心血管系统药物

第十一章心血管系统药物 高血压 140 90mmHg 90 原发性 轻 小动脉痉挛期 中 小动脉硬化期 重 重要脏器病变 10 继发性 药物治疗目的 控制血压 防止心 脑 肾并发症 病死率 寿命 非药物治疗 低盐饮食 改变不良的生活习惯 戒烟 戒酒 增加锻炼 控制体重 血压 心输出量 外周阻力 交感神经 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 抗高血压药分类 中枢性交感神经抑制药可乐定 神经节阻断药美卡拉明 抗肾上腺素能神经药利血平 1阻断药哌唑嗪钙通道阻滞药硝苯地平直接扩血管药肼曲嗪钾通道开放药吡那地尔其他吲达帕胺 RAAS系统抑制药卡托普利氯沙坦利尿药氢氯噻嗪 阻断药普萘洛尔 阻断药拉贝洛尔 常用抗高血压药 钙拮抗药 硝苯地平 血管紧张素I转化酶抑制药 卡罗普利 肾上腺素受体阻断药 哌唑嗪 利尿降压药 氢氯噻嗪 常用的抗高血压药 一 利尿药 利尿药是治疗高血压的常用药物 可单独治疗轻度高血压 也常与其他降压药合用治疗中 重度高血压 常用药物 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 氢氯噻嗪 作用机制 1 用药初期排钠利尿 血容量减少 2 长期用药后排钠 动脉壁细胞内Na 的含量 细胞内Ca2 量 适应症1 高血压 可单独或与其他降压药联合应用 主要用于治疗原发性高血压 2 中枢性或肾性尿崩症 3 水肿性疾病 排泄体内过多的钠和水 减少细胞外液容量 消除水肿 常见的包括充血性心力衰竭 肝硬化腹水 肾病综合症 急慢性肾炎水肿 慢性肾功能衰竭早期 肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠 水潴留 4 肾石症 主要用于预防含钙盐成分形成的结石 5 也可用于解除泌尿系感染引起的尿频 尿急 尿痛症状 用法用量 1 成人常用量 口服 治疗水肿性疾病 每次25 50mg 每日1 2次 或隔日治疗 或每周连服3 5日 治疗高血压 每日25 100mg 分1 2次服用 并按降压效果调整剂量 2 小儿常用量 口服 每日按体重1 2mg kg或按体表面积30 60mg m2 分1 2次服用 并按疗效调整剂量 小于6个月的婴儿剂量可达每日3mg kg 下列情况慎用 无尿或严重肾功能减退者 糖尿病 高尿酸血症或有痛风病史者 严重肝功能损害者 高钙血症 低钠血症 红斑狼疮 胰腺炎 交感神经切除者 降压作用加强 有黄疸的婴儿 二 钙拮抗药作用机理 抑制细胞外的Ca2 内流 使血管平滑肌松驰 导致血压下降 常用的药物硝苯地平 尼群地平 维拉帕米等 钙拮抗药 硝苯地平 nifedipine 心痛定 对高血压动物模型及轻中重度高血压者均有降压作用 降压的同时伴有反射性心率加快和心输出量增加 也能促进肾素的释放 合用 受体阻断剂可避免此反应而增加降压效应 临床主要用于治疗轻中重度高血压 常见的不良反应有 头痛 眩晕 心悸 踝部水肿等 尼群地平 具有显著而持久的降压及血管扩张作用 它对血压和心率的影响与心痛定相似 并能降低心肌耗氧量 对缺血性心肌有保护作用 不良反应较少见的有头痛 面部潮红 少见的有头晕 恶心 低血压 足踝部水肿 心绞痛发作 一过性低血压 本品过敏者可出现过敏性肝炎 皮疹 甚至剥脱性皮炎等 禁忌 对本品过敏及严重主动脉瓣狭窄的患者禁用1 已经证明极少数的患者 特别是那些有严重冠状动脉狭窄的患者 在服用此药或者增加剂量期间 心绞痛或心肌梗死的发生率增加 其机制尚不明了 故服用本品期间须定期作心电图 2 少数接受 受体阻滞剂的患者在开始服用此药后可发生心力衰竭 有主动脉狭窄的患者这种危险性更大 三 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 作用机理选择性地阻断突触后膜 1受体 因而拮抗了去甲肾上腺素的缩血管作用 导致血管扩张 外周阻力下降 而使血压下降 临床应用适用于治疗各型高血压 注意 首剂现象 首次给药可致严重的体位性低血压 晕厥 心悸等 受体阻断药 常用药物普萘洛尔 美多洛尔 阿替洛尔降压作用机理减少心输出量 阻断心肌上的 1受体 抑制心肌收缩力并减慢心率 使心输出量减少 因而降压 抑制肾素分泌 抑制肾脏 1受体 抑制肾素的释放 从而阻断肾素 血管紧张素 醛固酮系统 从而降压 降低外周交感活性 可抑制某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的 2受体 抑制其正反馈作用 减少去甲肾上腺素的释放 临床应用治疗轻 中度高血压高血压伴心绞痛者高血压伴心输出量或肾素活性偏高者 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 拉贝洛尔 labetolol 柳胺苄心定 作用机理对 1和 受体均有竞争性拮抗作用 使心率减慢 心输出量减少 血管扩张 血压下降 临床应用适用于治疗各种类型高血压 无严重的不良反应 四 血管紧张素 转化酶抑制药 常用的血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 卡托普利 依那普利 雷米普利 赖诺普利 培哚普利等ACEI降压作用机理抑制循环中RAAS抑制局部组织中RAAS减少缓激肽的降解临床应用适用于各型高血压 尤其适用于合并有糖尿病 左心室肥厚 心力衰竭 急性心肌梗死的高血压患者 ACEI的特点适用于各型高血压 在降压的同时 不伴有心率加快 长期应用 不易引起电解紊乱和脂质代谢障碍 可降低糖尿病 肾病和其它肾实质性损害患者肾小球损伤的可能 可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大 可发挥心脏保护作用 能改善高血压患者的生活质量 降低死亡率 卡托普利 口服吸收迅速 约15min起效 增加剂量可延长作用时间 而不增强降压作用 在肝内代谢 代谢物和原形药物从尿中排泄 用药注意 最好于饭前l小时服药 因食物可减少本品的吸收 禁忌1 对本品过敏者禁用 孕妇哺乳期妇女慎用 全身性红斑狼疮及自家免疫性胶原性疾病患者慎用 2 肾动脉狭窄者用药后可致肾功能衰竭 须禁用 五 交感神经抑制药1 中枢性 可乐定 clonidine 药理作用1降压作用中等偏强 2抑制胃肠道的分泌和运动 3镇静作用 作用机理1 激动延髓腹外侧嘴部的I1 咪唑啉受体 降低外周交感张力致血压下降 临床应用 中度高血压 常于其它药无效时应用 注意 少数病人在突然停药后可出现短时的交感神经功能亢进现象 2 选择性激动延髓孤束核突触后膜的 2受体 从而导致外周交感神经张力下降 血管扩张 血压下降 3 激活外周交感神经末梢突触前膜的 2受体 引起负反馈 减少NA的释放 甲基多巴 methyldopa 降压作用与可乐定相似 属中等偏强 降压时也伴有心率减慢 心输出量减少 外周血管阻力明显降低 肾血管阻力下降尤为显著 治疗中度高血压 适用于肾功能不良的高血压患者 2 去甲肾上腺素能神经末梢抑制药 利血平降压特点 1 降压作用缓慢 温和 持久 2 用于轻 中度高血压 3 因不良反应多 现已很少单独使用 1 溃疡病 精神病患者禁用 2 主要用于复方制剂 3 神经节阻断药 美加明本类药物通过阻断神经节 有强大的降压作用 但由于副作用多而严重 已很少用 六 直接扩张血管药 肼屈嗪 硝普钠 特点 1 直接松弛血管平滑肌 降低外周阻力 2 不单独用于抗高血压 仅在其他药物无效时才使用 一 肼屈嗪 1 直接松驰血管平滑肌 主要扩张小动脉 降低外周血管阻力 降压作用强而快 2 降低血压时可反射性心率增快 心输出量和肾素分泌 醛固酮增加 应用 中度及重度高血压 常与利尿药和 或 受体阻断药合用 不良反应 大剂量 长期应用可出现类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮综合征 二 硝普钠 静注降压作用快速 强大但短暂 1 起效快 ivgtt 1 2min起效 2 维持时间短 5min 注意事项 1 口服不吸收 需静滴给药 起效快 2 应避光 因对光敏感 见光分解 新鲜配制 现用现配 3 病人肝 肾功能不好 或连续大剂量使用 可致氰化物蓄积中毒 引起耳鸣 肌痉挛 精神障碍 昏迷等中毒症状 4 硫代硫酸钠可防治 高血压的治疗原则高血压病为临床常见 多发病 用药目的 在于尽可能长期 有效的控制血压在正常或接近正常水平 延缓病情进展及并发症的发生 使用时可参考以下原则 一 非药物治疗 对肥胖型高血压患者 适当参加力所能及的活动 锻炼 减轻体重 戒烟 酒 限制食盐摄取量 二 药物治疗 高血压病需长期用药 故治疗应选 作用温和 持久 不良反应少 使用方便的药物 在治疗中 根据高血压病情轻 中 重度及伴发症情况 合理选择药物及治疗方案 1 轻中度高血压 1 单药治疗 I或II 2 用药后血压大于140 90mmHg者 I II或II 3 无效者 I II II I II 2 高血压危象 高血压脑病 硝普钠 二氮嗪 3 伴合并症 1 心衰 利尿药 卡托普利 哌唑嗪 2 肾功能不全 卡托普利 硝苯地平 甲基多巴 3 溃疡病 宜用可乐定 不用利血平 4 支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病