浅谈糖尿病视网膜病变课件

浅谈糖尿病视网膜病变 DR 视网膜组织结构 内界膜神经纤维层节细胞层内丛状层内颗粒层外丛状层外颗粒层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜 神经节细胞双极细胞感光细胞 正常眼底外观 视盘血管视网膜黄斑 糖尿病视网膜病变 DR 的定义 是指病程较长的糖尿病患者几乎都会出现的不同程度的视网膜血管疾病 危害性 1 DR是目前成人致盲的首要原因2 糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍3 DR在我国的致盲病因的排位逐步靠前 约占糖尿病患者14 DR患病率及发展状况 1型患者5年以上 约25 出现眼底病变 10年以上 约60 出现眼底病变15年以上 近80 可见眼底病变约25 出现PDR DR患病率及发展状况 2型患者小于5年的 约40 使用胰岛素和24 未使用胰岛素出现眼底病变 约2 患者发生PDR19年以上 约84 使用胰岛素和53 未使用胰岛素出现眼底病变25年以上 约25 出现PDR DR患病率及发展状况 糖网患病趋势 DR危险因素 血糖 是发生DR的可逆转的关键因素血糖控制水平与DR的发生 发展有关DCCT 证明1型患者强化治疗三年后 无DR的患者发生DR的机率下降75 有DR的患者DR的进展减少50 UKPDS 2型患者强化治疗后 需要激光治疗者较对照组减少29 DR危险因素 血压 收缩压及舒张压增高与DR严重性有关联UKPDS 证明严格控制血压DR进展的危险降低34 视力下降3行的危险降低47 DR危险因素 血脂 血脂水平与视网膜硬性渗出程度有关妊娠 加速DR的发生和发展 DR的发病机理及病理过程 高血糖视网膜缺血 缺氧 周细胞丧失 内皮细胞增生基底膜增厚 官腔狭窄闭塞 视网膜缺血缺氧 新生血管 牵拉性视网膜脱离 出血 青光眼 DR的基本病变 毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行 增生新生血管形成出血 渗出 膜增殖 牵拉性视网膜脱离 视网膜缺血区形成 DR早期眼底表现 视网膜血管异常微血管瘤出血 点状 斑状 火焰状 渗出 硬性 软性 视网膜病变的早期变化 正常血管壁 糖网血管壁 毛细血管微血管瘤形成 微血管瘤 血管瘤和视网膜缺血区的形成 早期 血管瘤和视网膜缺血区的形成 后期 DR进展期眼底表现 视网膜血管闭塞 视网膜缺血视网膜内微血管异常 IRMA 静脉异常 串珠 变窄 环状 有鞘动脉异常 变窄 出现白鞘 DR晚期眼底表现 新生血管 视盘上 NVD 视网膜 NVE 纤维增殖膜形成 牵引性视网膜脱离 轻度非增殖性糖网 微血管瘤 出血 硬性渗出 棉毛斑 出血 硬性渗出 棉毛斑 微血管瘤 增殖性糖网 晚期糖尿病视网膜病变眼剖面 糖尿病 非增殖性糖网 增殖性糖网 致盲 高血压 高血糖 高血脂其他全身合并症 微血管阻塞 微血管瘤 出血 静脉扩张黄斑水肿影响视力 新生血管 大量玻璃体出血 眼内纤维化视网膜脱离其他并发症 白内障 青光眼 视神经病变 视神经萎缩视网膜严重缺血 糖尿病性视网膜病的进阶演变 糖尿病视网膜病变分型 国际 NPDR轻度NPDR 仅有微血管瘤 最少有1个中度NPDR 出血 微血管瘤 有轻度软性渗出 静脉串珠状 视网膜内微血管异常重度NPDR 至少出现下列其中的一项 4个象限任何1个象限有20个以上视网膜内出血点两个以上象限出现静脉串珠状 糖尿病视网膜病变分型 国际 PDR具有下列各项中一项或多项 新生血管形成视网膜前或玻璃体出血 糖尿病视网膜病变分型 国内 单纯性 有微动脉瘤 小出血点 有黄白色硬性渗出 出血 有白色软性渗出 出血斑增殖性 有新生血管 玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离 中度非增殖性糖网 开始出现静脉血管扩张 串珠 微血管扩张 DR致盲主要原因 黄斑病变玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼 DR的筛检指南1 1 1型糖尿病者发病5年后开始进行筛检2 2型糖尿病者在糖尿病确诊后即作筛检应用散瞳眼底镜作筛检 要每年检一次初次确认七个标准区的立体照相无病变 则在4年内无须作检查 但4年后必须进行筛检 每年检查一次 DR的筛检指南2 患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查一次在妊娠的头三个月需做眼科检查 并在妊娠期需密切随访 眼底血管荧光造影的重要指导意义 判断视网膜血管病变的 金标准 全面发现普通眼底检查所不能发现的病变指导治疗方案的制定 糖尿病视网膜病变的治疗 糖网治疗 药物 原发病控制 糖网治疗的对策 原发病 非增殖性糖网 黄斑水肿 内科控制血糖血压血脂合并症 药物治疗激光治疗 药物治疗激光治疗手术治疗 手术治疗药物治疗激光治疗 增殖性糖网 原发病的控制 控制高血糖 高血脂 高血压控制血糖抑制微血管阻塞的继续 改善视网膜的炎症状态控制血脂减少视网膜硬性渗出 减轻黄斑水肿控制血压血糖 血压对糖尿病视网膜病变的联合作用良好的控制甚至可以逆转糖网病 原发病的控制 血糖控制 DCCT显示 一级预防可减少DR76 二级预防要减缓DR发展54 UKPDS表明 强化治疗可降低DR危险性25 血压控制 减缓DR发展34 减少光凝35 血脂控制 减少视网膜硬性渗出 保存视力 激光治疗的目的 激光视网膜光凝 封闭视网膜缺血区 封闭微血管瘤 恢复细胞功能 抑制眼内异常因子 黄斑水肿光凝 降低视网膜厚度提高视力延缓视力下降的速度 全视网膜光凝 玻璃体切割 去除玻璃体积血及时完成激光治疗解除玻璃体牵拉恢复视网膜的正常解剖位置 玻璃体切割去除对视网膜的牵拉 玻璃体切割手术前后 致盲 甚至眼球摘除 视网膜脱离 新生血管青光眼 玻璃体出血 黄斑水肿 缺血 视神经病变 糖