癫痫药物治疗新趋势课件

癫痫药物治疗的新趋势 临沂市人民医院神经科孙志清 癫痫治疗 癫痫治疗不容乐观的的现状癫痫相关的国际组织或机构癫痫治疗的指导意见及专家共识 不容乐观的的现状 全球有5千万癫痫患者 40 没有得到有效治疗1中国有800 900万癫痫患者 约有2 3没有得到正确治疗2癫痫给社会造成沉重的经济负担 但即使发达国家也很少有一个针对癫痫病人的完整的防治计划许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1儿童妇女老年患者 1 MartinJ Brodie HannekeM deBoer SveinI JohannessenEruopean EuropeanWhitePaperonEpilepsy EpilepsiaVolume44 supplement6 20032 NatlMedJChina April10 2002 Vol82 No 7 癫痫相关的国际组织或机构 InternationalLeagueAgainstEpilepsy ILAE 到目前为止一共有83个会员国主要作用鼓励癫痫的学术研究 提高癫痫的诊断与治疗 致力于对癫痫专业人士的教育和培训 提倡对癫痫患者的社会支持和关爱 癫痫相关的国际组织或机构 InternationalBureauofEpilepsy IBE 到目前为止一共有75个会员国主要作用提高癫痫病人生活质量提高公众对癫痫的认识和关注对癫痫患者提供社会支持鼓励和培养癫痫患者独立生活的能力对相关的病人社会研究提供支持 1 MartinJ Brodie HannekeM deBoer SveinI JohannessenEruopean EuropeanWhitePaperonEpilepsy EpilepsiaVolume44 supplement6 2003 癫痫治疗的新进展 癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫诊断的新的仪器设备的问世 如VEEG抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食 KarceskiS MorrellM CarpenterD TheExpertConsensusGuidelineSeries TreatmentofEpilepsy EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 抗癫痫药物的发展 癫痫临床诊治的过程TheProcessofClinicalInference 试验证据ExperimentalEvidence 专家意见ExpertOpinion 行动Action 个人经验PersonalExperience 在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见是一个很好的补充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking 癫痫治疗指导意见的优缺点 优点 治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验 RCTs 结果的基础上 符合循证医学的原则 具有科学的严谨性 客观性不足 滞后性试验设计不能完全代表临床实际情况 癫痫治疗的专家共识 综合癫痫领域的顶尖专家的意见 达成的对癫痫治疗的选择的共识形式 研讨会 圆桌会议 问卷调查优点 及时 贴近临床实际缺点 有时会带有专家的一些偏见 人数带有一定的局限性如何克服缺点 尽量选择不记名式的问卷调查 样本尽量大 考虑地域性 问卷设计尽量客观 对结果进行客观的统计学分析 KarceskiS MorrellM CarpenterD TheExpertConsensusGuidelineSeries TreatmentofEpilepsy EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 癫痫治疗的指南 ILAE2001年USAAAN AmericanAcademyofNeurology Mar 2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar 2004EUROPEANEUCARE EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy EuropeanWhitePaperonEpilepsy Epilepsia 44 Suppl 6 1 2003 主要指南的最新趋势 AAN1261 1273 研究人员专门小组成员包括神经病学家 儿科神经病学家 癫痫病学家以及在AEDs药代动力学方面有经验的药物学医师如果成员曾经是某AED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益 股票 所有权等 不能对这种AED进行评价每种AED资料由3个专门小组成员回顾 并将每篇文献按证据分级标准进行分级 分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定 资料来源 MEDLINE CurrentContents Cochrane 1990s以来 FDA已批准8种新型抗癫痫药 托吡酯TPM 加巴喷丁GBP 奥卡西平OXC 拉莫三嗪LTG 左乙拉西坦LEV 替加宾TGB 唑尼沙胺ZNS 在1987 2003年之间完成的临床试验 系统评价了它们临床应用的安全性 耐受性和疗效 文献分级定义 AAN推荐的分级水平定义 符合标准文献共1462篇 AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南 AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南 主要指南的最新趋势 NICE 发表日期 March2004 主要趋势 一 下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用 特别是避孕药等 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期 主要指南的最新趋势 NICE IssueDate March2004 主要趋势 二 尽量单药治疗第一次单药治疗失败 换一种药物仍然采取单药治疗 换药过程应谨慎进行 在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后 认为患者所受到的利益大于带给他的不利 例如副作用 主要指南的最新趋势 NICE主要趋势 三 药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects 主要指南的最新趋势 NICE IssueDate March2004 主要趋势 四 个性化治疗儿童 认知功能 语言能力处于生育年龄的妇女 尽量选择新药治疗 考虑与口服避孕药的相互作用 目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢 致畸性尽量避免使用丙戊酸老年人 药物的相互作用对认知功能的损害 主要指南的最新趋势 EUCARE EuropeanWhitePaperonEpilepsy ProducedbytheCommissiononEuropeanAffairs CEA ofILAE三大新趋势1癫痫患者的认知功能一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重 特别是对儿童和老年人来说2生活质量评估癫痫的影响应超越发作本身 应从整体生活质量考虑3个性化的治疗药物的选择 应权衡疗效与安全性 达到最佳的平衡 药物的剂量应首选单药治疗 第一 二个药均应单药治疗 癫痫治疗的专家共识 TheExpertConsensusGuidelineSeries TreatmentofEpilepsy Epilepsy Behavior2 A1 A50 2001 来自于美国20个州51个癫痫专家 包括小儿科 神经内科 考虑的因素 根据地域 在癫痫领域的地位和著作综合考虑等采取邮寄问卷的形式问卷包含21个问题 808项治疗选择特发性全面性癫痫症状性部分性癫痫症状性全面性癫痫合并用药特殊人群的治疗 妇女 老年人 癫痫持续状态 问卷样本 GTCAbsenceMyoclonicCBZ123456789123456789123456789PHT123456789123456789123456789PB123456789123456789123456789LTG123456789123456789123456789VPA123456789123456789123456789 一个青年被诊断为特发性全面性癫痫 以前没有接受过药物治疗 假使该患者愿意接受任何治疗 并会依从任何治疗 请专家给出他自己的治疗意见 CBZ carbamazepine PHT phenytoin PB phenobarbital LTG Lamictal lamotrigine VPA valproicacid KarceskiS etal EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 专家共识 问题评分设计 9 非常合适 处方选择Rxofchoice7 8 合适 一线1stlineRx4 6 不确定 二线2ndlineRxsometimesused2 3 一般不适合 三线3rdline1 特别不适合 从来不用neverused Dataanalysisutilized95 confidenceintervals CI andratingcategoriesoffirst second orthirdline 专家共识 数据分析 88 45 51 专家作了反馈平均年龄 50 8岁 40男 5女RatingCategoriesTreatmentofChoice 50 rankedthetreatmentas 9 TreatmentofChoiceFirstLineSecondLineThirdLineNoConsensus 95 CIcalculatedforeachoption KarceskiS etal EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 单药 第二次单药 合并两个AEDs 继续换用其他AED单药治疗 专家对特发性全面性癫痫的诊治意见 KarceskiS etal EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 valproate lamotrigine topiramate zonisamide phenytoin levetiracetam carbamazepine oxcarbazepine phenobarbital ethosuximide ketogenicdiet methsuximide VNS tiagabine gabapentin clonazepam felbamate 三线 二线 一线 KarceskiS etal EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作 特发性全面发作一线用药 肌阵挛丙戊酸钠拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 失神发作丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪 专家对部分性癫痫的诊治意见 单药 第二次单药 2AEDs 继续换用其他AED单药治疗 开始手术的评估 KarceskiS etal EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 复杂部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪 症状性部分性发作一线用药 单纯部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 症状性部分性发作一线用药 继发性全面发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪丙戊酸 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 症状性全面发作的一线用药 全面性强直阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪妥泰 失神发作丙戊酸拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 症状性全面发作的一线用药 肌阵挛丙戊酸拉莫三嗪 非典型失神发作丙戊酸拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 联合用药 一线 卡马西平拉莫三嗪丙戊酸Levetiracetam妥泰 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 联合用药 一线 丙戊酸卡马西平Levetiracetam拉莫三嗪奥卡西平妥泰苯妥英 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 联合用药 一线 拉莫三嗪卡马西平Levetiracetam妥泰丙戊酸苯妥英 育龄妇女 没有生育并且不打算受孕 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy Epile