课件一（压疮风险评估与上报）

中医病房 王莹 压疮的风险评估及上报 压疮定义 指局部组织长期受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死 又名为褥疮 2007年压疮新定义 指皮肤或皮下组织由于压力 或复合有剪切力或摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤 压疮的流行病学 英国 10 2 荷兰 5 25 中国 国内专家王素兰等对对住院病人进行调查 结果发现 老年人发生率明显高于年轻患者 60岁以下发生率为0 5 1 60岁以上的发生率在15 5 压疮带来的影响 住院周期延长 住院费用增加 病人身体精神负担加重 人力 时间的增加 死亡率的增加 可见 预防压疮 加强压疮的管理尤为重要 引起高度重视 国内临床关于压疮管理已经有了很多研究 引用国际标准压疮风险评估并采取相应措施 并上报 压疮评估 压疮危机评估量表 NortonScale 诺顿评估表 适合老年病人 BradenScale Braden评估表 适用于综合医院 WaterlowScale Waterlow评估表 适用于监护病房 AndersonScale 安德森评估表CubbinScale 卡宾评估表JacksonScale 杰克孙评估表Braden压疮计分进行护理临床研究 证实其使用的价值 并积极推广 应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步 也是有效护理干预的一部分 危机评估工具 Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成 即病人的感觉 移动 活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素 皮肤潮湿 营养状况 摩擦 剪切力 6个方面进行评估 具体评估知识讲解 感觉 机体对压力引起的不适应感大反应能力 1完全受限 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 紧握 是退宿 或绝大部分机体对疼痛的感觉受限 2极度受限 只对疼痛刺激有反应 只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍 3轻度受限 对其讲话有反应 但不适所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身 或者机体的一道两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍 4没有改变 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1一直处于潮湿状态 由于出汗 小便等原因一直处于潮湿状态 每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的 2潮湿 皮肤经常 但不是总处于潮湿状态 床单每班至少更换1次 3偶尔处于潮湿状态 每天大概额外的换1次床单 4很少处于潮湿状态 通常皮肤是干燥的 只有按照常规更换床单即可 活动方式 躯体的活动能力 1卧床 职能限制在床上 2轮椅 行走能力严重受限或没有行走能力 不能承受自身的重量 或在帮助下坐轮椅或座椅 3偶尔行走 白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以邹很短的一段路 每班中达多数的时间在轮椅或床上度过 4经常行走 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候每2小时至少行走1次 活动能力 改变或者控制躯体位置的能力 1完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何 哪怕是轻微 移动 2重度受限 偶尔能轻微的移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动 3轻度受限 能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置 4不受限 独立完成大的经常性的位置改变 营养 平常食物的摄入模式 1重度营养不足 从来不能吃完1餐饭 很少能摄入所给食物的1 3 每天能摄入2份或以下的蛋白质 很少摄入液体 没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于5天2可能营养不足 很少吃完1餐饭 通常能摄入所给食物的1 2 偶尔能摄入规定的实物量 或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等 3营养摄入充足 可摄入食物供给量的一半以上 每天摄入份蛋白 肉类 乳制品等 偶尔会拒绝肉类 如果供给食品常会吃掉 或者管饲量达到绝大多数营养所需 4营养极佳 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份或更多的肉类和乳制品 两餐之间加用食物 不需要补充其他食物 摩擦和剪切力 1存在问题 移动时需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 在床上或椅子上经常滑落 需要大力帮助下摆放体位 痉挛 挛缩 躁动不安通常导致摩擦 2潜在问题 躯体移动乏力 或需要一些帮助 在移动过程中 皮肤在一定程度上会碰到床单 椅子 约束带或其他设施 在床单或椅子上可保持相对好的位置 偶尔会滑落下来 3没有明显问题 能独立在床上或椅子上移动 并具有足够的肌肉力量 在移动时完全抬空躯体 在床上和椅子上能保持良好的姿势 压疮危险评估 新入院 转入 责任护士进行评估 压疮危机评估 有 无 随时观察病情变化 12分 13 18 每周要进行评估 每日进行评估 备注 一经发现按照医院管理要求填写各类记录并上报 压疮上报流程 住院病人