尿路感染课件_5

第四章尿路感染 教学目的与要求 1 掌握尿路感染的病因 临床表现 诊断 及防治 2 熟悉尿路感染的鉴别诊断 并发症 实验室及其他检查 3 了解尿路感染的发病机理 概述 由各种病原微生物在尿路生长繁殖所致的急 慢性炎症反应 多见于育龄女性 老年人 免疫力低下者和有尿路畸形者 临床上分为上尿路感染和下尿路感染 流行病学1 发病率约占人口的2 2 女性居多 未婚少女2 已婚妇女5 孕妇7 3 老年女性 男性尿路感染率10 尿路感染 上尿路感染 主要是肾盂肾炎 下尿路感染 主要是膀胱炎 分类 有些肾盂肾炎与急性膀胱炎临床表现极相似 鉴别不容易 故临床上统称为尿路感染 一 病因和发病机理 一 致病菌1 革兰氏阴性杆菌占95 大肠杆菌 2 革兰氏阳性菌 粪链球菌 葡萄球菌 3 其他 厌氧菌 真菌 结核菌 沙眼衣原体 病毒等 4 单一菌感染多于混合菌感染 二 细菌入侵途径1 上行感染此为最常见的感染途径 占尿路感染的80 以上 细菌由尿道外口 膀胱 输尿管逆流上行到达肾盂 引起肾盂炎症后 再经肾盏 肾乳头侵犯肾小管间质 致病菌多为大肠杆菌 2 血行感染远较上行感染少见 血行感染致病者不到10 致病菌以金黄色葡萄球菌和大肠杆菌多见 3 淋巴道感染此类感染极少见 而且确切机理尚不清楚 4 直接感染临床很少见 三 机体易感染因素常见的机体易感因素有 1 尿路梗阻为最主要的易感因素 可分为肾外与肾内梗阻两类 2 尿路畸形3 膀胱输尿管返流4 导尿 器械检查5 女性 尿道短 性生活 妊娠 更年期 阴道病 6 低抗力差7 其他 遗传 等 二 病理 急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾脏 肾盂肾盏粘膜充血 水肿 表面有脓性分泌物 粘膜下可有细小的脓肿 慢性肾盂肾炎可见双肾大小不一 表面凸凹不平 有或粗或细的瘢痕 急性膀胱炎的病理变化是粘膜充血 上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血 水肿和白细胞浸润 严重时 可出现点状或片状出血及粘膜溃疡 三 临床表现 一 急性肾盂肾炎1 全身表现起病急骤 寒战发热 体温可达39 以上 一般呈弛张热型 也可呈间歇或稽留热型 多伴有头痛 乏力及全身不适 患者食欲不振 可有恶心 呕吐或腹痛 2 泌尿系统症状 1 急性肾盂肾炎多伴有膀胱炎 患者多有尿急 尿频 尿痛等膀胱刺激症状 大部分病人有腰 2 输尿管压痛点 腹直肌外缘平脐处 或肋腰点 腰大肌外缘与第十二肋交叉处 有压痛和肾区叩击痛 3 非典型表现 以高热或血尿等为主要表现 其他症状缺如 高龄及体弱者机体反应差 呈隐匿表现 二 慢性肾盂肾炎1 慢性肾盂肾炎大多数由急性肾盂肾炎迁延不愈所致 表现与急性肾盂肾炎相似 也同样有全身表现和泌尿系统症状 临床反复发作 病程超过半年以上 2 典型者先有急性肾盂肾炎反复发作史 至后期出现肾小管浓缩功能障碍 如夜尿多 尿比重低 可继发肾小管性酸中毒 晚期出现肾功能不全 3 几种非典型表现形式 1 无症状性细菌尿 2 继发性高血压 3 发作性血尿 4 长期低热 4 慢性肾盂肾炎易反复发作 其原因为 1 存在诱发因素 2 肾盂肾盏粘膜及肾乳头瘢痕形成 3 致病菌产生耐药性 4 细菌以原浆形式存在 在肾髓质高渗环境仍能存活 可重新生长细胞膜繁殖而致病 此即 L型菌株 三 膀胱炎和尿道炎1 急性出血性膀胱炎表现为突然发作的肉眼血尿和较重的尿路刺激症状 每日排尿可达数10次 排尿终末时下腹疼痛严重2 全身中毒症状轻微 四 并发症 1 肾乳头坏死 全身 局部症状均重 梗阻 肾绞痛 败血症 ARF IVP可见肾乳头 坏形征 2 肾周脓肿 多见于肾盂肾炎伴有糖尿病和 或肾结石时 或严重肾盂肾炎疗效不佳 病情进展者 明显单侧腰痛 压痛 向健侧弯腰时加重 B超 X线 腹部平片等可见脓肿 3 革兰氏阴性杆菌败血症 继发于尿路梗阻 尿路器械检查 肾乳头坏死等 来势凶 病情重 休克 死亡4 肾结石和尿路梗阻病原菌 变形杆菌 产生尿素酶 尿PH 尿中磷酸盐超饱和 结石梗阻 五 实验室检查 一 尿常规尿沉渣镜检白细胞 5个 高倍视野 红细胞示血尿程度而定 若发现白细胞管型 对上尿路感染有定位价值 多数尿蛋白十 定量不超过2g 24h 二 尿细菌检查应在未用抗生素之前或停药5天之后留取早晨中段尿做标本 并在1小时内送检 取尿前充分清洗外阴 消毒尿道口 以防出现假阳性结果 1 尿沉渣涂片2 尿细菌培养和菌落计数 1 其标准为 有尿路感染症状者 正规清洁中段尿 尿在膀胱中停留4 6小时以上 细菌定量培养 菌落数 105 ml 无症状者 需连续两次尿培养菌落数 105 ml 且为同一菌种 一次导尿细菌定量培养菌落数 105 ml 膀胱穿刺尿有细菌生长者 2 上述标准不适于链球菌 真菌 原浆型菌株的感染 如球菌在尿中繁殖较慢 菌落数0 1万 1万 ml 即具有诊断意义 3 玻片细菌定量培养 三 尿化学检查常用亚硝酸盐还原试验 四 X线和超声检查 五 其他检查1 尿细胞计数2 血常规3 肾功能检查 六 诊断和鉴别诊断 一 急性肾盂肾炎的诊断1 根据全身中毒症状 泌尿系统表现和真性细菌尿 结合定位诊断 一般可作出诊断 2 表现不典型者需多次查尿 参考其他实验室检查结果确诊 二 慢性肾盂肾炎的诊断1 尿路感染病史1年以上 抗菌治疗效果不佳 多次尿细菌定量培养均阳性 经治疗症状消失后 仍有肾小管功能 尿浓缩功能 减退 并能排除其他原因所致者 2 X线造影证实有肾盂肾盏变形及肾不对称缩小者 均可确诊为慢性肾盂肾炎 三 慢性肾盂肾炎主要与下列疾病鉴别 1 肾结核2 慢性肾小球肾炎 少有膀胱刺激症 小球功能损害早 重 影像学 双肾对称性损害 3 尿道综合征分类 感染性尿道合征 由细菌以外的微生物引起 非感染性尿道综合征 尿常规及尿培养均正常 多见于中年妇女 神经衰弱者 4 前列腺炎 前列腺炎液常规 B超前列腺检查 七 治疗 一 急性肾盂肾炎的治疗1 一般治疗 1 多饮水 2 注意休息和饮食 3 对症处理2 抗菌药的应用 1 用药原则 药敏结果出来前 首选针对G 杆菌抗生素 出结果后根据药敏的选药 选用肾内浓度高的抗生素 选用肾毒小的抗生素 严重或混合感染或单药疗效不佳者应联合用药 2 抗菌药用法 疗程7 10天 停药后第2 6周 以后每月中段尿培养至1年 治愈标准 治疗后尿菌 停药第2 6周复查尿菌仍 治疗失败 治疗后尿培养仍 或转阴后于第2 6周复查为 且为同一菌 二 慢性肾盂肾炎的治疗1 去除易感因素2 加强全身支持疗法 增强抵抗力 维持水 电解质酸碱平衡 治疗并发症 3 抗菌药的应用与急性肾盂肾炎基本相同 但疗程应延长 选择抗菌药最好根据尿培养及药敏试验结果 联合应用2 3种 2 3周为一疗程 结束后1周查尿 若尿细菌仍阳性 选择另一组抗