心脑血管系统疾病课件_1

主要内容 循环系统的基础知识心脑血管系统疾病冠心病 心绞痛 脑卒中高血压 一 心血管系统的解剖 二 心血管系统的生理功能 心脏是泵 血管是渠 氧气与营养是水 心脏解剖 avi 三 心血管系统的常见病理 动脉粥样硬化脂类沉积在动脉内膜上 引起纤维组织增生 坏死 形成粥糜样病变 脂斑期 脂纹期 纤维斑块期 动脉粥样硬化的危险因素 高血脂成人空腹12 14h后 血TG 1 81mmol L ch 6 76mmol LLDL VLDL水平的持续升高与动脉粥样硬化发病呈正相关高甘油三酯为独立危险因素HDL有抗动脉粥样硬化的作用 高血压血液冲击力较大 引起内皮损伤或 和 功能障碍伴脂质和胰岛素代谢异常 胰岛素抵抗 吸烟 性别 遗传因素 高血压风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病冠状动脉性心脏病心绞痛心肌梗死心包炎心肌病 三 心血管系统的常见病理 主要内容 循环系统的基础知识心脑血管系统疾病冠心病 心绞痛 脑卒中高血压 冠状动脉性心脏病 简称冠心病 因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧 供血不足 所造成的缺血性心脏病 发病机制 冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛炎症性冠状动脉狭窄其它 栓塞 心绞痛 一 概述1 定义 心绞痛是冠A供血不足 引起血氧供需失衡 心肌暂时缺血缺氧 代谢产物蓄积 发作性胸痛 2 典型心绞痛特点 1 突然发作的胸痛 可放射至左肩 2 疼痛性质为缩窄性 窒息性或严重的压迫感 重者出汗 面色苍白 常迫使患者停止活动 3 常有一定的诱因 4 历时1 5min 5 休息或含用硝酸甘油片后 1 3min缓解 3 分型 1 劳力型心绞痛 多在体力活动时发病 有明显诱因 过劳 激烈运动 情绪激动 2 不稳定型心绞痛 包括初发型 恶化型及自发性心绞痛 可导致心肌梗死或猝死 发病与冠A粥样硬化斑块改变 冠A张力增加和血栓形成有关 可逐渐恢复为稳定型 2 自发型心绞痛 由冠状动脉痉挛所致 与血流贮备量减少有关 常在夜间或休息时发作 4 影响心肌耗氧的因素 心率和收缩力 心率 心力 耗氧增加 心室壁肌张力 影响最大 与心室容积和室腔内压力成正比 张力越高耗氧越大 3 射血时间 是每搏射血时间与心率的乘积 射血时室壁张力最高 射血时间越久 耗氧越多 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制 因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础 凡具有下列作用的药物 均具有抗心绞痛的作用 1 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血 2 舒张动静脉 降低心脏前后负荷 降低室壁张力 3 减慢心率和减弱收缩力 4 抑制血小板聚积和抗血栓形成 5 药物分类 1 硝酸酯类 硝酸甘油 2 受体阻断药 普萘洛尔 3 钙拮抗药 硝苯地平 二 常见抗心绞痛的药物 一 硝酸酯类药物 硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 消心痛 硝酸戊四醇酯 作用快慢和维持时间不同 其中以硝酸甘油 Nitroglycerin 最为常用 体内过程 口服首关消除大 舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收 维持20 30min 也可经皮肤吸收 肝内代谢 最后与葡萄糖醛酸结合 从尿排出 1 降低心肌耗氧量 扩张静脉 回心血量 心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 扩张动脉 射血阻力 心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 药理作用 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 2 改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液供应 通过降低左心室舒张末期压力 选择性扩张心外膜较大的输送血管 促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧 扩张冠脉及开放侧支循环 增加心肌缺血区的血液供应 3 保护缺血的心肌细胞 硝酸酯类释放NO 促进内源性PGI2 降钙素基因相关肽 CGRP 等物质释放 这些物质对心肌细胞具有保护作用 4 抗血栓形成 NO还能抑制血小板聚集和黏附 具有抗血栓形成的作用 有利于AS引起的心绞痛的治疗 舒血管机理 硝酸甘油是NO的供体 在平滑肌细胞可降解产生NO 后者与Fe2 结合 激活鸟苷酸环化酶 增加cGMP的含量 进而激活cGMP依赖性蛋白激酶 减少细胞内Ca释放和细胞外内流 松弛血管平滑肌 舒张血管作用与血管内皮舒张因子 EDRF 相似 优点 缩小心室容积 心室壁肌张力 缺点 反射性心率 合用普萘洛尔可避免 1 防治各型心绞痛 预防发作 用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等 控制急性发作 舌下含服或气雾吸人 如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服 单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂 重症心绞痛 首选硝酸甘油静滴 症状减轻后改为口服给药 临床应用 2 急性心肌梗死 早期应用可缩小心室容积 缩小梗塞面积 3 心功能不全 急性左心衰i v CHF需与强心苷合用 不良反应 1 血管扩张效应 搏动性头痛 皮肤潮红 心悸 升高颅内压 眼内压 直立性低血压 2 加重心绞痛发作 剂量大反射性心率 3 高铁血红蛋白血症 超剂量 紫绀4 连续用药产生耐受性 与生成NO过程中巯基耗竭有关 与 SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO 药物 普萘洛尔 心得安 美托洛尔 阿替洛尔等 二 受体阻断药 药理作用 心绞痛时 交感神经活性增强 心力 心率 耗氧量 心肌缺血缺氧 1 降低心肌耗氧量 阻断心肌 1R 心肌收缩力 心率 心肌耗氧量 2 改善心肌代谢 减少心肌对游离脂肪酸 FFA 摄取 使心肌耗氧量降低 3 改善心肌缺血区供血 因用药后使心肌耗氧量减少 非缺血区血管阻力相对增高 促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动 4 促进氧合血红蛋白解离 增加心肌供氧 优点 减慢心率缺点 心室容积增大 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效 原因 两药均可降低心肌耗氧量 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大 临床应用 1 稳定型和不稳定型心绞痛 对伴高血压及心律失常者更适用 对心梗能缩小梗死范围 2 不适用于变异型心绞痛 因冠A R阻断 能使 R占优势 易致冠A收缩 心肌梗死应用时能缩小梗死范围 但抑制心力应慎用 不良反应及注意事项 注意对心血管方面的抑制作用 本药个体差异大 宜从小剂量开始 不宜突然停药 心动过缓 严重心功能不全 低血压 血脂异常 房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用 三 钙通道阻滞药药物 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫 普尼拉明 哌克昔林等 药理作用 1 降低心肌耗氧量 机理 抑制Ca2 内流 心肌Ca2 心收缩力 血管平滑肌Ca2 血管扩张 心负荷 2 增加心肌的血液供应冠脉Ca2 冠脉扩张 冠脉流量 缺血区供血 供氧 3 保护缺血的心肌细胞 阻滞Ca2 内流而减轻 钙超载 4 抑制血小板聚集 临床用途 变异型心绞痛 稳定型心绞痛 临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛 特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全 对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜 原因是 1 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用 2 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速 3 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用 脑卒中的定义 脑卒中 stroke 又称脑血管意外 cerebralvascularaccident 定义 由于急性脑血管破裂或闭塞 导致局部或全脑神经功能障碍 持续时间 24小时或死亡 脑卒中是老年人的常见病 多发病 脑卒中的流行病学特征 据我国的流行病学调查年发病率 200 100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80 100万存活者中约75 致残5年内复发率高达41 亚太地区脑卒中发生率 2002 0 25 50 SWE GOT ITA FRI POL WAR GER RHN LTU KAU YUG NOS FIN TUL FIN NKA FIN KUO GER HAC DEN GLO SWE NSW GER RDM GER KMS RUS NOI RUS MOC RUS MOI CHN BEI WHO MONICA统计资料显示 中国人的脑卒中死亡率远远高于其它国家 男性 女性 27 0 25 50 SWE GOT POL WAR ITA FRI FIN NKA GER RDM GER HAC FIN KUO YUG NOS SWE NSW DEN GLO RUS MOC GER KMS GER RHN LTU KAU RUS MOI FIN TUL RUS NOI CHN BEI 27 中国 中国 2007年 脑卒中发生率以每年8 7 的速度增加 亚太NO1 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 脑卒中 正在增长的我国最重大的临床和公共卫生问题 8 7 年 2008国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA 北京调查结果 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国卒中事件急诊登记数据库 CARDsChina 结果 脑卒中的分类 脑梗死 脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血 脑卒中根据脑血液循环障碍的特点分为 缺血性卒中 出血性卒中 缺血性脑卒中发生较多 约占60 70 病人由于形成脑血栓或者脑栓塞 血栓和其他栓子随血液流动阻塞脑动脉引起脑供血不足 有些病人的脑血管没真正堵塞 只是暂时缺血而造成脑损害的症状 称为短暂性脑缺血发作 俗称为小卒中或小中风 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中 病情较轻可出现突然的眼前发黑 一侧肢体无力 麻木 有的发生失语或着轻微瘫痪 眩晕等症状 病人意识清楚 症状持续时间短 24小时之内就可以自动缓解 容易被病人忽视 但是却可以反复发作 头晕 无力 脑缺血严重 有脑血栓形成或栓塞严重而造成脑缺血性坏死 称为脑梗死或脑梗塞 表现为说话不清楚 口歪 流口水 偏瘫 眩晕甚至神智不清等 缺血性脑卒中 出血性脑卒中约占30 40 根据出血部位的不同又分为 蛛网膜下腔出血 脑出血 出血性脑卒中 脑出血俗称脑溢血 是由于脑内动脉破裂 血液溢出到脑组织内 其原因主要为高血压脑出血 由于长期高血压 以及老年血管退行性改变或糖尿病等使血管硬化弹性减弱 脆性增大 蛛网膜下腔出血则是脑表面或脑底部的血管破裂 血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中 主要为脑动脉瘤的破裂所致 发病时可表现为突然发作的剧烈头痛 恶心 呕吐 昏睡或昏迷不醒 呼吸鼾声等 出血性脑卒中 脑卒中的发生不是突然的 有很多患者的卒中发展过程很长 一个祖母给孙子讲睡前故事 发现翻不了书页 字也看不清楚 但她并没有在意 也没有就医 第二天早上子女发现她已经昏迷在床上 脑卒中的先兆 突发的面部肌肉或肢体无力 麻木或麻痹 特别是在身体的一侧 突然不能说话或者说话困难或听不懂别人讲话 突然的看不清楚东西 特别只是一只眼睛 突然发生不明原因的严重头疼 头晕 突然不能保持身体平衡 站不稳 如果您出现以上一种或几种症状 一定要警觉 因为那提示您有发生卒中的可能 心脏疾病与脑卒中的关系 卒中与心血管病的关系十分密切 各种原因所致的心脏损害是脑卒中第三位的公认的危险因素 研究发现 88 的卒中为缺血性 其中多数由心血管疾病所致 在任何血压水平上 有心脏病 冠心 风心 高心等 的人患脑卒中的危险都要增加两倍以上 风湿性心脏病 特别是缺血性脑卒中的危险 在世界各地所进行的研究 几乎都证实了这一点 国内 省农村研究显示 有心脏病史者 患缺血性脑卒中的危险增加 倍 有心律不齐及心脏扩大者 其危险增加 倍 近年来的研究显示 高达60 的卒中患者存在冠心病 在导致卒中的所有原因中 心脏原因占62 颈动脉病变在一过性脑缺血 TIA 或卒中中占近1 3 因此 卒中本身就是一种心血管疾病 房颤 AF 的人群发病率较高 且随年龄增长而增加 60岁以上的脑卒中病例约7 9 是由AF所致 AF为脑卒中的一个很重要的危险因素 脑卒中的危险性5倍于非AF病例 在有冠心病或心脏疾患的患者 AF使男性脑卒中的危险增加2倍 女性增加3倍 心房颤动是最常见的心律失常之一 在以往有冠心病史的患者中 脑卒中危险几乎增加1倍 有心力衰竭的患者则几乎增加4倍 有心电图证实的左室肥厚随着年龄及血压的增高而增加 这种改变亦可增加脑卒中的危险 预防与治疗 在卒中的预防方面 高血压是诱发脑卒中的明确危险因素 我国脑卒中在世界范围内属于高发病率地区 高于欧美等发达国家 可能与我国高血压患病率较高 知晓率和控制率较低等因素有关 脑卒中患者的病后病情往往较重而自己主动就医有一定的困难 家属或同事应使