下肢深静脉血栓形课件

下肢深静脉血栓形成 定义 深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常凝结 堵塞静脉腔 导致静脉回流障碍 如未予及时治疗 将造成慢性深静脉功能不全 影响生活和工作能力 甚至残疾 全身主干静脉均可发生 尤其多见于下肢 病因学 十九世纪中期 Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素 静脉血流缓慢 静脉壁损伤和血液高凝状态 至今仍为各国学者所公认 静脉血流缓慢 1 久病卧床原2 术中及术后肢体制动因3 久坐久蹲不动4 下肢受寒 静脉壁的损伤 1 化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 如各种抗生素 有机碘溶液 高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜 导致静脉炎和静脉血栓形成 2 机械性损伤 静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支 均可并发髂股静脉血栓形成 3 感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见 如感染性子宫内膜炎 可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎 血液高凝状态 是指体内凝血平衡失调的病理过程 表现为血浆凝血因子和血小板的量过多或被激活 而纤维蛋白溶解系统和凝血抑制物活性降低 导致血液凝固性增高 1 原发性高凝状态 抗凝血蛋白或纤溶系统缺乏引起的遗传疾病2 继发高凝状态 吸烟 口服避孕药 高龄 妊娠 药源性血栓形成 糖尿病动脉粥样硬化 肾病综合征 恶性肿瘤等均可引起 病理改变 根据病理改变静脉血栓可分为三种类型 红血栓或凝固血栓 组成比较均匀 血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内 白血栓 包括纤维素 成层的血小板和白细胞 只有极少的红细胞 混合血栓 最常见 包含白血栓组成头部 板层状的红血栓和白血栓构成体部 红血栓或板层状的血栓构成尾部 病理改变 临床变现 症状1 疼痛 不明原因的小腿肌肉疼痛 如发生在髂 股静脉 则疼痛较为严重 2 肢体肿胀 血栓如发生在髂 股静脉 则肿胀更为严重 3 发热 产后7 9天 不明原因发热 小腿深层静脉血栓形成 往往为低热 而髂 股静脉血栓形成则起病较急 全身症状明显 4 心搏过速 炎症或血栓分解物吸收反应所致 临床变现 体征下肢肿胀 疼痛和浅静脉怒张是下肢 的三大主要表现 另外 股青肿和股白肿是下肢 的特殊类型 也是最严重的类型 由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞 下肢呈现高度水肿 皮肤紧张发亮 起泡 加之淤血严重 常出现剧烈疼痛 称为疼痛性股青肿 水肿持续发展或伴有感染时 动脉持续痉挛 可见肢体肿胀 皮肤苍白 皮温降低和皮下网状小静脉扩张 称为疼痛性股白肿 症状与体征 体征Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 小腿深静脉血栓时 Homans征常为阳性 分型 周围型 周围型也称小腿肌肉静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多数症状较轻 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 症状与血栓形成时间一致 主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 阳性 及腓肠肌压疼 中心型 中心型也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成为混合型 血栓脱落可导致肺动脉栓塞 威胁病人生命 混合型 混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成 可以由周围型扩展而来 开始症状较轻未引起注意 以后肿胀平面逐渐上升 直至全下肢水肿始被发现 因此出现临床表现与血栓形成的时间不一致 也可以由中央型向下扩展所致 其临床表现不易与中央型鉴别 分型 根据临床病程演变分型 闭塞型 疾病早期 深静脉腔内阻塞 以严重的下肢肿胀和胀痛为特点 伴有广泛的浅静脉扩张 一般无小腿营养障碍性改变 部分再通型 病程中期 深静脉以闭塞为主 伴有早期再通 此时 肢体肿胀与胀痛减轻 但浅静脉扩张更明显 或呈曲张 可有小腿远端色素沉着出现 再通型 病程后期 深静脉大部分或完全再通 下肢肿胀减轻但在活动后加重 明显的浅静脉曲张 小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡 再发型 主要特征为在已经再通的深静脉腔内 再次急性深静脉血栓形成 诊断 1 症状体征2 多普勒超声有助于诊断 3 静脉造影可确定诊断 治疗 非手术疗法1 一般处理2 抗凝3 溶栓及经导管直接溶栓4 袪聚手术疗法1 取栓2 腔内介入法下腔静脉滤网置放术 一般处理 下肢深静脉一旦血栓形成 病人应卧床休息 减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会 切忌按摩挤压肿胀的下肢 患肢抬高使之超过心脏平面 有利于血液回流 促使肿胀消退 卧床时间一般在2周左右 2周后 穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢 可加快组织消肿 减轻症状 抗凝治疗 肝素 最常用的抗凝药物 低分子量肝素 华法林 溶栓治疗 溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原 使之变成有活性的纤溶酶 促进血栓的溶解 达到清除新鲜血栓的目的 溶栓治疗主要有2种 即全身治疗及局部治疗 全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身 溶解血栓 而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓 由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立 溶栓药物不容易在局部浓聚 因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好 溶栓治疗 链激酶尿激酶组织型纤溶酶原活化剂 t PA 祛聚治疗 祛聚药物包括右旋糖酐 阿司匹林 潘生丁 丹参等 能扩充血容量 稀释血液 降低粘稠度 又能防止血小板聚集 常作为辅助治疗 静脉手术取栓腔内介入法下腔静脉滤网置放术 目的是通过在下腔静脉内放置滤网 使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞 护理措施 心理护理一般护理患肢护理溶栓 抗凝治疗的护理取栓后肢体功能锻炼下肢静脉滤器置放术后护理 心理护理 在进行各项护理操作时 要关心 体贴 同情患者 动作要稳 准 轻 快 以增加患者的信赖 带给患者心理安慰 说话语气要温和 对患者提出的问题要耐心解答 同时要尊重患者的人格 以病人为中心 满足患者的需要 多花时间与患者交流 并随时向患者提供一些必要的信息 一般护理 1 给予低胆固醇 低脂肪 低盐 低糖 多纤维的饮食 避免服用酒精饮料 复合维生素及食用富含维生素K的食物 以避免影响抗凝效果 2 指导患者每日行腹部环形按摩 养成定时排便的习惯 以免便秘时腹压增加 影响下肢静脉回流 3 禁止吸烟 远离吸烟环境 防止烟中尼古丁刺激血管 引起痉挛 4 加强皮肤护理 防止压疮 5 指导患者做健侧肢体的主动活动 避免健侧血栓形成 患肢护理 患肢护理抬高患肢30 使患肢高于心脏水平20 30cm 以利于静脉回流 减轻水肿 缓解疼痛 下肢广泛水肿者 注意保护患肢 避免碰撞 挤压及热敷 以免皮肤损伤感染 加重病情 同时要密切观察患肢周径 颜色及温度的变化患肢周径不断增加 颜色加深 说明静脉回流受阻 病情加重 患肢皮温升高说明出现感染 应及时协助医生处理 溶栓 抗凝治疗的护理 1 抗凝过程中 需密切观察注意有无皮肤 粘膜 牙龈内脏及颅内出血 观察大小便颜色 如出现异常变化 立刻向医生报告 2 定期复查凝血时间及凝血酶原时间 以了解抗凝程度是否适宜 3 溶栓治疗后每日定时 定部位测量患肢周径并做记录 与术前及健肢相应平面周径比较来判断治疗效果 4 保护静脉穿刺处血管 避免在患肢静脉做其他输液 以免加重静脉壁内膜的损害 5 置管溶栓者应防止导管打折 扭曲 受压 脱出等 取栓后肢体功能锻炼 术后24小时 指导患者交替性做背屈或跖屈运动 术后第二日 做踝关节旋转活动 术后第三日 做抬高 放平患肢运动 待患肢消肿后协助患者穿循环驱动袜适当离床活动 下肢静脉滤器置放术后护理 1 由于术中 术后使用肝素和溶栓剂 穿刺部位不易止血 行程血肿 因此 除刺穿肢体局部加压包扎 沙袋加压6 12小时外 肢体尚需制动 平躺12 24小时 同时避免引起腹内压增高的动作 如用力大便 咳嗽 打喷嚏等 2 观察穿刺部位有无活动性出血 远端肢体动脉搏动及皮肤温度 颜色 感觉等情况 3 肢体患者多饮水 以加速造影剂排泄 观察造影剂副作用 注意肝 肾功能的变化 4 指导患者床上活动 患肢踝关节做屈伸活动 促进下肢静脉回流 缓解肿胀症状 放置下腔静脉滤网后 可适当鼓励患者早期下床活动 促进侧肢开放 形成再通 而不必担心致命性肺栓塞的发生 健康教育 1 给患者讲解患病的危害因素 改变不良的生活习惯 如戒烟 避免久站 避免外伤及插管 避免卧床时间过久 糖尿患者应保持血糖稳定 肥胖者应积极减肥等 指导患者进食低脂富含纤维素的饮食 保持大便通畅 以减少用力排便 腹压增高影响下肢静脉回流