子宫肌瘤 课件

子宫肌瘤 目的与重点要求 掌握临床表现和诊断 治疗原则熟悉其病理及分类了解子宫肌瘤的发病情况 概述Generalconsiderations 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 也是人体最常见的肿瘤 多见于30 50岁妇女 以40 50岁最多见 35岁以上妇女约20 有子宫肌瘤 病因Etiology 确切病因不明细胞遗传学异常 染色体换位 重排 缺失等 分子生物学 单克隆平滑肌细胞增殖而成 子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高 雌激素可促进子宫肌瘤增大 孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核分裂 促进肌瘤生长 正常子宫形态 分类Classification 肌壁间肌瘤 Intramuralmyoma 60 70 粘膜下肌瘤 Submucousmyoma 10 15 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 占20 带蒂的浆膜下肌瘤 游离性肌瘤或寄生性肌瘤 向宫体侧壁生长 阔韧带内肌瘤 病理Pathology 巨检 实质性球形结节有一层假包膜肌瘤呈白色质硬切面为漩涡状结构 镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成 漩涡状 其间掺有不等量的纤维组织 变性SecondaryChanges 定义 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性 1 玻璃样变Hyalinedegeneration 最多见 肌瘤剖面漩涡状结构消失 被均匀的透明样物质取代 色苍白 镜下 肌细胞消失 为均匀粉红色无结构区 2 囊性变Cysticdegeneration 玻璃样变后 组织坏死 液化形成多个囊腔 囊内含清澈无色液体 也可以自然凝固成胶冻状 囊性变镜下观 3 红色变Reddegeneration 多见于妊娠期或产褥期 肌瘤体积迅速改变 发生血管破裂 出血弥散于组织内主诉急性腹痛 发热 肌瘤迅速增大等 肌瘤剖面呈暗红色 如半熟的烤牛肉 腥臭 质软 漩涡状结构消失 4 钙化Calcificdegeneration 多见于蒂部狭小 血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤 5 肉瘤变Sarcomatouschange 即为恶变 少见 0 4 0 8 多发生在年龄较大的妇女 肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能 临床表现clinicalfindings 症状Symptoms 1 月经改变Abnormaluterinebleeding最常见症状 周期缩短 经量增多 经期延长 不规则阴道流血 2 继发性贫血Anaemia 长期月经过多可导致继发贫血 严重者有全身乏力 面色苍白 气短 心慌等 3 腹块Mass 腹部胀大 下腹正中扪及块物 质地坚硬 形态不规则的块物 50岁女性 主诉发现腹部包块一月 术前 术后 离体子宫大体观 4 白带增多Moredischarge 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大 内膜腺体分泌增多 盆腔充血致使白带增多 粘膜下肌瘤表面易感染 坏死 脓血性排液伴臭味 5 腹痛 腰酸 下腹坠胀Pain 一般无腹痛浆膜下肌瘤蒂扭转或红色变时出现腹痛 6 压迫症状Pressureeffects 压迫膀胱 尿频 排尿障碍 尿潴留压迫输尿管 肾盂积水压迫直肠 排便困难 7 不孕Infertility 约占25 40 原因 输卵管受压扭曲 宫腔变形妨碍孕卵着床 体征Signs 妇检 子宫增大 质硬 表面不规则 结节状 粘膜下肌瘤可在阴道内看到红色 实质 表面光滑肿物 子宫的变化 变大Enlarged变硬Hardened变形Anamorphic Symptoms AAbnormaluterinebleedingAAnaemiaMMassMMoredischargePPainPPressureeffectsIInfertility Signs EEnlargedHHardenedAAnamorphic 病例 患者为45岁女性 主诉不规则阴道流血5月余 首诊卫生院 诊断为 功血 复诊县医院 拟诊 宫颈癌 最后 诊断Diagnosis 根据病史症状 体征 辅助检查 辅助检查 B超pelvicultrasound 经腹超声检查 子宫增大如孕3个多月大小 子宫后壁肌瘤 探针探测宫腔深度及方向 变长爬坡感 宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管造影 了解宫腔大小 形态 有无占位 正常子宫 粘膜下肌瘤 鉴别诊断Differentialdiagnosis 1 妊娠子宫 有停经史 早孕反应 子宫随停经月份增大 质软 B超 HCG 多普勒超声可帮助诊断 2 卵巢肿瘤 无月经改变 多为偏于一侧的囊性肿块B超 腹腔镜 探测宫腔有助于诊断 3 子宫腺肌病及腺肌瘤 多有继发性进行性痛经子宫呈均匀性增大 孕3个月 且有经期子宫增大 经后缩小的特征 4 盆腔炎性块物 常有盆腔感染史 块物边界不清 与子宫粘连 有压痛 抗炎治疗有效 5 子宫畸形 自幼即有 无月经改变 B超 腹腔镜 子宫碘油造影可协助诊断 子宫造影 纵隔子宫 双子宫 治疗Treatment 治疗原则 根据患者年龄 生育要求 症状 肌瘤大小等情况全面考虑 一 随访观察 适应症 肌瘤小且无症状 或近绝经年龄患者 每3 6个月随访一次 二 药物治疗 适应症 增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内 症状不明显或较轻 近绝经年龄及全身情况不能手术者 1 雄激素 对抗雌激素 使子宫内膜萎缩 直接作用于平滑肌 使其收缩而减少出血 并使近绝经期患者提早绝经 药物 丙睾 25mg im q5d 月经来潮时25mg im 每日3次 每月总量 300mg 2 促性腺激素释放激素类似物 GnRH a 抑制垂体 卵巢功能 降低雌激素水平 适用于治疗小肌瘤 妊娠子宫2个月大小 经量增多或周期缩短 绝经期过渡期患者 亮丙瑞林3 75mg 支 每4周皮下注射一次 连用3 6个月 3 拮抗孕激素药物 米非司酮 与孕激素竞争受体 拮抗孕激素作用 12 5mg 25mg 口服 每日1次 连服3个月 三 手术治疗Surgicalmeasures 适应症 子宫 妊娠子宫2 月大小 症状明显以致继发贫血者 手术方式有 1 肌瘤切除术 Myomectomy 适用于年龄35岁以下 未婚或已婚未生育 希望保留生育功能的患者 经腹或经腹腔镜下 经阴道或宫腔镜手术 2 子宫切除术 Hysterectomy 肌瘤较大 症状明显 经药物治疗无效 不需保留生育功能或疑有恶变者 行子宫次全切除术或子宫全切除术年龄50岁以下 卵巢外观正常者可考虑保留卵巢 子宫切除示意图 腹腔镜术中 治疗新进展 超声治疗射频治疗动脉栓塞疗法 重点要求 子宫肌瘤分类变性的定义及变性的类型 试述子宫肌瘤的临床表现 如何诊断子宫肌瘤 子宫肌瘤治疗原则是什么 课后复习题 一 单项选择题 1 关于子宫粘膜下肌瘤的临床表现 下列哪些错误 A经量过多 经期延长B容易发生早期流产C坏死感染可出现阴道不规则流血D可致不孕E无月经改变 2 子宫肌瘤与经血量增多 下列哪项关系密切 A肌瘤的大小B肌瘤的数目C肌瘤是否变性D肌瘤与子宫肌层的关系E发生的年龄 3 42岁妇女 因月经周期缩短 经期延长及经量增多一年就诊 查宫颈光滑 宫体如孕3个月大 表面凹凸不平 质硬 本例恰当处理是A随访观察B雄激素治疗C肌瘤切除术D全子宫切除术E全子宫及双附件切除 二 判断题 1 子宫肌瘤肉瘤变 多见于年龄较大妇女 2 子宫浆膜下肌瘤多有月经增多 三 问答题 1 如何诊断子宫肌瘤 2 子宫肌瘤的治疗原则有那些 参考资料 1 中华妇产科学 曹泽毅主编 2 林巧稚妇科肿瘤学 连利娟主编 3 妇产科临床备忘录 作者邓珊 4 妇产科学复习考试指南 乐杰主编 5 网页 6 王智彪 聚焦超声治疗技术在妇科领域的研究与应用