儿童脓毒症与感染性休克课件

潮州市人民医院 儿童脓毒症与感染性休克 基本概念和定义 定植 有病原 细菌 病毒 真菌等 存在 但没有机体的反应感染 有病原 细菌 病毒 真菌等 存在并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了 定义 感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实 阳性培养 组织染色或PCR 的感染或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检 X线摄片或实验室的阳性结果 如正常无菌液体出现白细胞 内脏穿孔 胸片示持续性肺炎 瘀斑或紫癜样皮疹 暴发性紫癜 定义 全身炎症反应综合征 SIRS 机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应 炎症介质大量释放引起的全身效应 是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应 并至少具有以下临床表现中的2项 全身炎症反应综合征 SIRS 至少出现下列四项标准的两项 其中一项为体温或白细胞计数异常 中心温度 38 5 或 36 0 心动过速 平均心率 同年龄组正常值2个标准差以上 无外界刺激 慢性药物或疼痛刺激 或不可解释的持续性增快超过0 5 4h 或各年龄组正常值2个标准差以上 或因急性病程需机械通气 无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关 白细胞计数升高或下降 非继发于化疗的白细胞减少症 或未成熟嗜中性粒细胞 10 定义 脓毒症 Sepsis 是指感染引起的全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒症 感染性SIRS 病毒 细菌 真菌 原虫 定义 严重脓毒症 ServerSepsis 伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压的 Sepsis 定义 感染性休克 SepsisShock 虽然进行了液体复苏治疗 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 定义 多器官功能障碍综合征 MODS 严重创伤 休克和感染等过程中 短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统 器官功能损害和障碍 并不是所有的接触都会定植定植可以侵入感染可以潜伏 严重脓毒症与脓毒症休克 Boneetal Chest1992 101 1644 感染 SIRS 脓毒症严重败血征和脓毒症休克的关系及原因 菌血症 败血症 脓毒症 发病率高 死亡率高 治疗难 为什么死亡率高 早期诊断难 诊断延误治疗时机的掌握 争分夺秒 goldenhour 发病机理复杂 从微循环和细胞线粒体功能水平理解Sepsis 细胞水平的呼吸功能障碍 组织灌注不足 氧供不足 细胞营养不足 临床早期认识 炎症SIRS 发热心率呼吸快血糖波动组织灌注不足烦躁神志恍惚大理石花纹 皮肤毛细血管充盈时间尿量脉差大 实验室指标 感染灶及病原体 炎症指标 CRPPCT代谢指标 缺氧指标酸中毒 儿童血压 收缩压 0 1个月 60mmHg1 12个月 70mmHg 1岁 70mmHg 2 年龄 岁 血压在儿童脓毒症休克中的意义 不同于成人血压低常为晚期表现心输出量 CO 心率 HR 每搏出量 SV 儿童有较快的心率可以维持血压 感染性休克早期诊断 意识改变皮肤改变心率与脉搏毛细血管再充盈时间尿量代谢性酸中毒临床符合3项即可诊断 儿科重症脓毒症的治疗 治疗原则 早期液体复苏早期恰当应用抗生素早期维持机体氧供早期目标指导性治疗 Earlygoaldirectedtherapy A抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗 同时做病原体培养经验性抗生素应用覆盖广谱药代学药效学经验性治疗向目标性治疗转换不断追踪病原体变化 考虑的因素 组织的穿透性和毒性 感染的部位 如肺部 脑 病人常规应用抗生素的情况 抗生素药物的潜在副作用 B机械通气 婴幼儿新生儿重症脓毒症需要尽早气管插管机械通气儿科病人适合肺保护策略通气 C液体复苏 首剂晶体液20ml kg 5 10min输注完毕严重血容量不足 进行液体复苏常需要40 60ml kg 甚至更多液体注射完毕重新评估心输出量心率 尿量 毛细血管再充盈时间和意识水平 容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降 故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点但是 一旦发生低血压 心血管功能可能很快出现衰竭肝大可能是液体超负荷的一个表现血液动力学改善时 应大幅减慢输液速度 恢复组织灌注 强调早期 6小时内 充分补液 恢复组织的灌注 组织带氧最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键 随着细胞组织缺氧时间延长 心脏功能逐渐降低 在恢复组织灌注时 易发生肺水肿等并发症 抓时间 及时治疗 30分钟内 超过60分钟 死亡率减少40 影响治疗成功的因素为 早期认识静脉通道的建立 复苏液体量对死亡率的影响 死亡率 D血管活性药物 液体复苏无效的休克病人复苏早期即使低血容量尚未纠正 也可应用收缩血管药物以维持灌注压 血管活性药物 首先多巴胺多巴胺难治性休克应用肾上腺素或者去甲肾上腺素多巴酚丁胺低心排量全身血管阻路 四肢冷毛细血管再充盈时间长尿量少 但血压正常 E处理感染源 清除病灶 F激素的应用 理论上 有下丘脑 垂体 肾上腺轴功能减退糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用 可以阻止炎症的级联反应 中断炎症反应链 儿童激素应用研究证据 高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率 同时对存在脓毒症而没有休克时 甚至有害 原因 继发性感染 增加了肝肾功能障碍的发生率 Markovitz PCCM2005AnnaneDJAMA2002 CorticusTrial NEJM2008 推荐 液体复苏无反应肾上腺素的绝对缺乏 25 应用血管活性药物效果不佳氢化可的松 H人类活性蛋白C 不建议儿科使用 I深静脉血栓预防 儿科深静脉血栓的发生大多与中心静脉导管有关 J应激性溃疡的预防 机械通气的患儿H2受体阻滞剂ORPPI疗效不确切 K肾脏代替疗法 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 用于无尿 严重少尿和液体超负荷的病人无尿 严重少尿应在未出现明显液体超负荷前进行严重液体超负荷之前进行更高生存率 L血糖控制 PICU患儿发生高血糖 低血糖及血糖异常持续时间与死亡率相关补糖速度为4 6mg kg min 以10 葡萄糖 氯化钠液输注维持血糖 10mmol L胰岛素目标血糖 8 3mmol L M镇静镇痛 适当镇静 镇痛是管理机械通气患儿的标准没有特定的药物或方案儿科病人不应长时间使用异丙酚镇静致死性代谢性酸中毒 N血液制品 严重脓毒症患儿最佳Hb Hb 70g LVSHb 95g L血浆 FFP 紫癜DIC血小板 5 109 L5 30 109 L有出血的重大风险外科手术或侵入性检查 O静脉注射免疫球蛋白 严重脓毒症使用显著降低死亡率减少住院时间减少并发症特别是DIC 体外膜肺氧和 extracorporealmembraneoxygenation ECMO 碳酸氢钠 PH7 25