电休克治疗（定稿）ppt课件

电休克治疗技术抑郁症和老年期痴呆防治技术成果转化工程项目组2013 10 2016 10 浙江省科学技术厅重大项目编号 2013T301 19 抑郁症和老年期痴呆防治技术成果转化工程 主要内容 一 电休克治疗简介二 治疗的适应症 禁忌症 副作用三 治疗实施过程四 操作技术参数五 治疗相关药物及注意事项六 原理简介 一 电休克治疗及历史 1 什么是电休克治疗技术电休克治疗 ECT 是用适量的电流刺激中枢神经系统 造成中枢神经系统 特别是大脑皮层的电活动同步化 同时引起患者意识短暂丧失以达到治疗精神症状目的的一种治疗方法 2 电休克治疗的历史ECT于1937年问世 广泛用于临床 是治疗精神病的一种主要手段 上世纪50年代以后 由于精神药物广泛应用 ECT的应用已大为减少 但因其对某些严重的 甚至危及患者生命的精神症状 疗效显著 奏效迅速 所以仍被临床应用 是一种不应缺少的 有时甚至是挽救生命的治疗措施 3 无抽搐电休克无抽搐电休克治疗 mECT 技术是电休克治疗技术的改良方法 是在全身麻醉 肌肉松弛的基础上予精神病患者适量 短暂的脉冲矩形波电流刺激大脑 使能量按不同年龄的抽搐域值标准化 引起大脑皮层广泛性的脑电发放 以达到控制精神症状的一种治疗方法 ECT发展史 国内mECT使用情况 我国从20世纪90年代 开展mECT2005年 各地卫生机构开展mECT的单位占全国精神卫生机构的15 地区差异明显 集中于沿海地区 二 ECT适应症 严重抑郁 有强烈自伤 自杀企图及行为者 以及明显自责自罪者极度兴奋躁动冲动伤人者拒食 违拗和紧张性木僵者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者 一 抑郁障碍对内源性抑郁症疗效最好 对有顽固自杀念头的严重抑郁应当首选一般在2 4次治疗后症状即可得到控制 4 8次治疗病情趋缓解 治疗次数一般为8 12次最佳适应症是高自杀危险 抑郁性木僵或由于患者不能饮用足够的水份来保证肾脏功能而危及身体健康者对伴有精神病性症状抑郁症及抗抑郁药物治疗无效者也有明显疗效 二 躁狂症对躁狂症的疗效不如抑郁症对控制兴奋及行为障碍疗效良好 当严重躁狂发作而药物治疗见效慢或疗效不佳时 应首选ECT一般3 5次即可显效 三 精神分裂症不是一线治疗方案 但对于伴有紧张综合征 严重兴奋躁动 冲动行为 自杀企图 严重拒食 严重的外跑企图者可首选合并抗精神病药物治疗 可增强疗效 缩短疗程及住院时间对药物治疗无效者 约10 可获疗效 但对以阴性症状为主要临床相的患者仅5 10 有改善对紧张型精神分裂症效果最好 偏执型及带有明显情感色彩者次之 慢性者较差 单纯型及青春型效果更差疗程多在15次以上 病程越短 疗效越好 6个月以内者有效率达88 两年以上者仅为20 对有明显阳性症状的急性精神分裂症 如妄想和思维障碍 也有效 四 其他分裂情感性精神病反应性精神病的抑郁状态或意识模糊癔症性精神病的情感爆发性发作癫痫性精神障碍 药物难以控制的伴幻觉 妄想 行为障碍和抑郁情绪的癫痫 需要注意的是ECT治疗后易出现强直 阵挛发作的持续状态 锥体外系障碍 对帕金森病有较好的疗效 特别是伴有抑郁自杀者 急性肌张力障碍 疗效优于抗胆碱药物 迟发性运动障碍也有效 但持续时间较短 恶性综合征 只有合并恶性高热才有禁忌 用于维持治疗 预防复发 前6 8周内复发的危险性最大 因此在头两个月通常使用维持治疗 每周1次 而后频率逐渐降低 每月治疗1次 可维持6 12个月后停用 继续口服药物维持治疗 ECT禁忌症 一 绝对禁忌症颅内高压 包括颅内占位病变 脑血管意外 颅脑损伤 炎症等情况以及其他情况所引起的颅内高压严重肝脏疾患 严重营养不良或先天性酶缺陷 这些情况可能造成血清假性胆碱酯酶水平下降或缺乏 从而容易导致琥珀酰胆碱作用的时间延长而发生迁延性呼吸停止严重心血管疾病 包括严重的冠心病 原发性高血压 高血压性心脏病 主动脉瘤以及严重的心律失常等 严重肾脏疾病严重感染性疾病严重的呼吸系统疾病严重的消化性溃疡新近或未愈的骨关节疾病 ECT 严重的青光眼和先兆性视网膜剥离 其他 严重的血液系统疾病 如贫血 血小板严重减少等 二 相对禁忌症12岁以下的儿童 60岁以上的老人以及妇女妊娠期如果患者出现严重的自杀企图 严重的兴奋躁动 严重的冲动伤人行为或严重的木僵等情况 临床医生可以权衡利弊作出是否对患者施行治疗的决定 特殊人群的ECT治疗 1 老年人疗效等同于青年人 甚至更好ECT引起的认知损害不多 但恢复时间延长对ECT治疗的危险性小于抑郁症本身的危险 自杀 副反应小于三环类抗抑郁剂对老年抑郁性疾病 单侧和双侧疗效相等减少抗胆碱药 麻醉药 肌肉松弛药的用量 特殊人群的ECT治疗 2 12岁以下的儿童 少用3 孕妇 近期资料支持mECT安全有效 mECT的疗效 近些年来 尽管精神障碍的治疗有了很大进展 但mECT疗法对于某些疾病类型的患者仍然是最有效 起效最快和 或最安全的 尤其是被用作替代那些既无效又不安全的药物时有时起到及时抢救患者生命的重大作用mECT对90 的患者有显著疗效 mECT的安全性 mECT的不良反应相对少而轻 除非患者既往患有严重的躯体疾病 否则死亡风险大约只有1 10 000严重的并发症也很罕见随着现代麻醉技术的应用 实际上没有出现过骨折和窒息的情况 现在许多高血压或心脏病的患者都可以接受治疗任何治疗都可引起死亡 但许多研究表明 mECT是安全的 美国精神病学协会认为mECT并无绝对禁忌症 mECT是全麻下进行的医学操作中危险性最小的 比分娩的危险性还小许多 最近一次统计数字为 99425次治疗中2例死亡 每次治疗死亡率为0 002 每例患者 共18627例 死亡率等于0 01 mECT的副作用 mECT较常见的不良反应有头痛 肌肉酸痛 恶心 意识混乱 记忆困难等 其中头痛 肌肉酸痛 恶心症状通常轻微 且能通过用药预防或减轻意识混乱和记忆困难可见于治疗超过一疗程时 但治疗一结束症状即减轻由于精神障碍本身常常损害记忆功能 有报道部分经mECT成功治疗的患者实际上记忆功能得以康复 mECT治疗过程中的并发症 意识障碍持续数10分钟急性脑器质性综合征 如幻觉综合征 情感欣快或迟钝 一般持续7 10天记忆障碍无论是接受传统电抽搐治疗还是接受改良电抽搐治疗的患者 均可出现较为明显的近记忆损害 损害的程度因人而异 在治疗结束后 多数患者在6个月以内恢复 记忆损害的原因可能和对颞叶的刺激有关 传统电抽搐治疗后的记忆损害可能还和中枢神经系统缺氧有关 呼吸系统合并症由于电抽搐治疗中使用麻醉剂和肌肉松弛剂 患者呼吸暂停 呼吸道分泌物增多等原因 患者容易出现呼吸困难 迁延性窒息 吸入性肺炎等并发症 应注意防止 必要时进行CPR 心肺复苏 牙龈损伤 舌咬伤 牙龈出血抽搐发作在接受电抽搐治疗以后 极少数患者可以出现自发的抽搐发作 有的仅发作1次 有的可以发作多次 脑电图改变与自发癫痫发作 额 顶叶病理性慢波集结 间歇期 ECT本身不引起心电图改变 但可出现短暂的心动过速 收缩压升高和缺氧血症 室性早搏 室速 罕有心脏停搏 骨折和骨关节脱臼这种情况只在传统电抽搐治疗中发生 特别是肌肉强壮的患者 改良电抽搐治疗由于在通电前使用了肌肉松弛剂 一般不会引起强烈的肌肉收缩 因此不会出现这种情况 骨折多发生于第4 8胸椎 其次为股骨和肱骨 下颌脱臼 其他 根据临床观察 接受电抽搐治疗后有的患者可出现头痛 眩晕 恶心 肌肉酸痛 震颤以及血压增高等问题 死亡 根据美国的资料显示 电抽搐治疗的死亡率为0 002 0 003 国内这方面的资料甚少 华西医科大学附一院心理卫生中心近5年对患者施行改良电抽搐治疗5万例 死亡仅1例 从总的情况来看 如果严格掌握治疗的适应症和禁忌症并注意操作中的各种问题 电抽搐治疗应该是一种较为安全的治疗手段 三 ECT mECT的实施 1 治疗前准备应向患者解释 以解除紧张恐惧 争取合作 详细查体 行必要的理化检查 包括心电图 脑电图等 胸部和脊柱x线等 治疗前测体温 血压 脉搏 呼吸 当T 37 5 HR 120bpm BP 160 110mmHg 不宜进行 治疗前6小时禁饮食以防止返流 误吸的发生 排空大小便 取下活动义齿 发卡 解开领扣及腰带 准备好各种抢救药品和器械 2 ECT操作方法患者仰卧于床上 四肢自然伸直 中段胸椎下垫沙袋 助手分立于患者两侧 轻轻内向固定肩关节 轻按前臂 髋 膝关节固定牙垫与下颌 放置电极处用酒精脱脂并涂导电胶 操作电极板通电治疗 注意不发作 延迟发作等情况的处理 抽搐发作时 保护各个关节 抽搐发作后 抽去沙袋 侧转头部 人工呼吸仰卧 静睡30分钟 3 mECT操作方法由病区护士护送患者进入mECT治疗室 通知脑电图医师到mECT治疗室做好复查准备 患者往往对治疗不配合 应将患者四肢适当约束保护于治疗床上 有经验的治疗护士即刻建立静脉通道患者头部过伸为仰卧 四肢伸直 两肩胛间垫一沙枕 使头部过伸 脊柱前突静脉推注阿托品1mg 吸氧 缓慢静脉推注静脉麻醉药 2 5 硫喷妥钠9 14mL 5mg kg 或异内酚2 2 5mg kg或依托咪酯0 3mg kg 待患者睫毛反射迟钝 此时心电图和脑电图医师快速 1min内 对患者进行复查 核对治疗前结果 复查结果正常即进入下一步措施 若心 脑电图有异常 会增加mECT治疗的风险 即刻终止治疗静脉推注0 9 氯化钠注射液2mL或50 葡萄糖注射液2ml 防止麻醉药与琥珀胆碱形成沉淀 静脉推注肌肉松弛药 一般为琥珀胆碱lmg kg 一般应快速注完 在10秒内注完 注射药后1分钟左右可见患者自脸面口角到胸腹四肢的肌束抽动 终极去极化 然后全身肌肉松驰 腱反射消失 自主呼吸停止 同时观察患者的血氧饱和度 95 时可行治疗停止供氧 紧托下颌 通电 3次 抽搐结束 用麻醉机或简易呼吸器加压给氧人工呼吸约5分钟 4 禁食 临床麻醉研究已发现较为宽松的禁食方案并不会增加肺误吸的危险性 相反 长时间禁食会导致一系列的不良反应 例如易激惹 焦虑 口干 头痛 脱水 低血容量 低血糖等 造成患者身体上的不适 鉴于此 1999年美国麻醉医师协会 ASA 重新修订了较为宽松的术前禁食指导方案 认为麻醉前2小时 给予患者一些清流质是相当安全的 可改善患者的主观感受 更多研究揭示患者术晨口服糖溶液可改善围术期的代谢及降低患者的应激反应 应该得到鼓励 但是 也有报道患者在进早餐后2 5小时行mECT导致了反流误吸 呼吸暂停 精神病患者是相对特殊的群体 不易配合且处于高应激状态 严格禁食是否合理还有待讨论 5 mECT治疗过程中的心电监测 心动过缓和心跳停止是由于迷走神经兴奋 而轻微的ST T改变是由于痉挛发作时呼吸暂停 缺血缺氧造成暂时的心肌损害 多数患者的心电图异常会在呼吸恢复后自行缓解 某些可能会引发心血管并发症 因此 mECT前应评估危险性 心电图异常的危险因素有高龄 治疗前的心电图异常 近期使用过镇静药或抗癫痫药 可停药一段时间 再行mECT治疗 所给电量的相对大小 对于有心脏病及心率失常趋势的患者应绝对避免小剂量电刺激 可见 mECT时心电图常规监测是很有必要的 6 mECT治疗过程中脑电图监测 强直期 规律的阵发性多发尖慢综合波阵挛期 综合波振幅高 持续时间变长抽搐停止后 阵发性的脑电图节律持续数秒等电位现象间歇期 广泛性慢波 7 ECT mECT的典型分期 ECT强直期 10秒左右 意识完全丧失 呼吸停止 全身肌肉处于持续收缩状态 可出现反张 由于咽喉部肌肉收缩 可发出尖叫 由于颌面部肌肉收缩 会出现先张口后突然闭嘴 如保护不当会导致患者的口唇舌的咬伤 阵挛期 30 50秒 全身肌肉的大幅度震颤和抽搐 应注意保护患者的各主要关节 防止强烈的肌肉收缩导致的关节脱位 朦胧期 10 15分钟 抽搐完全停止 结膜充血 有水平眼震和垂直眼震 有的患者可出现兴奋躁动 防止患者跌伤和其他伤害 意识恢复期 自主呼吸一般在1 2分钟以内恢复 mECT麻醉状态 眼球固定 完全入睡肌松状态 腱反射消失或显著减弱肌纤维震颤从面部渐向全身蔓延直至脚趾呼吸缓慢浅表强直期 约10秒 轻微的足跖反射阵挛期 约30秒 手指或足跖轻微抽动朦胧期意识恢复期 8 ECT mECT的护理 在治疗时插入一个可压缩的合成橡胶口腔保护器 以保护牙齿 嘴唇和舌头 因为mECT时直接对颌部肌肉的电刺激使牙关紧闭 很容易损伤易碎的切齿和咬伤舌头 而口腔保护器的前缘能将牙齿与唇分开 足够的深度能将舌头与牙齿分开 放入牙垫掰开 左手托住下颌 右手臂压住患者双肩 通电结束迅速拿出牙垫 继之立即将患者颈下垫起 头后仰疏通气管 行活瓣气囊加压人工呼吸 同时给氧直至自主呼吸恢复 监测血氧饱和度等 待稳定后结束治疗 9 治疗后的护理 1 专人看护患者送至病室 保持空气流通 在意识清晰前由专人看护 取去枕卧位 注意观察面色 呼吸情况 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 2 防止坠床和摔伤患者在意识障碍过程中容易坠床 倾跌致伤 加之用肌肉松驰剂 因肌肉无力下床易摔伤 必要时加约束带予以保护 保证较长的睡眠时间 并注意保暖 3 观察进餐情况意识恢复后给予备好的饮食 2小时禁食禁饮 观察其进餐情况 4 观察有无头痛 呕吐等情况 四 操作技术参数 电极位置 非优势半球单侧 d Elia位 1970 和Muller位 1971 双侧 单侧 双侧疗效相等 可逆性的认知损害 单侧少于双侧 电极放置在大脑运动区外表头皮部位 房间湿度 头皮接触部位清洁度影响电阻 电极靠拢 导电胶多易短路 电极双侧 单侧放置的位置示意图 抽搐阈因人而异 差别达12 40倍左右 一般来说以下情况抽搐阈高 女性 年龄大 脱水 情绪激动 服用镇静安眠药 抗抽搐药 安定类药 寒冷 干燥的环境治疗次数的增加抽搐阈高者 疗效差通电量高于阈值50 左右的电刺激疗效最佳我国 电压不超过120V 时间 0 6秒 直流电不超过120mA 时间 3秒 抽搐发作持续时间每次抽搐发作至少应长于25秒疗效与累加抽搐时间有关 Zorumski1986 用双侧ECT 发现累加时间不足200秒者 临床症状仅有改善 超过300秒者 90 的患者显效 每次延长发作 持续2分钟以上 副作用大 需干预抽搐持续时间以脑电图监护来确定抽搐持续时间与电刺激量 动脉及肺泡氧张力 某些兴奋剂如咖啡因的应用成正比 与抽搐阈值 动脉及肺泡二氧化碳张力 某些麻醉药及抗抽搐药成反比 治疗间隔与治疗次数治疗次数依临床效果而定 一般8 12次治疗的间隔时间与副作用有关隔日一次 每周三次治疗间隔不应短于48小时病情特别严重 如躁狂 自杀 精神病性症状的 可缩短治疗间隔 如首先每天1次 连续几天后改为隔天1次抑郁症的治疗时间 五 治疗相关药物及注意事项 静脉麻醉药静脉麻醉药可使脑耗氧减少 脑代谢降低 对脑缺氧提供一定的保护作用 mECT的静脉麻醉药有 硫喷妥钠 异丙酚和依托咪酯 硫喷妥钠作为一种传统电休克治疗的麻醉用药 以其麻醉性能强 作用时间短 经济而为临床广泛使用 但其有明显的不良反应 苏醒较慢 心脏抑制 呼吸抑制 喉痉挛 分泌物多 松弛贲门括约肌易致胃内容物返流误吸 异丙酚是目前备受推崇的可控性强 麻醉效果确切 安全有效的新型静脉麻醉药 无呃逆 咳嗽 呕吐等副作用 相反有抗呕吐的作用 异丙酚和硫喷妥钠一样对呼吸和心血管有轻度抑制作用 可使呼吸变浅 潮气量减少 也可使血压下降并影响心率 异丙酚较硫喷妥钠的安全性更好 已逐渐取代后者 肌肉松弛药mECT中加用肌肉松弛药 可使全身骨骼肌肉达到肌松要求 避免了行mECT时全身肌肉强烈抽搐而引起的骨折等并发症 目前mECT中最常使用去极化肌松药琥珀胆碱 其具有起效快 时效短 肌松佳等优点 现多用于困难插管和需要一定肌松的短小手术 当然 如同手术麻醉中的应用一样 它有很多不良反应 如肌颤 术后肌痛 颅内压和眼内压升高 恶性高热和高血钾 特别是恶性高热 琥珀胆碱易引发高血钾 血钾过高会导致心脏骤停 治疗中若怀疑有高血钾发生 应及时处理 如快速利尿或予钙剂 3 抗胆碱药常用的抗胆碱药为阿托品和东莨菪碱 ECT时常发生窦性心动过缓 故抗胆碱药应常规应用 以减轻电击和琥珀胆碱对迷走神经的刺激 并能减少呼吸道分泌物 降低误吸危险 但临床手术麻醉发现上述两种抗胆碱药会引起术后躁动 谵妄 并加重已有的精神症状 mECT后是否会出现尚无报道 但要引起注意 麻醉性镇痛药和镇静药麻醉性镇痛药和镇静药尚未常规用于mECT 有报道 芬太尼可增加癫痫期心律失常的发生 术中应做好心律失常的抢救准备 术前可用阿