发展障碍者的情绪行为问题双重诊断和用药（ppt50）课件

發展障礙者的情緒行為問題 雙重診斷和用藥 台北市立聯合醫院松德院區兒童精神科林亮吟 MRinRiskofMentalDisorders智能障礙 精神疾病高危險群 一般人口年輕人口的精神疾病盛行率 IsleofWeight 9 11y o 6 8 Rutter M 1970 11 16歲 10 Rutter M 1976 MR 將各種精神病理現象列入調查發現智能不足患者有10 39 有精神疾病 Borthwick Duffy 1994 假如將行為問題列入診斷 則盛行率將更高 30 40 的智能障礙有情緒 行為或精神上的問題 尤其是中度以上的智能障礙 合併情緒行為疾病的主要原因 腦部的問題 生理的疾病認知學習的困難困難的氣質與特質因障礙所導致的社會心理因素 合併情緒行為疾病的主要原因 腦部的問題腦部的疾病 1 腦傷或腦結構的問題2 腦部功能的缺損e g 癲癇的危險性高於一般兒童腦部發育的遲緩感染 新陳代謝疾病造成腦部功能失常 合併情緒行為疾病的主要原因 認知學習的困難頂點的發展能力受障礙影響而有限制發展出的能力品質與彈性不足能力維持的持續與穩定性不足 合併情緒行為疾病的主要原因 困難的氣質與特質 1 衝動 好動 易分心 2 固執 執著 3 退縮 內向 4 行為的規律性不佳 5 情緒表達的強烈程度 合併情緒行為疾患的風險因素 智力的水平 輕度智能不足有較高的風險Schizophreniaspectrumdisorders BourasandDrummond 1992 Personalitydisorder Hurleyetal 2003 Depressivedisorder Lunsky Inpress 重度智能不足有較高的風險 合併情緒行為疾患的風險因素 性別 女性anxietydisorder inthegeneralpopulation Kohen 2000 depressivedisorder intheMRpopulation Hurleyetal 2003 年紀 失智症在老年人以及年輕的MR盛行率也比一般人高 輕度 常見的精神與情緒行為疾患 Schizophrenia精神分裂症Majordepression 憂鬱症Attentiondeficithyperactivitydisorder ADHD 注意力不足過動症Obsessivecompulsivedisorder 強迫症Otheranxietydisorders 其他焦慮性疾患Bipolarillness情感性精神疾病Tic Tourette妥瑞氏症 中重度發展障礙者常合併的精神疾病 情感性精神疾病 50 過動症 10 20 精神分裂症 2 6 焦慮症對立違抗症創傷後壓力症候群強迫症吐雷氏症 抽搐症 亂食症陣發性暴怒疾患器質性精神疾病 CommonBehaviouralProblemsinMR LD 中重度障礙者常見的行為問題 自我傷害行為Self injuriousbehaviour 5 16 自我刺激行為Self stimulatingbehaviour攻擊行為Aggression固著重複行為Stereotypicorrepetitiousbehaviours其他非干擾之行為Non disturbingmaladjustmentbehaviours touching碰觸 Inappropriatesexualbehavior不恰當的性行為的表達Hyperphagia暴食Hyperacitivity過動Impulsivity衝動Agitation煩躁 TheJournalofNervousandMentalDisease Volume192 Number3 March2004 的精神與情緒行為疾患 確實的診斷常有困難 MR的語言表達有限制 標準化的診斷工具不適合MR患者 照顧者對患者的觀察不準確 生理發展與認知的遲緩使其在症狀的呈現上不典型 智能障礙者診斷與藥物的評估 精神疾病可能是其行為問題的原因之一評估其行為問題 行為的功能分析 行為發生情境 頻率等診斷治療 後續的追蹤目標應包括 a 評估藥物的療效 b 了解副作用 c 治療副作用 d 維持最低治療的藥物劑量 e 生理例行檢查 長期使用藥物時的必要檢查 藥物的種類 Psychostimulants 中樞神經興奮劑Antipsychotics 抗精神病藥物22 Antidepressants 抗憂鬱劑5 9 Moodstabilizers情緒穩定劑Anxiolytics抗焦慮劑Otherdrugs其他 Spreatetal 藥物的種類 Antidepressants 抗憂鬱劑5 9 藥物的種類 Antianxiety抗焦慮劑 藥物的種類 Antipsychotics 抗精神病藥物 藥物的種類 Moodstabilizer情緒穩定劑 藥物的種類 Psychostimulants 中樞神經興奮劑 藥物的種類 Otherdrugs其他 藥物用於MR患者的盛行率 機構內患者用藥的比率12 40 社區內患者用藥的比率19 29 機構內患者用藥的比率高於社區中的患者成人MR的用藥比率高於兒童MR程度較嚴重者用藥的比率較高 藥物治療用於MR的研究證據 大部分的證據仍停留在levelB以opentrial的研究為主少數的雙盲實驗 個案數少也有不少的個案報告目前的證據顯示 其對藥物的反應與發展正常的患者差不多 但是有效反應的比率以及治療的效果均比常人差 AssessmentofCommonBehaviouralProblemsinLD常見的行為問題 自我傷害行為Self injuriousbehaviour與自傷行為相關的危險因子 重度到極重度的發展遲緩 感官或生理上的的殘障 某些特定的遺傳性疾病 Self injuriousBehaviorsinGeneticDisorders常見的自傷行為的遺傳性疾病 Lesch NyhansyndromeRettsyndromeAicardisyndromeJoubertsyndromeBrachmannde LangesyndromePrader WillisyndromeSmith MagenissyndromeOculocerebrorenalsyndromeofLoweFGsyndrome CommonBehavioralProblemsinMR中重度障礙者常見的行為問題 自我傷害行為Self injuriousbehaviors自我傷害行為原為發展過程溝通行為的一部份 在兒童尚未有語言能力或語言與溝通能力不足以反應其需求或情緒時 所出現的潛型社會行為 prosocialbehaviours 中重度以上的智能障礙者 由於其腦部的問題 不僅在能力的發展不足 也因其腦部的障礙 而容易有自我傷害行為 AssessmentofCommonBehaviouralProblemsinLD常見行為問題的評估 功能行為分析 以自傷行為為例48 3 社會互動因素 有環境的前置 發誘與維持因素13 8 非社會互動因素37 9 混合 AssessmentofCommonBehaviouralProblemsinLD常見行為問題的評估 功能行為分析 1 時間段落2 功能性行為a 玩玩具b 忽略c 要求d 注意e 有實體物的互動f 正增強 負增強 AssessmentofCommonBehaviouralProblemsinLD常見行為問題的評估 群組功能行為的分析觀察與紀錄影響行為的其他因素1 生理2 物理環境3 教材與教學 AssessmentofCommonBehaviouralProblemsinLD常見行為問題的評估 群組功能行為的分析觀察與紀錄影響行為的其他因1 生理2 物理環境3 教材與教學4 正增強與負增強或操作性制約可維持的情境與時間5 對行為處裡的學習的能力與行為的反應 治療概觀 治療的取向大致可分為下列幾個路徑家庭參與訓練的取徑特殊教育的取徑行為與社會心理取徑生物藥物的取徑 藥物治療 藥物治療主要為幫助患者減輕其精神行為的症狀 降低症狀所造成的干擾 促進其更能參與教育訓練 行為的處遇與家庭的指導 藥物治療 適用藥物治療的情況過動煩躁焦慮行為攻擊行為自傷行為退縮行為固執固著行為強迫行為憂鬱症狀 藥物治療 近來的研究顯示神經化學物質之失衡與障礙的證據也越多 這些證據對於藥物的治療提供了或多或少的理由與證明主要的神經化學物質研究 包括1 血清素 Serotonin 2 多巴胺 Dopamine 3 腎上腺素 Epinephrine 4 神經縮氨酸 Neuropeptied 5 多重神經傳導物質 Neurotransmitter 6 維他命與其他元素 藥物治療 1 血清素 Serotonin 2 多巴胺 Dopamine 3 腎上腺素 Epinephrine 4 神經縮氨酸 Neuropeptied 藥物治療 ADHD 注意力缺陷過動症 注意力短暫 衝動 過動低功能自閉症 沒有或合併有癲癇或吐雷氏症之患者可考慮Clonidine guanfacine 台灣無 imipramine上述藥物無效的患者可考慮Naltrexone 台灣無 高功能自閉症患者沒有其他神經疾患如癲癇可考慮中樞神經興奮劑 如methylphenidateordextroamphetamine上述藥物無效的患者或合併有神經疾患的高功能自閉症可考慮Guanfacine clonidine ornaltrexone 藥物治療 抗拒改變 固著的語言與溝通 刻板與儀式化行為 異常的依附行為 強迫行為或強迫症而未有癲癇的患者Clomipramine fluoxetine prozac sertraline zoloft orparoxetine seroxat 有上述症狀與癲癇的自閉症 不考慮用clomipramine anafranil 有上述症狀與癲癇的自閉症成人 可考慮用fluvoxamine luvox 藥物治療 重複固著行為 抽搐或吐雷氏症Haloperidol或pimozide先考慮上述藥物無效者可考慮Risperidone clonidine catapress 或fluoxetine 藥物治療 異常的恐懼 焦慮與不安Buspirone可先考慮使用上述藥物反應不佳者 可考慮Fluoxetine sertraline zoloft fluvoxamine 或paroxetine seroxat 藥物治療 煩躁 情緒不穩 經常哭泣 亢奮 輕躁症 異常情感反應或憂鬱可考慮使用三環抗鬱劑 如desipramine Lithiumordivalproex可考慮用在有躁預症家族史的患者身上 藥物治療 幻聽妄想與精神病Haloperidol thiothixene risperidone orolanzapine zyprexa 前述藥物反應不佳者可考慮Clozapine clorizaril 藥物治療 自傷行為行為治療無效者若為吐雷氏症的一部分行為則考慮治療吐雷氏症吐雷氏症之藥物無效者可考慮Naltrexone trazodone 或fluoxetine 藥物治療 攻擊行為用行為治療無效者可考慮使用risperidone或haloperidol前兩個藥物反應不佳者可考慮用Trazodone mesyrel carbamazepine valproate lithium 或propranolol 藥物治療 異常的睡眠型態30 有睡眠問題有些自閉症兒童需要更長的安靜與入眠時間 或睡眠的需要較少 Melatonin為主要考慮 抗組織氨類的藥物亦為考慮 如diphenhydramine hydroxyzine 或者clonidine也可考慮 較嚴重的患者可考慮imipramine trazodone orzolpidem 藥物治療 夜尿多數可於七歲之前訓練完成 七歲後仍有此現象 訓練無效者可考慮imipramine與desmopressin DDAVP 藥物治療 退縮行為 對社會社交活動無興趣退縮者可考慮naltrexone與fluoxetine退縮行為與憂鬱症有關者可考慮SSRI selectiveserotoninreuptakeinhibitor 藥物治療 研究較完整的藥物與其適用情況