糖皮质激素 耳源性脑脓肿 耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓 临床表现 脑炎期 头痛 发热 呕吐 可伴精神不振甚至意识障碍 潜伏期 症状消失或仅有轻微头痛 易被忽略 显症期 发热 呼吸变慢 表情淡漠 颅内压增高 局灶性症状 终期 脓肿继续增大后 破入脑室 引起弥漫性化脓性脑膜炎 此刻病人突然剧烈头痛 反复呕吐 高热 昏迷 呼吸紊乱 治疗 急诊手术治疗 引流足量敏感抗生素 激素支持疗法 纠正水电解质平衡降颅内压处理脑疝 乙状窦血栓性静脉炎 伴有血栓形成的乙状窦静脉炎 临床表现 1 全身败血症症状 热 驰张热 小儿 可有抽搐 惊厥 呕吐等 中毒面容 面色苍白 进行性贫血 溶血性链球菌感染 进行性消瘦 临床表现 2 局部症状 耳痛 耳后 枕后及颈部痛 颈部可有条索状肿块 压痛 3 远离器官症状 栓子转移可使心 肺 肝 肾 脾等处发生炎症 出现相应症状 治疗 1 以手术为主 乳突探查注意乙状窦 去除病灶 通畅引流 2 全身支持疗法3 抗生素 激素 耳后骨膜下脓肿 耳后骨膜下脓肿系中耳炎时 尤其在急性期 炎症穿破骨窦外侧壁或乳突尖部骨皮质 流入耳后骨膜下方形成之脓肿 临床表现 中耳炎症状耳痛高热全身不适耳后红肿并有波动 治疗 乳突手术 应用抗生素 迷路炎 局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎 局限性迷路炎 也称迷路瘘管 多由胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁 以致局部产生瘘管 使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通 临床表现 眩晕听力减退瘘管试验阳性前庭功能正常或亢进 瘘管试验 当迷路骨壁发生瘘管致内耳与中耳相通时 则外耳道内空气压力的改变 诱发出前庭反应 如眼震 眼球偏斜和眩晕 治疗 药物治疗手术治疗 浆液性迷路炎 可继发于局限