糖尿病患者的血压管理课件

糖尿病患者的血压管理 河南省中医药研究院河南省高血压研究所 提纲 1 流行病学情况 一 流行病学情况 世界卫生组织 WHO 报道 在DM患者中EH的患病率为20 40 我国DM患者中EH的患病率为大约是40 50 高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素 显著增加病死率 流行病学情况 升高血压机制 促进肾小管重吸收钠 导致钠 水潴留 增强交感神经兴奋性 刺激小动脉平滑肌增生 使血管壁增厚 导致内皮细胞功能异常 减少NO合成刺激内皮素分泌 调节钙离子转运使细胞内钙离子浓度升高 血管收缩 阻力增加 激活RASS系统 二 糖尿病人群高血压病的发病机制 高胰岛素血症 分子生物学的研究结果证实糖尿病和高血压病因学联系 G蛋白 3基因C825T与高血压相关 高活性的G蛋白复合体有促进平滑肌细胞增生 导致血管壁增厚 动脉血压升高作用 另一个与糖尿病相关基因Calpainl0GG亚型亦与高血压家族史有关联 该基因携带者表现为胰岛素介导的葡萄糖代谢率下降 二 糖尿病人群高血压病的发病机制 强化降糖与强化降压孰轻孰重 英国UKPDS研究证实 糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24 而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12 严格控制血压比强化控制血糖更为重要 关于强化降糖对心血管预后及死亡影响的Meta分析证实 强化降糖治疗可显著减少非致死性心肌梗死及冠心病事件 但对卒中及全因死亡率并无显著影响 其进一步分析显示 SBP每降低4mmHg 心血管事件减少12 5 而HbA1c每下降0 9 心血管事件仅减少2 9 提示强化降糖带来的心血管益处相对有限 强效降压似能更有效降低心血管风险 孰轻孰重 强化降压 强化降糖 对于糖尿病合并高血压患者 强化降压尤为重要 三 糖尿病合并高血压的治疗目标 UKPDS和HOT试验研究结果表明 糖尿病伴高血压患者血压若1 0g L后 血压应控制在 120 75mmHg 若能进一步降低血压则对肾脏的保护作用更强 JNC 7要求的降压目标 为收缩压 SBP 140mmHg和舒张压 DBP 90mmHg 对在高血压合并糖尿病或肾病病人 则降压目标SBP 130mmHg和DBP 80mmHg 我国2005年制定的 高血压诊治指南 中指出 糖尿病患者的血压应控制在130 80mmHg 1mmHg 0 133kPa 以下 如其尿蛋白排泄量 24h 达到1g 血压控制则应低于125 75mmHg 三 糖尿病合并高血压的治疗目标 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 则将T2DM患者加以区分 分别给予不同的降压治疗目标值 多数T2DM患者的降压目标值认为130 80mmHg 对于高龄 一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者 由于过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响 因此可将140 90mmHg作为此类患者的血压目标值 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 非药物治疗 降压药物治疗 同等重要 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 一 非药物治疗 治疗性生活方式改变 合理膳食 低盐 低脂饮食 补充适量蛋白 摄人足量钾 钙 镁 限制热卡摄入 限制饮酒 减轻体重 减肥不仅可降低血压 改善左心室肥厚 而且可提高胰岛素敏感性 降低血糖 改善血脂 其他 持之以恒的有氧运动 可根据年龄及身体状况 选择慢跑 快走 气功等不同方式 每周应至少5次 每次半小时以上 生活应规律 保持心理平衡 减轻工作压力 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 非药物治疗的降血压效应 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 二 降压药物治疗 1 血管紧张素转化酶抑制剂 2 血管紧张素II受体拮抗剂 3 钙离子通道阻滞剂 4 利尿剂 5 受体阻滞剂 6 受体阻滞剂 六大金刚 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 1 血管紧张素转化酶抑制剂目前临床仍多坚持将ACEI作为糖尿病合并高血压治疗的首选药物 ACEI通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素 生成减少 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 使血管扩张 降低血压 ACEI还可以减轻胰岛素抵抗 降血脂 防止动脉粥样硬化 减轻或者逆转左心室肥厚 改善心功能 能更好的降低尿蛋白进而阻止和延缓终末期肾病的发生 ACEI副作用为刺激性干咳 1O 20 另有少数病人可见粒细胞缺乏 皮疹 体位性低血压 高钾血症等 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 2 血管紧张素II受体拮抗剂欧洲高血压治疗指南建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时 应首选ARBs ARBs可以特异性地阻断血管紧张素II与AT 1受体的相互作用 进而松弛血管平滑肌 抑制血管收缩 减少血浆容量 减少儿茶酚胺及抗利尿激素的释放 抑制血管平滑肌及心肌细胞的增殖 故其主要通过降低外周血管紧张性而降低血压 ARBs禁忌症为严重肾功能不全 如血肌酐大于300umol L 血钾大于5 5mmol L 孕妇 严重肾动脉狭窄者 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 3 钙离子通道阻滞剂CCB适用各类糖尿病高血压 尤其是老年糖尿病合并大小血管硬化并发症者 但大剂量 主要指短效二氢吡啶类 可能有潜在抑制胰岛素释放作用 临床上有使用硝苯地平引起糖尿病和糖尿病恶化的报道 CCB降压机制为阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 从而使血管平滑肌松弛 降低外周动脉阻力 降低血压 CCB包括三组药物 维拉帕米 地尔硫卓在心力衰竭 窦房结功能低下 心脏传导阻滞时禁用 短效二氢吡啶类有负性心肌力及兴奋交感神经使心率增快 增加心肌耗氧量 头痛面红 下肢水肿等副作用 长效二氢吡啶类则对靶器官保护作用好 副作用少 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 4 利尿剂利尿剂适用于轻 中度高血压 尤其是老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗 利尿剂使细胞外液容量减低 心排血量降低 并通过利钠作用使血压下降 噻嗪类在利尿剂中应用最普遍 但长期应用可引起血钾降低及血糖 血尿酸 血胆固醇增高 故被列入糖尿病合并高血压患者慎用药物 糖尿病合并高血压患者应用噻嗪类利尿剂推荐剂量为 25mg d 非噻嗪类利尿剂 吲哒帕胺在利尿的同时具有钙拮抗作用 平稳降压 对糖 脂质代谢无不良影响 可作为糖尿病患者的理想降压药 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 5 受体阻滞剂 受体阻滞剂适用于轻 中度高血压 尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛 心梗后的高血压患者 该类药通过降低心输出量 抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少 从而使血压降低 非选择性 受体阻滞剂阻断 2受体可能对糖 脂肪代谢产生不良影响 降低胰岛素敏感性 升高甘油三酯 掩盖低血糖反应 延迟低血糖恢复 与磺脲类同时服用可降低其降糖作用 而选择性 受体阻滞剂无以上不利影响 2003年公布的欧洲高血压冶疗指南把糖耐量异常作为 受体阻滞剂的相对禁忌证 但目前多数研究认为 对于合并心血管疾病 特别是心肌梗死后 的糖尿病伴高血压患者 仍鼓励应用小剂量的高选择性 受体阻滞剂 四 糖尿病合并高血压的治疗措施 6 受体阻滞剂 1 受体阻滞剂适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者 1 受体阻滞剂可选择性地阻滞血管平滑肌细胞膜上的 1 受体 舒张小动脉及静脉 降低外周血管阻力 从而有效降低血压 长期应用可改善脂代谢 降低胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 升高高密度脂蛋白 对糖代谢无影响 1 受体阻滞剂还能减轻前列腺增生患者的排尿困难 使用时应注意其首剂效应和容易引起直立性低血压的不良反应 对老年患者更应注意 五 糖尿病合并高血压的治疗方案 一 降压药物的选择糖尿病合并高血压患者有诸多特殊性 选择药物需考虑以下几点 降压疗效心脑肾靶器官保护作用糖代谢的影响 五 糖尿病合并高血压的治疗方案 单一治疗方案联合治疗方案 治疗方案 二 降压治疗方案 五 糖尿病合并高血压的治疗方案 单一治疗方案DO IT前瞻性研究显示 ARB类药物厄贝沙坦有助于改善伴有高血压的T2DM患者的HbA1c和血糖指标 并对血脂代谢产生有益影响 IDNT与IRMA 2研究均证实 为T2DM和 或 高血压患者应用ARB类药物厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泌率并延缓肾脏损害的发生发展 以我国人群为基础的临床研究也显示 应用厄贝沙坦治疗具有可靠的肾脏保护作用 并对血脂代谢产生有益影响 基于以上大量临床试验证据 ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB在2型糖尿病中循证证据更充分 推荐首先考虑 五 糖尿病合并高血压的治疗方案 IRMA 2研究 厄贝沙坦微量白蛋白尿研究 对象 纳入590名 年龄30 70岁高血压 2型糖尿病和持续微量白蛋白尿的患者治疗 厄贝沙坦300mg 或厄贝沙坦150mg 或安慰剂随访 2年结果 厄贝沙坦300mg剂量组主要终点事件 糖尿病肾病的发生率为5 2 厄贝沙坦150mg剂量组为9 7 安慰剂组为14 9 两个不同剂量的厄贝沙坦组p 0 001与p 0 08 五 糖尿病合并高血压的治疗方案 IDNT研究 厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病研究 对象 纳入1715名 年龄30 70岁 患有高血压病和糖尿病和肾病的患者治疗 厄贝沙坦 300mg 天 或氨氯地平 10mg 天 或安慰剂随访 2 6年结果 基线血清肌