临床输血技术规范 课件

临床输血技术规范 卫生部文件卫医发 2000 184号 本规范自2000年10月1日起实施 魏峰输血科2009 08 18 制定 规范 的目的和依据1 目的 规范 指导医疗机构科学 合理用血 避免浪费 杜绝不必要的输血 2 依据 中华人民共和国献血法 1998 10 1施行 医疗机构临床用血管理办法 试行 1999 1 5施行 适用对象 临床医护人员和输血医技人员职责 应严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成分输血和自体输血等 医院管理机构设置 临床输血管理委员会 由医院领导 业务主管部门 相关科室负责人组成 负责临床用血的规范化管理和技术指导 开展临床合理用血 科学用血的教育和培训 医院的输血科 在临床输血管理委员会领导下 负责临床用血的技术指导和技术实施 确保贮血 配血和其他科学 合理用血措施的执行 医院输血管理委员会 主任委员 尹清澄副主任委员 刘青林王亚松秘书 魏峰成员 张秀勤石德秀高万荣王华玲 输血是一项有效的治疗 但绝非无害 能不输则不输 血液资源宝贵献血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠窗口期有些病毒还没有检测或还不知道 红灯 如何正确做出输血申请 一 血液预约 保障血液安全 足量 的有效措施因为 血液资源有限血液储存期有限血液招募 采集 检测等需要时间二 了解血液成分 确定用何种成分 三 了解贫血 失血程度 确定申请量 四 了解有无输血史 妊娠生产史 免疫八项等给安全输血提供相应信息 浓缩红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞冰冻解冻去甘油红细胞手工分离浓缩血小板单采粒细胞辐照红细胞ABO血型 Rh血型 同型 交叉配合输注 新鲜冰冻血浆冷沉淀机器单采血小板ABO血型同型输注 献血员未做不规则抗体筛选 有一定风险 最好做次侧交叉 合理应用血液制品 浓缩红细胞 CRC 每袋含200ml全血中全部RBC 总量110ml 120ml 红细胞压积0 7 0 8 含血浆30ml及抗凝剂8 10ml 运氧能力和体内存活率等同一袋全血 规格 2U 袋适用 各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症 肝 肾 心功能障碍者输血 少白细胞红细胞 LPRC 滤白RBC 适用 1 由于输血产生白细胞抗体 引起发热等输血不良反应的患者 2 防止产生白细胞抗体的输血 如器官移植的患者 非溶血性发热性输血反应发生率 降低 血液制品 减少细胞因子产生和积累 滤器 术后感染率 肿瘤复发率 添加剂红细胞 CRCs 400ml或200ml全血离心后除去血浆 加入适量红细胞添加剂后制成 所有操作在三联袋内进行 适用 各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症 肝 肾 心功能障碍者输血 洗涤红细胞 WRC 全血经离心去除血浆和白细胞 用无菌生理盐水洗涤3 4次 最后加150ml生理盐水悬浮 白细胞去除率 80 血浆去除率 90 RBC回收率 70 规格 由400ml或200ml全血制备适用 对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者 自身免疫性溶血性贫血患者 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者 冰冻红细胞 FTRC 去除血浆的红细胞加甘油保护剂 在 80 保存 保存期10年 解冻后洗涤去甘油 加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆 白细胞去除率 98 血浆去除 99 RBC回收 80 残余甘油量 1 洗除了枸橼酸盐或磷酸盐 K NH3等 解冻后4 2 24小时适用 同WRC 稀有血型患者输血 新生儿溶血病换血 辐照红细胞 利用 射线 放射源137Cs和60Co 辐照血液 灭活残存的淋巴细胞 通过损伤淋巴细胞细胞核的DNA而使其灭活和停止繁殖 适用 免疫功能低下先天性免疫缺乏早产儿 新生儿接受大剂量化疗 放疗的肿瘤患者和白血病患者骨髓移植受者 血小板 手工分离浓缩血小板 PC 1 血小板含量为 4 0 10 10 袋40ml 50ml机器单采浓缩血小板 PC 2 用细胞分离机单采技术 从单个供血者循环液中采集 每袋内含血小板 25 10 10 红细胞含量 0 41ml 一个治疗量 袋存放条件 22 2 轻振荡 24小时 普通袋 或5天 专用袋制备 适用 血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血 要求ABO相合 一次足量输注 新鲜冰冻血浆 FFP 含有全部凝血因子 血浆蛋白为6 8g 纤维蛋白原0 2 0 4g 其他凝血因子0 7 1单位 ml规格 自采血后6 8小时内 ACD抗凝剂 6小时内 CPD抗凝剂 8小时内 速冻成块规格 200ml 100ml 50ml 25ml 20 以下一年普通冰冻血浆 FP FFP保存一年后即为普通冰冻血浆 FFP用于以下一些临床情况 单个 多个凝血因子缺乏的补充 无相应浓缩剂时 肝病患者获得性凝血功能障碍 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂 香豆类药物 过量引起的出血 免疫缺陷综合症 血浆置换 如 血栓性血小板减少性紫癜 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 新鲜冰冻血浆 FFP 冷沉淀 Cryo 每袋由200ml血浆制成 含有 因子80 100单位 纤维蛋白原约250mg 血浆20ml规格 20ml适用 甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症 用于术后出血 严重外伤及DIC等治疗 输血适应证 内科 红细胞 慢性贫血伴有缺氧症状 Hb 60g L HCT 0 2急性贫血伴有缺氧症状或失血性休克 Hb 70g L HCT 0 22血小板 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板 血小板输注指征 血小板计数 50 109 L一般不需输注血小板10 50 109 L根据临床出血情况决定 可考虑输注血小板计数 5 109 L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 有出血表现时应一次足量输注并测CCI值 CCI 输注后血小板计数 输注前血小板计数 10 11 体表面积 M2 输入血小板总数 10 11 注 输注后血小板计数为输注后一小时测定值 CCI 10者为输注有效 红细胞 1 血红蛋白 100g L 可以不输 2 血红蛋白 70g L 应考虑输 3 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能等因素决定 血小板 1 血小板计数 100 109 L 可以不输 2 血小板计数 50 109 L 应考虑输 3 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 手术及创伤输血指南 手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆 FFP 用于凝血因子缺乏的患者 1 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用 FFP 5 8ml kg 手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆 FFP 注 红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞 贫血及容量不足都会影响机体氧输送 但这两者的生理影响不一样的 失血达总血容量30 才会有明显的低血容量表现 年轻体健的患者补充足够液体 晶体液或胶体液 就可以完全纠正其失血造成的血容量不足 血浆不宜用作扩容剂 血容量补足之后 输血目的是提高血液的携氧能力 首选红细胞制品 晶体液或并用胶体液扩容 结合红细胞输注 也适用于大量输血 手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆 FFP 只要纤维蛋白原浓度大于0 8g l 即使凝血因子只有正常的30 凝血功能仍可能维持正常 即患者血液置换量达全身血液总量 实际上还会有三分之一自体成分 包括凝血因子 保留在体内 仍然有足够的凝血功能 应当注意 休克没得到及时纠正 可导致消耗性凝血障碍 FFP的使用 必须达到10 15ml kg 才能有效 禁止用FFP作为扩容剂 禁止用FFP促进伤口愈合 手术及创伤输血指南红细胞 无器官器质性病变的患者 只要血容量正常 无继续失血情况 红细胞压积达0 20 血红蛋白 60g L 的贫血不影响组织氧合 急性贫血患者 动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿 当然 心肺功能不会和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度 100g L以保证足够的氧输送 手术及创伤输血指南血小板 手术患者在血小板 50 109 L时 一般不会发生出血增多 血小板功能低下 如继发于术前阿斯匹林治疗 对出血的影响比血小板计数更重要 手术类型和范围 出血速率 控制出血的能力 出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素 如体外循环 肾衰 严重肝病用药 等 都是决定是否输血小板的指征 分娩功能的相关因素 如体外循环 肾衰 严惩肝病用药 等 都是决定是否输血小板的指征 缓慢输入的效果较差 所以输血小板时应快速输注 并一次性足量使用 输血申请受血者输血前相关检查 1 血常规 Hb HCT PLT 凝血功能检查 2 鉴定ABO血型 正 反定型3 传染病检测 输血指征 急诊一定要在输血治疗同意书和申请单上注明 患者标本已抽送检 结果未回 医师签字 HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb 经治医师应告知患者或其家属输血的目的和可能发生的不良反应 患者或其家属理解后签字 同意 不同意 签名无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报医院职能部门或主管领导同意 备案 以上过程在病历中作详细记录 输血指征等 输血治疗同意书入病历保存 书写要规范 不能使用 号 应使用阳性 阴性 输血申请签署输血治疗同意书 输血申请 知情同意 知情同意输血 病人应该被告知 输血的利与弊可替代输血的其他手段输血传播性疾病的风险和不输血的风险对健康献血者和 自身输血的要求 近来各地电视 甚至中央台多次反复报告 某地有Rh 重危病人 急需输血抢救 注意 凡此类案例从来不提是否有抗 D 向各地寻求Rh 血液误导社会 认为无论什么情况下Rh 病人都必须输Rh 血 否则就要死人 把垂危病人生命押宝在寻找到Rh 血上 不采取紧急措施 配合型输血 贻误病人抢救 CCTV 1 08年2月4日 春暖人心 专题节目贵州产妇 血型极罕见 AB Rh 在人群中占万分之一 熊猫血 大出血 生命垂危 急需AB Rh 血抢救 杭州女孩千里自费去献血400ml 输血200ml转危为安 宣传无偿献血 事迹感人 从科学输血上看 有疑问 1 病人有无抗 D 如无抗 D 命悬一线 不紧急 配合型输血 而去几千里之外寻求 等待熊猫血 有无 忽悠 病人之嫌疑 万一找不到熊猫血 后果不堪设想 2 AB型人无ABO抗体 能接受任何ABO型红细胞 扩大了供者范围 事实上AB Rh 熊猫血 比普通Rh 患者更容易找到供者 为什么拿病人生命去冒等待熊猫血的风险 3 病人到底失血多少 输200ml血脱险 符合 规范 精神吗 Rh 患者可以输Rh 血吗 Rh 患者输Rh 血 可能后果 可能产生抗 D 概率约1 3 下次必须输Rh 血 生育妇女可能患HDN命悬一线时 首先考虑是抢救生命 还是 下次输血 倘若这次就失去生命 何谈 下次输血 是生命权重要 还是生育权 HDN 重要 认为Rh 患者任何情况下都必须输Rh 血 没有科学依据 Rh 患者的科学输血原则 有抗 D 约1 3病人 必须输Rh 血 无抗 D 尽量 最好输Rh 血 非急诊 可以等待寻找到Rh 血后再输血 避免患者产生抗 D 无抗 D 紧急情况抢救生命时 如果没有Rh 血 应该采用 配合型 输血 不管Rh血型 只要求配血相合 此时医生应特别注意 告知病情 并在输血同意书中注明 患者家属签字 申请单注明多种方法配血 Rh 红细胞 可用于Rh 患者 不浪费库存Rh 血 Rh 血浆 无残留红细胞 可用于Rh 患者 Rh 血浆 抗筛阴性 才能用于Rh 患者 3 填写临床输血申请单 由经治医师逐项填写 主治医师核准签字 连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血 注意事项 1 由专业医护人员操作 2 一次只采一人 抗凝用紫帽管 不抗凝用红帽管 3 持输血申请单和贴好标签的试管与受血者核对 4 血样标签应至少包括以下内容 患者姓名 住院号 血型 采血日期 采血者签字 5 由医护人员或专门人员将血样 输血申请单送交输血科 注 患者及其家属不得送检血样 6 护士与输血科工作人员双方逐项核对 是否正确 合理 核对无误后在血样送检记录本签字交接 受血者血样的采集与送检 1 血样不得从补液静脉抽取 取对侧静脉直接抽取2 抗凝用紫帽管 不抗凝用红帽管3 无溶血 7号针头缓慢抽取 无细菌污染4 标识清楚 正确 在管上用圆珠笔或记号笔签上患者姓名 住院号 血型 采血日期 采血者姓名 5 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 配血标本的要求 1 由医护人员到血库取血2 三查七对 双查双签 领 发血双方一查 配血报告单二查 发血清单三查 血袋 标识 外观 七对 患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血型有效期及配血试验结果准确无误 共同签字后方可发出 3 血液发出后 一律不得退回 输血记录 发血单 一式两份 入病历 6 发血 取血 血袋检查 凡有下列情况 一律不得发出输注 标签破损 字迹不清 血袋有破损 漏血 血液中有明显凝块 血浆呈乳糜状或暗灰色 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 红细胞层呈紫红色 过期或其他须查证的情况 正常脂浆 7 输血 取回的血应尽快输用 不得自行贮血 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 7 输血 严格遵守一次只能为一位患者输血的原则 核对 输血前核对 护士站双查双对输血时床旁核对 双查双对 三查七对患者病床边进行最后核对是发现患者身份弄错 从而防止致死性不配合输血发生的最后机会 7 输血 途径 外周静脉穿刺 常用 中心静脉置管输注前要轻摇血袋 混匀 血液过滤 标准输血器 7 输血 输血速度 先慢后快 观察15分钟红细胞类成人每分钟40 60滴老年人或心功能不全病人每分钟10 20滴婴幼儿每分钟10滴失血性休克病人 快速输血血小板 冷沉淀以患者能够耐受的最快速度输注 7 输血 输血患者的监测 7 输血 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血继续输注 7 输血 输血完毕后 医护人员将输血记录单 交叉配血报告单 贴在病历中 并将血袋至少保存一天 输血操作1输血操作2 8 输血疗效的评价 结合临床症状 体征 实验室检查综合评价 主要观察输血后组织供氧改善及贫血 血容量改善的情况 及时测定外周血象 对比输血前 后的Hb浓度和红细胞计数的变化 输血不良反应一 概念在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的 新的症状和体征 原因 主要是免疫反应 因血型抗原系统复杂 其次是一些非免疫因素引起 如细菌污染 空气栓塞等 表1输血不良反应的分类即发反应迟发反应免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤同种异体免疫细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血相关性疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞 发生输血不良反应时的处理程序 一 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄高速输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时处理 1 立即停止 减慢输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 同时观察剩余血外观 2 立即通知值班医师和输血科值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗抢救的同时 做以下核对检查 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者及供血者ABO血型 Rh D 血型 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重测ABO血型 RH D 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 包括盐水相和非盐水相试验 3 采病人血两管其中一管加肝素抗凝剂及血袋中剩余血 最好和血袋一起 送血库检测分析 分离血浆 观察血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白含量 4 另一管检测血清胆红素含量 血浆游离血红蛋白含量 血浆结合珠蛋白测定 直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价 如发现特殊抗体 应作进一步鉴定 5 如怀疑细菌污染性输血反应 抽取血袋中血液做细菌学检验 6 留取反应后第一次尿送检 急性溶血性输血反应由血管内溶血引起 尿中含血红蛋白 7 必要时 溶血反应发生后5 7小时测血清胆红素含量 常常忽略的是 1 几小时后才采患者的血 影响了直接抗球蛋白试验的检测 2 未留第一次尿 影响了血管内溶血的检定 输血反应的处理输血完毕 医护人员对有输血反应的应到血库取输血反应回报单 并逐项填写患者输血反应回报单 并返还血库保存 血库每月统计上报医务科 将输血记录单 交叉配血报告