脂肪性肝病及嗜酒者与肺结核课件

脂肪性肝病及嗜酒者与肺结核 脂肪肝患病率 定义 脂肪 甘油三酯 在肝脏过度沉积的临床病理综合征 发病率增高 年龄提前 我国第二大肝病 据病因分非酒精性和酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病 Non alcoholicfattyliverdisease NAFLD NAFLD 指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致 包括单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎和肝硬化 胰岛素抵抗和遗传易感性与其密切相 致病因素 向心性肥胖 55 90 2型糖尿病 30 50 胰岛素抵抗 100 高甘油三酯血症 50 70 高血压 30 65 其他 营养不良等 临床表现 少数乏力 右上腹轻度不适 肝区隐痛 轻度脂肪肝常无症状 脂肪性肝炎 黄疸 食欲不振 恶心 呕吐 肝肿大肝硬化表现 辅助检查 血清学 转氨酶及r GT正常或轻中度升高 小于5倍 ALT升高为主 纤维化指标 三型前胶原 透明质酸 四型胶原 层粘连蛋白影像学B超CT 肝 脾密度比 1病理学 确诊 病理 大泡性或大泡性为主脂肪变据脂肪变 炎症和纤维化程度分为 单纯性脂肪肝超过30 肝细胞脂肪变脂肪性肝炎气球样肝细胞 伴炎症肝硬化假小叶形成 无饮酒史或饮酒 140克 周 男 70克 周 女 除外病毒性 药物性肝病等致脂肪性肝病的特定疾病 除原发病表现外 可有乏力 肝区隐痛 肝脾肿大等非特异性症状及体征 可有体重超重和 或 肥胖 血糖增高 脂代谢紊乱 高血压等 诊断 转氨酶及r GT正常或轻中度升高 小于5倍 ALT升高为主 肝脏影像学肝活组织检查凡具备1 5项和6或7项中任何一项即可诊断 治疗 控制病因 最重要 如运动 减肥 控制血糖药物治疗 不肯定 降脂治疗 预后 单纯性脂肪肝可完全恢复 脂肪性肝炎 完全恢复发展为肝硬化肝硬化 不可逆 酒精性肝病Alcoholicliverdisease ALD 定义 长期大量饮酒所致肝脏疾病 我国患病率4 左右 影响ALD发生的因素 1 饮酒习惯2 性别差异3 肥胖4 酒精性代谢相关酶类5 合并病毒性肝炎 2 性别差异 摄取同等量的酒精 女性比男性的ALD更易继续进展 但其发生机制上有许多未明之处 虽然有报道在消化道 特别是胃的代谢过程中 消化道首过效应 对酒精的摄取男女有差异 但胃切除的患者对酒精的摄取男女依然有差异 因此探讨酒精代谢的性别差异是有必要的 从激素的作用差异方面考虑 雌激素有使毛细血管扩张致肠粘膜通透性增强的作用 从而使内毒素的通透浓度上升 以致肝对内毒素的敏感性增强 最终导致ALD的加重 3 肥胖 伴代谢综合征的肥胖也是加重ALD的危险因素之一 有报告称体重若高于理想体重10 发生肝损害的危险性就会增加 肥胖会增加肝组织的代谢活性和氧应激的负担 由于肥胖与瘦素及脂联素等脂肪性细胞因子的分泌有较密切关系 因此最近发现肝脏中也有脂肪性细胞因子的类型 可能与肝脏炎症 纤维化的进展有关 4 酒精性代谢相关酶类 经口摄取的酒精的20 25 是在胃里吸收的 剩余的绝大部分都是在小肠上段到空肠段吸收 口腔及食道粘膜略微吸收一小部分 而大肠基本不吸收 由于吸收的酒精90 以上都是由肝脏代谢的 因此对于肝脏而言 ALD就有着很密切的关系 4 酒精性代谢相关酶类 酒精 经存在于肝细胞胞之内醇脱氧酶 alcoholdehydrogenase ADH 及 存在于肝脏微粒体上的细胞色素P450 CYP 介导的微粒体乙醇氧化酶系统 microsomalethanoloxidizingsystem MEOS 及 存在于过氧化物酶体上的过氧化氢酶等3条途径代谢为乙醛 后者又经乙醛脱氢酶 aldehydedehydrogenase ALDH 氧化为乙酸 乙酸进入乙酰辅酶A代谢 5 合并病毒性肝炎 持续感染HBV或HCV会使个体产生慢性肝炎并形成进行性肝脏疾病 而过量饮酒则可以促进慢性病毒性肝炎的进行和肝癌的发生 临床表现 症状与饮酒的量和时间有关 脂肪肝 轻度或无症状 肝大 肝炎 全身不适 黄疸 恶心 呕吐 肝区隐痛 低热 肝大伴触痛 肝硬化 同其他原因肝硬化 可伴酒精中毒的其他表现如神经系统 胰腺炎等 ALD的临床检查特征 1 AST ALT的值2 r GTP r glutamyltranspeptidase 3MCV4 肝纤维化标志物5 PT一般 3S总胆红素 r GTP是反映ALD的较为敏锐的指标 持续性饮酒会引起包含此酶的微粒体的诱导使血中r GTP活性上升 并且禁酒后其活性会迅速下降 这一点在临床上也十分重要 r GTP的上升对ALD的诊断具有重要意义 但其他因素 免疫性肝病 药物性肝病和肿瘤等 也可能使r GTP的值上升 并且尚有饮酒后r GTP变化较轻微的人 因此 r GTP的临床意义就有一定的局限性 2 r GTP r glutamyltranspeptidase 值 平均红细胞容积 MCV 在经常饮酒的人中约90 左右都有MCV的上升 其原因可能是酒精对骨髓的直接毒性和营养不良引起的叶酸与维生素B12的缺乏所致 可见各种异常形态的红细胞 例如棘细胞 巨细胞 口形细胞等 由于增大的MCV在戒酒后能缓慢降至正常 因此也是一种有用的乙醇标志物 4 肝纤维化标志物 IV型胶原 型前胶原氨基末端肽 P P IV型胶原及透明质酸等是构成肝组织的细胞外基质的主要成分 目前已将其作为肝纤维化的标志物 在致肝纤维化程度相同的情况下 由酒精引起的比由慢性病毒性肝炎引起的肝纤维化标志物上升的值更高 过量饮酒后再戒酒 IV型胶原的值不再上升 但P P的值会进一步上升 对酒精性肝纤维化的判断具有重要的意义 辅助检查 影像学B超 肝脂肪浸润 体积增大 CT 肝 脾密度比 1病理学 确诊 病理 大泡性或混合性脂肪变据脂肪变 炎症和纤维化程度分为 酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化 诊断 长期饮酒 男40克 日 女20克 日 连续5年以上 或100 200克 日 连续10 12日 根据B超 CT等影像学检查结果判定有否脂肪肝 根据实验室检查及肝组织学检查判断脂肪肝临床类型 排除HCV等感染 自身免疫性肝炎及代谢性疾病 治疗 戒酒 治疗的关键 营养支持 高热量 高蛋白 低脂 多种维生素药物治疗多烯磷脂酰胆碱糖皮质激素 激素应用的指征为 TBIL 171 mol L D T 50 其方法为甲强龙120mg日一次静滴 第3天TBIL下降10 以上或第7天下降30 以上作为对激素有反应的指标 然后根据TBIL的水平改为口服强的松30 60mg 否则即时停药再寻找原因 对于高度黄疸而对激素有不敏感者 主要应用思美泰 关于激素的使用 在严重的ALD中糖皮质激素仍然是主要的治疗药物 它可阻断乙醛的细胞毒性 减少循环中炎症细胞因子如TNF ICAM 1 IL 6 IL 8和IL 18的表达 组织学上短期内有明显的改善 临床上显著减少肝性脑病患者的死亡率 尤其是对激素敏感者更优 如果住院病人的DF 32 短期内的激素治疗28天可以将死亡率从35 降低到15 但激素治疗的更远期的益处各家报道不一 因为如果病人不戒酒就很容易复发 所以AH的长期益处是很难评价的 肝移植严重者可考虑 戒酒3 6个月 无其他脏器酒精损坏 预后 酒精性脂肪肝一般良好 戒酒可恢复 酒精性肝炎戒酒 治疗 大多可恢复 酒精性肝硬化肝功能衰竭而死亡 嗜酒者与肺结核 有研究表明嗜酒者和慢性酒精中毒的患者易患肺结核为不饮酒者的16倍 嗜酒者易患原因 损害机体的免疫功能免疫异常现象 如免疫球蛋白IgA增高 T淋巴细胞数减少 B淋巴细胞活性减低 临床特点 就诊较晚因免疫功能低下 早期结核中毒症状易忽视 发现时病情较重X线表现病变广泛 破坏性病变为主 多有空洞 痰结核杆菌阳性 多继发感染 同时患其他部位结核如骨结核 肾结核 治疗依从性差治疗不规律 病情反复 易耐药 长期菌阳 酒精对肝脏损伤机制 酒精引起肝细胞氧化应激酒精干扰肝细胞的核酸代谢酒精造成细胞因子功能紊乱酒精诱导肝细胞凋亡 嗜酒者的肺结核化疗