药物不良反应之皮肤表现课件

藥物不良反應之皮膚表現 臺北市立聯合醫院皮膚科 和平 林瑞宜 2020年2月27日星期四 18 15 21 演講大綱 藥物不良反應之作用機轉過敏與非過敏如何診斷藥物過敏 藥物反應之作用之重要皮膚表現危險徵候 18 15 21 MechanismofAdverseDrugReactions TypeA 藥理作用相關者 Pharmacological 依照藥理作用可預測者為已知之作用效果之擴大表現者常與劑量有關必須降低劑量者 TypeB 特質性或過敏性 idiosyncraticorallergic 依照藥物之藥理作用無法來預測者奇異的或特直性的不良反應常非單純之劑量相關反應 dose responserelationship 發生不良反應時 誘因藥物常必須中止續用非用不可時 常須經過減敏步驟 Desensitization 18 15 21 藥物過敏皮膚反應之診斷 是否為藥物過敏之皮膚反應 Allergicorpseudoallergic 過敏或不良反應之類型為何 何種免疫反應 何種皮膚反應 誘發藥物為何 有無交互作用或交叉反應之藥物或情況 可能之預後嚴重性如何 18 15 21 藥物反應之免疫作用機轉 TypeI IgEdependent Anaphylaxis 蕁麻疹 血管性水腫 休克TypeII Cytotoxic Biological 天疱瘡Pemphigus Thromobocytopenicpetechia TypeIII Immune complex Chemical Connective 血管炎Vasculitis 血清病serumsickness TypeIV Cellmediated DelayedtypeGranulomatous Eczematous史帝芬 強生徵候群 毒性表皮壞死症 SIS TEN Th1 INF Mono Th2 IL 5 Eosin IL 8PMN CD4 8 18 15 21 MechanismofFrugHypersensitivity AnnalsofInternalMedicine2003 139 8 684 18 15 21 判斷ADR之原因藥物及嚴重度一 臨床特徵 原發皮疹之類型斑疹 丘疹 結節 膨疹 紫斑 水疱 膿疱皮疹之分布 數目及癢 痛等局部症狀有無波及粘膜併發症狀 全身性症狀發燒 關節痛內臟變化 多重器官淋巴腺腫痛 18 15 21 判斷ADR之原因藥物二 病程 時序 應紀錄所有用藥史 種類及起訖過去 類似藥物 劑量變化其他可能交互作用之藥物 隱藏藥物藥物代謝相關之肝 腎功能變化開始發疹日期計算出服藥及發疹之間隔停藥後之反應再度使用之反應 18 15 21 皮膚藥物反應的簡單分類 立即性或延遲性 自限性或持續性蕁麻疹及血管性水腫 休克發疹 exanthema 麻疹樣藥疹侷限性或汎發型 粘膜 發疹型多型性紅斑 水疱 黏膜 SJS TEN 局部反應固定藥疹 光敏感性 水疱症 壞死等 18 15 21 SevereCutaneousADR 18 15 21 藥物反應的重要皮膚病變 發疹樣藥疹 可能為下列之早期病變急性發疹樣膿疱症 AGEP 血管炎 血清病 免疫複合體病 紅皮症 剝脫性皮膚炎 伴隨系統症狀 嗜伊紅球症之藥疹 DRESS SJS TEN 毒性表皮壞死症 多型性紅斑 SJS TEN 18 15 21 立即性反應 Anaphylaxis 蕁麻疹Urticaria 血管性水腫Angioedema Anaphylaxis休克ADR之比例 Anaphylaxis30 Urticaria10 為藥物引起服藥至發疹間隔 分鐘至小時Mortality 5 常見原因藥物 lactam Penicillins Cephalosporins NSAID contrastmedia monoclonalAby 18 15 21 發疹樣藥疹ExanthematousDrugEruption 常見之藥物不良反應皮疹FromtrunktoextremitiesMaculopapulesorurticariamayconfluentPurpuraatankle feet waistMucosaisspared可能有少數毛囊性膿疱ADR之比例 Child10 20 Adult50 70 服藥至發疹間隔 4 7 14days 18 15 21 發疹樣藥疹ExanthematousDrugEruption TypeIV or非免疫性directbindingtoMHC 2inKC sulfa AminoPCinInfectiousmononucleosis可能為嚴重之藥疹的前驅危險徵候毛囊一致性膿疱 紫斑 Nikolsky ssign 粘膜潰瘍系統性功能異常DDx Viralexanthema Toxicshocksyndrome GVHD Kawasaki s Still s 18 16 03 發疹樣藥疹ExanthematousDrugEruption Perifollicularpapuleswithcentralpustules ExanthematousRashwithPurpura Vasculitis 18 16 03 發疹樣藥疹ExanthematousDrugEruption Mortality 單純發疹樣藥疹為 0 其他進展 可能為嚴重之藥疹的前驅可能為嚴重之藥疹的前驅Hypereosinophilia DRESSPalpablepurpura arthritis VasculitisFacialedema DRESS ErythrodermaMucosainvolvement TEN SJSPainfulskin TEN 18 16 03 血管炎Vasculitis Palpablepurpura可能伴隨蕁麻疹 發疹變化血清病 免疫複合體病 TypeIIIreaction Dermato arthritissyndromer obacteremia sepsisfirst可能波及多重器官ADR之比例 10 服藥至發疹間隔 7 21days challenge 3days 18 16 03 LeukocytoclasticVasculitis 有硬結的紫斑Palpablepurpura表面有無壞死現象 有無血尿 CheckCBC WBC DCLFTRFTC3 C4 18 16 03 血管炎Vasculitis Mortality 常見原因藥物 Penicillins NSAID oral topical Sulfonamide Cephalosporins Anticonvulsant Allopurinol Thiazide Bioproducts G M CSF biologics etc 18 16 03 DRESS DrugRasheswithEosinophiliaandSystemicSymptoms 18 16 03 DRESSHypersensitivitySyndrome伴隨系統症狀 嗜伊紅球症之藥疹 伴隨系統症狀 嗜伊紅球症之藥疹DrugRash Reaction withEosinophiliaandSystemicSymptoms常與藥物之代謝有關 或病毒HHV 6 7Immune IL 5 Th2 eosinophilsADR之比例 70 90 服藥至發疹間隔 15 40days停藥後持續數週至數月Mortality 5 10 18 16 03 DRESSHypersensitivitySyndrome Febrile 85 mobilliformrash 75 麻疹樣 浮腫 follicularaccentuation 水疱 膿疱 紫斑 紅皮症好發於臉 上軀幹及四肢 臉浮腫特徵SystemicinvolvementHepatitis myocarditis interstitialpneumonitis nephritis thyroiditisetc LymphadenopathyRxofCorticosteroids firstchoiceMayrelapseduringtapering 18 16 03 DRESSHypersensitivitySyndrome伴隨系統症狀 嗜伊紅球症之藥疹 常與藥物之代謝有關 phenytoin areneoxide 1 1000sulfonamide hydoxylamine 1 10 000常見原因藥物 AromaticAnticonvulsant phenytoin carbamazepine phenobarbital Allopurinol inrenaldysfunction Lamotrigine esp withValproate Sulfonamide dapsoneMinocycline goldsalt 急性發疹樣膿疱症AcuteGeneralizedExanthematousPustulosis AGEP 臉部或腋下鼠蹊開始水腫性紅斑有非毛囊性小膿疱 18 16 24 急性發疹樣膿疱症 AGEP AcuteGeneralizedExanthematousPustulosis 急性發燒 與皮疹同時或更早臉部或腋下鼠蹊等部位浮腫開始數小時內快速擴散軀幹及上肢會波及粘膜皮疹為多樣性 癢或熱感水腫性紅斑上有非毛囊性小膿疱水腫 紫斑 水疱 靶型疹皮疹持續1 2週Mortality 1 2 18 16 24 AGEP EMtoPseudoephedrine 18 16 24 急性發疹樣膿疱症 AGEP 可能是敏感之recallreactionPatchtest 陽性率達80 Neutrophilia IL 3 8 G CSFfromTcellsADR之比例 70 90 服藥至發疹間隔 四天 一般為兩天內常見原因藥物 lactame PC aminoPC Cephalosporins Macrolides Calciumchannelblockers esp diltiazem Sulfasalazine COX2Inh 18 16 24 ErythrodermainAnticonvulsantHypersensitivitySyndrome 18 16 24 紅皮症 剝脫性皮膚炎 Exfoliativedermatitis Erythroderma 先局部皮疹 常由flexural開始 麻疹樣2 6天內擴展至全身 90 臉部水腫Scaling lamellar crusty brannyHyper hypo thermia Tachycardia CHFlymphadenopathyy hepatomegalyEosinophiliaandlymphopeniaADR之比例 19 5 5 42 為藥物引起服藥至發疹間隔 wkstomons epoprostenol 停藥後2 6wks緩解Mortality 18 16 24 紅皮症 剝脫性皮膚炎 常見原因藥物 Allopurinol Ampicillin Amoxicillin Penicillins 14 floxacillin carbamazepine ox phenobabital phenytoindapsone sulfasalazine sulfonamide clofazimine omeprazole phenothiazines vancomycine captopril nefedipine isoniazide ethambutol HIV 18 16 24 ErythemaMultiforme SJS TEN ContinuousspectrumorDifferententity 多型性紅斑ErythemaMultiforme史帝芬 強生徵候群 SJS Stevens JohnsonSyndrome毒性表皮壞死症TENToxicEpidermalNecrolysisTargeterythema Blisters Tenderskin Epidermaldetachment Exfoliation MultipleMucosalinvolvement 18 16 24 EM SJS 10 SJS TEN TEN 30 18 16 24 Stevens JohnsonSyndrome ToxicEpidermalNecrolysis CategoryIncidencepermil yrDrugrelatedratioMortalityPrimaryeruptions majorfeature IsolatevsConfluenceDetachment BSA InterfacevsNecrosisSystemicsymptoms TEN0 4 1 280 95 25 50 Rededema denudedConfluence 30I NecrosisAlways SJS1 2 650 5 Target duskyredIsolated多Nusually 18 16 24 ToxicEpidermalNecrolysis 18 16 24 Stevens JohnsonSy