慢性前列腺炎田俊强课件

前列腺炎诊疗进展 兰州大学第二医院泌尿外科田俊强副教授 概念与分类 前列腺炎是指前列腺在病原体或 和某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病 有明显的下尿路感染症状及畏寒 发热 肌痛等全身症状 尿液 前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞 慢性前列腺炎的发病机制 病理生理学改变还不十分清楚 目前认为 慢性前列腺炎是由具有各自独特病因 临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 前列腺是附属性腺中最大的一个实质性腺体 分泌前列腺液 正常人一次排精约2 4毫升 其中30 为前列腺液 60 来自精囊 精子占精液总量的5 10 前列腺液有滋养性神经 滋养精子的作用 前列腺是一种稀薄 无色混浊液体 锌离子 酸性磷酸酶 蛋白水解酶 纤维蛋白酶 精胺 脂族多肽浓度较高 正常呈弱酸性 前列腺的生理特性 解剖因素 前列腺内局灶性炎症不易诊断 而且常因病灶周围有炎性组织包绕并缺少血管 是药物治疗不良的原因之一 前列腺内的有害物引流不畅 致炎症不易消退 因毗邻关系 慢性前列腺炎常与慢性尿道炎 膀胱炎以及精囊炎同时存在 互为因果 慢性前列腺炎 前列腺的生理特性 解剖因素 前列腺体表面有三层脂质包膜 大多数抗生素难以透过这层包膜进入前列腺体内发挥治疗作用 病灶及其周围硬化 不利于药物扩散 前列腺的生理特性 生理病理因素 慢性前列腺炎 流行病学 前列腺炎是成年男性的常见疾病 约有50 的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量 并对公共卫生事业造成巨大的经济负担 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8 25 在亚洲不同国家和地区 20 79岁的男性中前列腺炎患病率为2 67 8 7 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或 和 某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 慢性前列腺炎概念 前列腺炎分类 传统的分类方法 急性细菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 慢性细菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非细菌性前列腺炎 chronicnonbacterialprostatitis CNP 前列腺痛 prostatodynia PD 前列腺炎NIH分类 1995 相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎 起病急 可表现为突发的发热性疾病 伴有持续和明显的下尿路感染症状 尿液中白细胞数量升高 血液或 和尿液中的细菌培养阳性 I型 II型 相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎 约占慢性前列腺炎的5 8 有反复发作的下尿路感染症状 持续时间超过3个月 前列腺液 精液 VB3中白细胞数量升高 细菌培养结果阳性 III型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 CP CPPS 相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛 是前列腺炎中最常见的类型 约占慢性前列腺炎的90 以上 主要表现为长期 反复的骨盆区域疼痛或不适 持续时间超过3个月 可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍 严重影响患者的生活质量 前列腺液 精液 VB3细菌培养结果阴性 根据前列腺液 精液 VB3常规显微镜检结果 该型又可再分为IIIA 炎症性CPPS 和IIIB 非炎症性CPPS 两种亚型 IIIA型患者的前列腺液 精液 VB3中白细胞数量升高 IIIB型患者的EPS 精液 VB3中白细胞在正常范围 IIIA和IIIB两种亚型各占50 左右 IV型 无症状性前列腺炎 AIP 无主观症状 仅在有关前列腺方面的检查 前列腺液 精液 前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等 时发现炎症证据 前列腺炎的致病因素 慢性前列腺炎的病因学十分复杂 可能与季节 饮食 性活动 泌尿生殖道炎症 良性前列腺增生或下尿路综合征 职业 社会经济状况以及精神心理因素等有关 1 急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎 2 急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前列腺炎 或迁延不愈为慢性前列腺炎者 3 邻近病变经淋巴途径蔓延至前列腺 4 性交过频 前列腺充血 下尿路梗阻或炎症 会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎 5 全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺而导致前列腺炎 6 其他 如前列腺增生和前列腺肿瘤时也可合并感染 尿道炎直接蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途径 临床特点 疼痛多表现为会阴 睾丸和肛门之间以及周围的位置 睾丸 阴茎 肛周 小腹 臀部 股内侧 腰骶部的疼痛不适 疼痛的部位大多局限在腰以下至膝以上的位置 个别患者疼痛可延伸至肩背部和上腹部 多数患者疼痛不剧烈 有部分患者表现为不适的感觉 疼痛和不适往往是越闲暇的时候症状越明显 注意力集中于工作或其他事情时 症状会减轻或感觉不到 排尿感觉异常 可以表现为尿频 尿急 尿痛 小便滴白等 精神方面的症状 多数患者均对自己的病情过度关注 因过度关注病情而产生焦虑 抑郁和烦躁的情绪 此外部分慢性前列腺炎患者 会伴发勃起功能障碍 早泄 精液质量下降等 前列腺炎的诊断 型 诊断主要依靠病史 体格检查和血 尿细菌培养结果 直肠指检是必须的 但禁忌行前列腺按摩 型和 型 须详细询问病史 全面体格检查 包括直肠指检 尿液和前列腺按摩液常规检查 推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数 NIH CPSI 进行症状评分 推荐 两杯法 或 四杯法 进行病原体定位试验 为明确诊断及鉴别诊断 可选择的检查有 精液分析或细菌培养 前列腺特异性抗原 prostate specificantigen PSA 尿细菌学 经腹或经直肠B超 包括残余尿测定 尿流率 尿动力学 CT MRI 尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等 必需项目病史 体格检查 包括直肠指检 尿常规检查 前列腺按摩液常规检查 推荐项目NIH CPSI 下尿路病原体定位检查 两杯法 或 四杯法 前列腺液检查 可选项目实验室检查 精液常规及病原体培养 尿细胞学 PSA器械检查 尿流率 侵入性尿动力学检查 尿道膀胱镜影像学检查 经腹或经直肠B超 包括残余尿测定 CT MRI 型 无症状 在前列腺按摩液 EPS 精液 前列腺按摩后尿液 前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现 两杯法 嘱患者排尿约100 200ml 用无菌试管收集中段尿 按摩前尿液 由医生进行前列腺按摩 随后再嘱患者排尿 收集最初10ml尿液 按摩后尿液 将收集的两份标本分别进行显微镜检查和细菌培养 四杯法 用无菌试管收集最初排出的10ml尿液 VB1 继续排尿100 200ml 用无菌试管收集中段尿10ml VB2 有医生进行前列腺按摩 收集自尿道口流出的前列腺按摩液 EPS 收集按摩后首先排出的10ml尿液 VB3 将收集的四份标本分别进行显微镜检查和细菌培养 鉴别诊断 前列腺脓肿 大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症 多发生在50 60岁 多伴明显发热 有急性尿潴留 尿频 排尿困难 直肠不适等表现 直肠指诊前列腺病侧增大 触之软 有波动感 前列腺结核 症状与慢性前列腺炎相似 但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史 直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状 附睾肿大变硬 输精管有串珠状硬结 前列腺液结核杆菌直接涂片或DNA检测有结核菌 前列腺癌 晚期可出现尿频 尿痛 排尿困难等症状 但患者常有消瘦 乏力 贫血 食欲不振等明显全身症状 直肠指诊前列腺有硬结 血清前列腺特异抗原常增高 治疗 慢性前列腺炎强调综合治疗 并要注意患者的心理因素影响 一般治疗 健康教育 心理和行为辅导有积极作用 患者应戒酒 忌辛辣刺激食物 避免憋尿 久坐 注意保暖 加强体育锻炼 热水坐浴有助于缓解疼痛症状 药物治疗 最常用的三种药物是抗生素 受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药 其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效 1 抗生素 目前在治疗前列腺炎的临床实践中 最常用的一线药物是抗生素 但是只有约5 的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染 型 根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素 常用的抗生素是氟喹诺酮类药物 如环丙沙星 左氧氟沙星和洛美沙星等 前列腺炎确诊后 抗生素治疗至少维持4 6周 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法 A型 抗生素治疗大多为经验性治疗 因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2 4周 只在患者的临床症状确有减轻时 才建议继续应用抗生素 推荐的总疗程为4 6周 部分此型患者可能存在沙眼衣原体 溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染 可以口服大环内酯类等抗生素治疗 B型 不推荐使用抗生素治疗 2 受体阻滞剂 它能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛 因而成为治疗 型 型前列腺炎的基本药物 如坦索罗辛 坦洛辛等药物 受体阻断剂 膀胱颈 前列腺松弛改善排尿功能紊乱改善或消除症状GeorgeA JUro1 1998 159 883 887 消除前列腺和射精管内尿液返流 推荐使用的 受体阻滞剂主要有 阿夫唑嗪 多沙唑嗪 萘哌地尔 坦索罗辛和特拉唑嗪等 治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应 受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上 受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎 合用疗程应在6周以上 3 非甾体抗炎镇痛药 是治疗 型前列腺炎相关症状的经验性用药 其主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效 4 植物制剂 普适泰 槲皮素 沙巴棕及其浸膏等在 型和 型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视 为可选择性的治疗方法 5 M 受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症表现如尿急 尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者 可以使用M 受体阻滞剂托特罗定治疗 6 抗抑郁药及抗焦虑药 对合并抑郁 焦虑的慢性前列腺炎患者 根据病情 在治疗前列腺炎的同时 可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药 可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等 7 中医中药 64 慢性非细菌性前列腺炎 前列腺增生的首选中成药 0 4g 36粒 口服 一次3粒 一日3次 65 一 步长前列舒通胶囊 成份 黄柏 土茯苓 马齿苋 马鞭草 虎耳草 泽泻 赤芍 三棱 川芎 当归 川牛膝 柴胡 甘草13味 功能主治 清热利湿 化瘀散结 用于慢性前列腺炎 前列腺增生属湿热瘀阻证 证见 尿频 尿急 尿淋沥 会阴 下腹或腰骶部坠胀或疼痛 阴囊潮湿等 规格包装 每粒装0 4g 每盒36粒 用法用量 口服 一次3粒 一日3次 66 黄柏 川牛膝 泽泻 穿透前列腺脂质屏障 善除下焦湿热 药效集中下焦 引药下行 药物集中于前列腺 67 二 前列舒通胶囊现代药理研究 前列舒通胶囊自上市以来 在全国多家科研单位和医院机构开展了大量的药理学和药效学研究 如中国中医科学院广安门医院 西苑医院 北京医院 天津医大附院 西安交大附院 广东中医学院附属医院 四川省人民医院 泸州医学院附院 吉林大学附院 山西医大附院 河南中医药大学附院等多家机构 目前 已发表论文数十篇 全面证实和验证了前列舒通胶囊治疗前列腺炎和前列腺增生的科学性 68 二 前列舒通胶囊现代药理研究1 组织学研究 实验单位 课题负责人 王建业刘建勋 1 任钧国 王建业 刘建勋等 前列舒通胶囊对雌二醇诱导的慢性非细菌性前列腺炎大鼠 淋巴细胞亚群的影响 J 现代泌尿外科杂志2013 5 18 233 2362 王建业刘建勋任钧国等 前列舒通胶囊对前列腺增生抑制作用的机制探讨 中国男科学杂志2012 26 12 34 38 69 二 前列舒通胶囊现代药理研究2 CP 结论 前列舒通治疗前列腺炎通过1 抑制炎症细胞因子产生 2 抗氧化 3 调整细胞免疫功能 70 二 步长前列舒通胶囊现代药理研究总结 抑制血管新生抑制5 还原酶活性 调整免疫抗氧化 抗炎镇痛抑制炎性因子 全力以赴多靶向治疗 调整括约肌功能提高膀胱的顺应性改善LUTS 抑制细胞增殖促进细胞凋亡 张亚强等 前列舒通对前列腺增生模型大鼠bcl一2表达的影响 中国中西医结合杂志2008 4 14 141 143张亚强等 前列舒通对丙酸睾酮诱导的去势大鼠前列腺增生的作用机制 中国男科学杂志2007 21 12 25 28王建业刘建勋任钧国等 囊对雌二醇诱导的慢性非细菌性前列腺炎大鼠 淋巴细胞亚群的影响 现代泌尿外科杂志2013 5 18 233 236王建业刘建勋任钧国等 前列舒通胶囊对前列腺增生抑制作用的机制探讨 中国男科学杂志2012 26 12 34 38 71 三 前列舒通胶囊临床应用 慢性非细菌性前列腺炎 前列腺增生的首选中成药 0 4g 36粒 口服 一次3粒 一日3次 72 1 单用前列舒通胶囊治疗 型前列腺炎 龚百生 熊国兵 邱明星前列舒通胶囊治疗 型前列腺炎自身对照研究上海中医药杂志2009 43 10 40 42袁少英 黄志洪 张兆磊等前列舒通胶囊治疗气滞血瘀型慢性前列腺炎83例中国实用医药2009 9 4 25 126 127赵润璞 张向辉当代医学2009 11 15 3l 138 139 62 39 23 85 86 24 广东中医院珠海分院 83例 24 05 37 97 24 05 86 07 河南中医学院一附院 90例 34 44 33 33 21 11 痊愈 显效 有效 88 89 四川省人民医院 109例 62 39 23 85 86 24 24 05 37 97 24 05 86 07 34 44 33 33 21 11 痊愈 显效 有效 88 89 73 四川省人民医院 109例 4 96 1 93 广州中医药大学附属一院 30例 2 4 2 81 6 3 3 1 14 13 6 19 29 8 4 3 15 24 3 27 单用前列舒通胶囊治疗前后NIH CPSI积分变化 川北医学院附属医院 40例 龚百生 熊国兵 邱明星前列舒通胶囊治疗 型前列腺炎自身对照研究上海中医药杂志2009 43 10 40 42朱纪伟 丘勇超 杜鹏前列舒通胶囊治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎30例世界中医药杂志2008 9 3 287龚志勇 鲜述彦 邓显忠 崔曙 王继忠现代中西医结合杂志2009 18 30 3700 3701 74 四川省人民 109例 治疗前 21 8 12 5