护理不良事件培训

护理安全（不良）事件汇报制度柯丽护理不良事件培训第1页哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士病人能够没有县医院，但县医院不能够没有病人

做好护理工作尤其主要做好护理工作尤其主要护理不良事件培训第2页病人安全

是医疗基本标准

是质量管理关键

护理不良事件培训第3页患者安全国内外现实状况

近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注焦点，患者安全是全世界医院共同面正确问题，受到各个国家与世界卫生组织广泛关注。护理不良事件培训第4页汇报不良事件——国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记汇报制度为主护理不良事件培训第5页汇报不良事件——国内关注中国医师协会出台《病患安全目标》提升医务人员对患者识别准确性，严格执行三查七对制度提升病房与门诊用药安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床试验室“病危值”汇报制严格预防手术患者、部位及术式错误发生严格遵照手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与降低患者跌倒、压疮事件发生勉励主动汇报医疗不良事件护理不良事件培训第6页5.4.2有主动汇报护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。【C】1有护士主动（免责、非处罚性）汇报安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动汇报护理安全（不良）事件教育和培训。3.有各种路径便于护士汇报医疗安全（不良）事件。护理不良事件培训第7页5.4.2有主动汇报护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一汇报网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非处罚性）汇报安全（不良）事件知晓率大于90%。【A】符合“B”，并1.提升安全（不良）事件汇报系统敏感性。2.对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理不良事件培训第8页5.4.3有针对不良事件案例成因分析及讨论统计【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定时对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度汇报。护理不良事件培训第9页5.4.3有针对不良事件案例成因分析及讨论统计【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析汇报结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实成效，有评价与连续改进。护理不良事件培训第10页护理安全（不良）事件汇报制度护理不良事件定义及分类1护理不良事件分级2护理不良事件发生相关原因4构建良性安全文化5护理不良事件汇报流程6护理不良事件影响3护理不良事件防范办法7护理不良事件分享8护理不良事件培训第11页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法

一、护理不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生，不在计划中，无法预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件为准确表达《医疗事故处理条例》内涵及降低差错或事故这种命名给护理人员造成心理负担与压力，科学合理对待护理缺点，所以惯用护理不良事件来进行表述。零缺点是护理安全管理理想追求

护理不良事件培训第12页

主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法

二、依据医疗安全不良事件严重程度、划分以下四个等级：Ⅰ级：警告事件----非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级：不良事件----在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。Ⅲ级：未造成后果事件----即使发生错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级：隐患事件----因为及时发觉错误，未形成事实，也称为近似错误。护理不良事件培训第13页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法三、上报范围护理不良事件涵盖：（1）病人识别错误；（2）输血意外；（3）用药错误；（4）静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；（7）跌倒/坠床；（8）压疮；（9）烧、烫伤：（10）液体渗漏；（11）药敏差错；（12）标本差错；（13）管路滑脱；（14）病人约束事件；（15）可疑特殊感染造成不良事件；（16）意外针刺伤；（17）分娩意外；（18）护理文书书写不良事件；（19）护理错误；（20）实习生单独操作错误；(21)其它意外事件：非上列之异常事件，除对以上已发生不良事件汇报外；（22）迹近错失。护理不良事件培训第14页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法四、上报程序及时间1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件：（1）当事人应马上口头汇报上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取办法，将损害减至最低；（2）护士长马上指导工作并了解实情；（3）当事人做好护理统计，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件：（1）当事人马上采取办法同时汇报护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；（2）护士长及科主任或上级医师马上赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时马上口头汇报医务科及护理部，汇报时限不超出1小时；（3）医务科及护理部接到汇报后马上到现场，必要时组织全院多学科教授抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事人做好抢救统计，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理办法结束后护理部马上组织人员进行调查、核实；护理不良事件培训第15页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法3、发生严重不良事件各种相关统计，包含检验汇报、药品、器械等实物均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定；4、为了实现最大程度搜集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”新理念，建立不以处罚为伎俩护理不良事件自愿汇报机制，勉励当事人及发觉人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。护理不良事件培训第16页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法五、结果分析及提出改进办法1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进办法。2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件由护理部组织科护士长和多专业护理骨干每季度对上报资料进行分析讨论，主要采取趋势分析和个案分析。经过讨论，制订整改办法，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺点。护理不良事件培训第17页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法六、处理及激励办法1、坚持非处罚性、主动汇报标准，对于主动上报不良事件科室或责任人，依据给病人造成后果，经护理部讨论减轻或免于处罚，Ⅲ-Ⅳ级不良事件免于处罚；2、汇报者能够汇报自己发生问题，也能够汇报所见他人发生问题；3、汇报者应遵照真实、本人亲身经历标准陈说事件，不得有意编造虚假情况，不得诽谤他人，不然将依据其造成后果和影响，负担对应责任；护理不良事件培训第18页主动汇报护理安全（不良)事件与隐患制度与激励办法六、处理及激励办法4、对护理不良事件首先提出建设性意见、对保障护理安全有贡献科室或个人给予奖励5分；5、对主动上报不良事件科室或非责任护士给予奖励2.5分；6、发生不良事件科室或个人如不按要求主动汇报，有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节轻重给予处理，Ⅲ-Ⅳ级不良事件扣个人2.5-10分，Ⅰ-Ⅱ级不良事件扣科室或个人10-20分，给医院造成经济及声誉损失按医院相关要求处理。护理不良事件培训第19页不良事件发生频率冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件警戒事件护理不良事件培训第20页发生护理不良事件影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象护理不良事件培训第21页护理不良事件发生原因1、评定不足2、沟通不良3、疾病原因4、管理不妥5、违规操作不良事件发生主要与以下原因相关：护理不良事件培训第22页护理不良事件发生原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺点10、其它原因不良事件发生主要与以下原因相关护理不良事件培训第23页引发护理不良事件相关原因主要是与护理人员本身相关原因1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考评不严格，奖罚力度不够

2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙护理不良事件培训第24页构建良性安全文化

——个人观对待不良事件存在缺点传统观点：管理者持“个人观”对待与处理不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引发，防范对策为点名批评、通报、处罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件隐瞒，不能分享经验护理不良事件培训第25页构建良性安全文化

——个人观对待不良事件存在缺点将个体行为与组织系联络割裂开来，忽略了“最好人也会犯错”

“相同错误屡次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”气氛阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范护理不良事件培训第26页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件犯了错误人是否该受罚传统观念：卫生行业人不应该犯错误，犯了错误就是可耻，犯错误人应该受处处罚。当代观念：批评和责备个人对整个系统改进没有任何主动作用，错误会此起彼伏，不利于一样错误预防。医务人员能不能犯错误问题传统观念：医务人员是不应该犯错误，也是不允许犯错误当代观念：人都是有缺点，是人就会犯错误，不论他们受到多么好训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们愈加小心问题传统观念：病人安全就是提醒人们愈加小心。当代观念：医务人员是世界上最小心人，在95%情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生，而是系统本身存在问题。

护理不良事件培训第27页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件护理安全反思“错误原因主要在于系统问题而非人非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名汇报：“错误人人皆有——

构建一个更安全保健系统”孰能无错创建愈加安全医疗卫生保健系统护理不良事件培训第28页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件

因为护理服务复杂性，各种原因影响护理差错发生率，即有些人为原因，又有系统原因。所以，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面原因，利用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。护理不良事件培训第29页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件发生是复杂多原因作用结果护理不良事件培训第30页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件护理不良事件培训第31页护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药品。6、必要时进行四肢轮番结扎，每隔5～10分钟轮番放松一侧肢体止血带可有效地降低回心血量。7、认真统计患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件

上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况依据详细情况，实施对应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，主动采取相关补救办法。做好病人及家眷安抚和沟通工作亲密观察病情改变护理不良事件培训第32页不良事件汇报系统构建思绪怎样降低乳酪上存在漏洞怎样找到冰山下隐藏事件护理不良事件培训第33页认识不良事件汇报系统从错误中学习是病人安全第一步不以处罚为伎俩异常事件汇报系统是建立安全医疗体系第一步。护理不良事件培训第34页护理安全（不良）事件汇报表

填表日期：科室姓名性别年龄住院号诊疗：

事件：发生经过：当事人：原因分析：改进方法：

护理部护理不良事件培训第35页护理不良事件上报方式

见OA网讲解护理不良事件培训第36页护理不良事件防范办法

一、工作前做好“三预”GrowthStartJump1

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预防：制订防范办法，把潜在危险毁灭在萌芽状态。预想：应该注意事项和可能发生问题。预查：查岗位责任制，查制度落实，查存在微弱步骤。护理不良事件培训第37页护理不良事件防范办法

二、工作中做到“四抓”抓好对工作粗心马虎、服务态度差者思想工作。GrowthStartJump1

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抓交接班、周末、节假日。抓好对工作忙乱、易出现差错步骤。抓轻易出事地方和科室。4

护理不良事件培训第38页护理不良事件防范办法

三、纠正缺点“四不放过”差错事故原因找不到不放过。GrowthStartJump1

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当事人认识态度不端正不放过。防范办法未订好不放过。未引发大家注意，未吸收经验教训不放过。4

护理不良事件培训第39页护理不良事件防范办法四、关重视点人群1.低收入阶层患者。2.孤寡老人或虽有儿女，但家庭不睦者。3.在与医务人员接触中已经有不满情绪者。4.预计手术等治疗效果不佳者。5.本人对治疗期望值过高者。6.对交待病情表示难以了解者。7.有发生征兆或已发生医院感染者。8.病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。9.住院预交不足者。10.已经产生医疗欠费者。11.需使用珍贵自费药品或材料者。12.因为交通事故有可能推诿责任者。13.特殊身份患者。护理不良事件培训第40页加强安全教育，提升护理风险防范意识提升护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生根本路径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”职业理念。护理不良事件培训第41页护理工作量受各种原因影响，依据各科工作量及疾病季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员百分比，做到老、中、青搭配。一依据患者实际需要、护理工作量安排各个时段护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。二依据工作量合理调配护理人力资源护理不良事件培训第42页建立不良事件自愿上报激励机制转变观念改变伎俩健全机制勉励汇报建立一套完整有效自愿汇报系统，及时发觉整体系统中安全隐患，加强患者安全管理。护理不良事件培训第43页改变护理管理理念处理标准：对事，不对人。人谁无过？过而能改，善莫大焉。没有些人愿意有意犯错。绝大多数差错产生根本原因是潜伏在医疗机构组织结构与系统过程中患者安全“隐患”。先从流程与系统层面寻找问题、处理问题、预防问题再次发生。重视每一件小事，透过小事预防大问题。护理不良事件培训第44页护理不良事件防范，是护理质量管理重点，是确保护理质量，确保患者生命安全需要。护理安全是不可忽略永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低准绳。实现护理安全“零缺点”是护理质量管理连续改进永恒主题。护理不良事件防范主要性护理不良事件培训第45页护理人员在护理不良事件防范中主要性

护士在医学发展和促进疾病康复中起着主要作用，护士面正确是生命延续和为生命安全保驾护航重担，所以，确保护理安全、预防护理不良事件发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不停加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件隐患，全方面提升本身整体素质，促进人类健康事业发展。护理不良事件培训第46页护理不良事件案例

病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发烧2个月入院。初步诊疗为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，因为病人衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随即护士甲因有其它事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。护理不良事件培训第47页护理不良事件案例

护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人屡次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是因为四环素药品刺激静脉所致，而且解释说：“因为病情原因，静脉点滴速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发觉局部轻度肿胀，认为是少许液体外渗所致，未予处理。护理不良事件培训第48页护理不良事件案例又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长汇报。院长组织会诊决定转上级医院，因未联络到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等候家眷意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引发心、肾功效衰竭，于术后一周死亡。护理不良事件培训第49页护理不良事件案例后经医疗事故判定委员会判定，结论为：一级医疗责任事故护理不良事件培训第50页护理不良事件案例

患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情显著好转。住院第6天早晨9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，造成患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件后经医疗事故判定委员会判定，结论为：一级医疗责任事故护理不良事件培训第51页护理不良事件案例

痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发觉标本不符合要求，通知科室重新抽血。此事件按不良事件分级属于几级？发生原因是？

Ⅲ级：发生错误事件，但未给患者机体与功效造成任何损害。发生原因是：年轻护士业务技能低下护理不良事件培训第52页护理不良事件案例

医生为正输糖水病人补开一支10%氯化