型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践课件_1

2型糖尿病胰岛素治疗焦点 从循证医学到临床实践 主要内容 循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程病例分享 现代医学模式强调 循证医学 概述 循证医学 Evidence BasedMedicine EBM 港台地区译为证据医学 的概念 最先出现于20世纪90年代初的美国 此后 循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界英国 柳叶刀 把循证医学比作 临床科学的人类基因组计划 美国 纽约时报 则将循征医学称为 震荡与影响世界的伟大思想之一 循证医学的三位创始人 科克伦 1909 1988 英国 费恩斯坦 1925 美国 萨克特 1934 美国 一个思想一本书三句话 完善体系 发扬光大 什么是循证医学 循证医学是指认真 明确和明智地应用现有的最好证据 同时结合医生的个人专业技能和临床经验 考虑患者的愿望 对患者作出医疗决策 传统医学与循证医学的差异 糖尿病领域大型循证医学研究 2型糖尿病血糖控制的循证医学研究 UKPDS ADVANCE VADT ACCORD UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 20年干预性试验 1977 1997 1977 1991年间5 102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年 平均随访10年结果公布于1998EASD巴塞罗那会议10年后期追踪试验 1997 2007 每年随访前5年为门诊随访后5年为调查问卷随访整体随访中位数为17 0年 范围为16到30年 平均HbAIc 每1000人年的校正发病率 并发症的发病率 N 4 585 p 0 0001 HbA1c每下降1 风险降低 1 糖尿病相关的死亡 心肌梗死 微血管并发症 外周血管病 相对危险度 N 3642 ns StrattonIMetal BMJ2000 321 405 12 UKPDS 早期控制血糖达标显著减少糖尿病的并发症 早期控制血糖达标能带来长期获益 UKPDS NEnglJMed2008 359 10年的后续追踪试验显示 尽管早期血糖控制的差别已经消失 但微血管病变风险 新发心梗的风险 以及全因死亡的风险仍然持续降低 UKPDS小结早期控制血糖达标能使2型糖尿病患者长期益处 从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒 从而显著减少心梗 全因死亡 微血管病变 UKPDS后续随访研究 RuryRHolmanetal 10 YearFollow upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes NEnglJMed2008 359 1 13 ACCORD ADVANCE与VADT研究目的及设计 研究目的三者均为观察接近正常的血糖控制是否能够降低心血管事件的风险试验设计三者均采用析因设计 ACCORD研究和VADT研究中受试者随机接受强化或标准的降糖 降压和调脂治疗 ADVANCE研究中 受试者随机接受强化或标准的降糖 降压治疗 VADT ACCORD ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症 P 0 04 相似的强化血糖达标的临床研究为何得出不同的结果 如何解读四大试验 越早强化获益越大 结论 尽早使糖尿病患者血糖控制达标 能够减少并发症的发生 减轻并发症的危害 结论 DCCT EDIC UKPDS ADVANCE ACCORD VADT 主要内容 循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程病例分享 胰岛素做为新诊断T2DM起始治疗 实验背景介绍 436例入组 26人不符合入选标准 410例随机 17人拒绝参加 11人撤出 MDIn 124 CSIIn 137 OHAn 121 排除13名 7名因副作用撤出 排除4名 排除6名 失访18例 失访10例 失访14例 完成实验124例 完成实验113例 完成实验94例 JianpingWeng YanbingLi etal Lancet2008 371 1753 60 新诊断T2DM胰岛素强化治疗的收益 JianpingWeng YanbingLi etal Lancet2008 371 1753 60 患者缓解比例 缓解天数 新诊断T2DM胰岛素强化治疗的收益 JianpingWeng YanbingLi etal Lancet2008 371 1753 60 急性胰岛素反应 治疗前 一年后 治疗后 小结 对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗 可以恢复并维持胰岛 细胞的功能患者达到长期血糖缓解与口服降糖药治疗相比 早期胰岛素强化治疗可以显出明显优势 2007中国2型糖尿病防治指南指出 主要内容 循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程病例分享 2型糖尿病以进行性 细胞功能损伤为特征2型糖尿病诊断时 只有50 的 细胞存在功能随着病理改变 持续地调整治疗方案是必要的 2型糖尿病是一个进展性的疾病 细胞功能 控制血糖治疗的目标 保持或改进良好的血糖控制满足基础和餐时胰岛素的需求优化胰岛素剂量提供一个令患者可接受的治疗方案 方案何时可被转换 没有达到血糖目标经常性的低血糖事件病人对目前的治疗方案不满意 比如 体重增加 患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在控制饮食 强化是什么 增加服药数量增加服药频率修正胰岛素治疗方案 最适合患者的生活方式和治疗参考 最接近生理的胰岛素给药模式 优化的胰岛素方案依赖于 胰岛素缺乏的类型 2型糖尿病 生活方式和治疗方式的偏好对于2型糖尿病患者 优化的方案会随着病程进展而改变 治疗方案 以患者为中心 胰岛素强化治疗普通策略 开始方案强化方案 Light研究 目的真实临床状态的纵向观察性研究评价长效胰岛素类似物在口服药失效2型糖尿病患者中的有效性和安全性 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 Light研究 法国761个中心进行的观察性研究一级终点评估内科医生起始基础胰岛素联合口服降糖药治疗的策略管理二级终点血糖控制 HbA1c FBG 体重变化低血糖发生率 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 流程 入选标准 2型糖尿病患者 未使用过胰岛素 年龄 40岁 口服降糖药治疗但HbA1c 7 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 结果 HbA1c变化 HbA1c变化 T0 T3 T0 T3 Glargine Detemir p 0 001 p 0 001 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 结果 FBG变化 空腹血糖下降幅度 mmo L Detemir Glargine Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 结果 低血糖事件 低血糖发生率事件 人 月 T0 T3 T0 T3 Detemir Glargine p 0 05 p 0 001 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 结果 体重变化 Detemir Glargine 体重变化Kg 治疗结束时地特胰岛素组体重下降0 5kg 甘精胰岛素组体重无变化 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 结论 真实临床状态的观察性研究提示一级 二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治疗应用于基础胰岛素 OADs的治疗方案中一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同的血糖控制 相似的低血糖发生率地特胰岛素可以提供额外的体重获益 Verg sB etal 2009EASDPoster Posternumber972 口服药控制欠佳的2型糖尿病患者每日注射2次或3次诺和锐 30 杨文英等 DiabetesCare31 852 856 2008 1707研究 来自中国的数据 1707研究 研究目的 评价口服药治疗 6个月但血糖控制欠佳的2型糖尿病患者转换至每日注射2次或3次诺和锐 30的疗效及安全性研究设计 为期24周 多中心 随机 开放性 平行组研究研究人群 321例T2DM患者 研究方法 疗效观察指标 HbA1c 餐前血糖 餐后2h血糖 n 160 n 161 入组标准成人T2DM患者口服降糖药治疗 6个月但血糖控制欠佳HbA1c 7 5 安全性观察指标 低血糖事件的发生率及不良事件情况 诺和锐 注射3次 诺和锐 注射2次 随机化 根据FBG确定初始胰岛素剂量治疗目标 餐前血糖 4 4 6 1mmol L Yangwenyingetal DiabetesCare31 852 856 2008 BiAsp 1707 43 患者的基线特征 Yangwenyingetal DiabetesCare 31 852 856 HbA1c的改变情况 日2次或3次注射诺和锐 30均可显著降低HbA1c Yangwenyingetal DiabetesCare 31 852 856 BIDTID Yangwenyingetal DiabetesCare 31 852 856 患者HbA1c达标率 不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异 Yangwenyingetal DiabetesCare 31 852 856 安全性 低血糖发生情况 研究终点时患者胰岛素的应用剂量 U kg Yangwenyingetal DiabetesCare 31 852 856 胰岛素分配比例 每日2次 早餐前 晚餐前 1 1每日3次 早餐前 午餐前 晚餐前 1 1 2 1707研究结论 诺和锐 30每日2次治疗是口服药控制欠佳的2型糖尿病患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择与每日两次注射相比 诺和锐 30每日3次注射可以作为胰岛素强化治疗的方案 同时此方案并不增加低血糖风险 胰岛素剂量和体重 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 supp 1 2154 PO 主要内容 循证医学进展T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程病例分享 病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗 病史 患者男性 55岁 糖尿病病史4年 曾使用多种磺脲类药物 曾经有效 但近半年来血糖始终控制不佳 空腹血糖 10mmol L 已进行严格控制饮食 现使用达美康160mgBID 二甲双胍500mgTID 查体和实验室检查 体型中等 BMI23 7Kg m2 精神不佳 心肺无明显异常血糖FBG 10 2mmol LPBG 19 3mmol LHbA1c 9 4 F CP 1 5nmol L 诊断 2型糖尿病 治疗经过 停用达美康及二甲双胍 改为诺和龙tid联合睡前胰岛素NPH治疗 点评 研究证实 磺脲类药物存在继发失效磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗 但部分患者由于低血糖发生率高 患者心理抵抗等原因 依从性较差对于这类患者 可以尝试胰岛素补充治疗 诺和龙 基础胰岛素 则是补充治疗的理想选择这种方案已被国内外很多研究证实安全 有效 病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用2 3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗 患者女性 67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康 二甲双胍 拜唐平治疗初期血糖控制可 但近半年来控制不理想近半年FBG 11 17mmol LPBG 13 15mmol LHbA1c 11 2 入院时 体格检查 BP 140 80mmHgBMI 23 4kg m2ECG正常24h尿白蛋白 肝肾功能 血脂正常颈动脉 下肢动脉B超 正常OGTT 空腹 餐后1h 餐后2h C肽pmol l 331 769 605 血糖mmol l 11 1 20 6 23 4 空腹C肽正常值 265 1324pmol l 入院后相关检查 病例特点 病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退 问题 下一步治疗方案 Source RiddleMC DiabetesCare1990 13 676 686 全面控制血糖 HbA1c由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同决定 血浆葡萄糖mg dL 200 100 0 0600 1200 每天时间 1800 2400 早期2型糖尿病患者 0600 150 250 50 基础高血糖 FPG 餐后高血糖 PPG 健康者 晚期2型糖尿病患者 100 200 300 正常A1C5 血浆葡萄糖 mg dL 0800 1200 1800 0800 TimeofDay 仅纠正基础血糖 A1C7 治疗前 A1C9 基础 PPG A1C6 DatafromMonnierLetal DiabetesCare 2003 26 881 885 全面控制血糖 纠正基础和餐后高血糖的重要性 应用诺和灵 30R后血糖监测第1天 第7天 应用诺和灵 30R后血糖监测第8天 第15天 6个月后随访 HbA1c7 继续维持原治疗方案 体会与总结 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高 应尽早开始胰岛素治疗HbA1c较高 胰岛素释放 C肽释放水平较低 说明B细胞功能较差考虑选择一天二次预混或基础 餐时胰岛素治疗诺和灵 30R一天两次注射 通过血糖监测 剂量调整 可以更好地控制血糖 同时也便于患者接受 是口服降糖药失效 血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案 病例三基础 餐时胰岛素治疗方案到预混胰岛素治疗方案的转换 余某某 男性 49岁 诊断T2DM5年 就诊前使用 达美康80mgBid 二甲双胍0 5Tid 拜唐平50mgTid 目前情况FPG 9 5mmol L 2hPPG 19 4mmol LHbA1c 10 6 身高 168cm 体重 65kg BMI 23 0 病史介绍 病例特点 T2DM 病史5年多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想下一步治疗方案 疗效 方便性 两者兼顾 StrattonIM