股骨头缺血性坏死课件

股骨头缺血性坏死的诊治 概述 股骨头缺血性坏死 AvascularNecrosisoftheFemoralHead 简称ANFH 是由于血液循环障碍 导致股骨头因局部缺血而发生的坏死 晚期可因股骨头塌陷 发生严重的髋关节骨性关节炎 概述 1907年Axhausen首先描述股骨头缺血性坏死 目前 在美国每年30万个关节置换的病例中 大约有1 3是由骨坏死造成 Mankin报告每年约有1 2万新增患者 根据临床观察 亚洲患有骨坏死的病人是白种人的2至3倍 随着骨坏死发生率的不断增加 使之日益成为骨科界倍加关注的课题 概述 祖国医学典籍中虽无股骨头缺血性坏死这一病名的直接记载 但根据其症状 体征与发病机理 将归属於 灵枢 刺节真邪篇 中的 骨蚀 与 素问 痿论篇 中的 骨痿 概述 发病机制 骨失所养肾气不足 气血两虚 筋骨劳损 痰瘀凝滞 骨不生髓 筋骨濡养不足 伤筋损骨 脉络瘀滞 骨蚀 一 病因病理 引起骨缺血性坏死的病因通常分成两大类 创伤性 以股骨颈骨折最常见 非创伤性 以激素性和酒精中毒性较多见 这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环 一 病因 创伤 股骨颈骨折 髋关节脱位等 破坏了股骨头血运 皮质激素 导致血液高凝状态 形成血栓堵塞血管 酗酒 导致骨细胞脂肪变性 骨质疏松 减压病 产生气体栓塞血管 高雪 Gauchers 氏病 Gauchers细胞栓塞毛细血管 镰形细胞性贫血 红细胞镰样变 不易通过血循环 放射线 损害骨细胞 二 病机1 创伤性股骨头缺血性坏死以创伤后股骨颈骨折为例介绍创伤性骨头缺血性坏死的发病原理 正常股骨头血液供应主要来自 后上支持带血管 即外骺动脉 后下支持带血管 即下干骺端动脉 圆韧带血管 即内骺动脉 其中以后上支持带血管最为重要 供应股骨头血供的外上2 3 股骨颈骨折后由于供应股骨头血液循环的主要血管被损伤 极易造成股骨头缺血性坏死 文献报道发生率达23 86 股骨头的血供 股骨颈骨折后是否发生股骨头缺血坏死与下列因素在关 年龄 儿童和青壮年发生率较老年人高 主要原因是儿童和青壮年发生股骨颈骨折所受的暴力较老年大 骨折错位明显 血管损伤严重 骨折线的高度 骨折线愈靠近股骨头 坏死率愈高 根据报道头下型骨折坏死发生率为2 3 骨折端原始移位程度 原始移位重者供养股骨头的血管损伤的机会增多 坏死率亦增高 骨折后的复位与内固定 骨折后复位和内固定时间延迟 缺血坏死率亦随之增加 此外 复位和内固定质量的好坏 也与坏死率 坏死程度 坏死发生的时间有关 2 激素性股骨头缺血性坏死 发病原理 有以下三种学说 脂肪栓塞 长期服用肾上腺皮质激素可使脂肪在肝脏沉积 造成高脂血症和全身脂肪栓塞 在病理检查中经特殊染色可见脂肪球在骨的哈佛管沉积 而且脂肪球直径较大 脂肪球易于粘附在血管壁上 造成血管栓塞 致使股骨头缺血坏死 凝血机制改变 长期服用肾上腺皮质激素可使血液处于高凝状态及发生血管炎 特别是在胶原性疾患 如系统性红斑狼疮更易造成血管栓塞而致骨缺血性坏死 骨质疏松 长期使用激素最突出的副作用是引起骨质疏松症 使骨生成速度减慢 骨吸收增加 由于骨质疏松 易因轻微压力而发生骨小梁细微骨折 受累骨由于细微损伤的累积 对机械抗力下降 从而出现塌陷 压缩区可出现被压缩的髓细胞和毛细血管 最终导致骨缺血性坏死 激素引起股骨头缺血性坏死的有关因素 与原发疾病的关系 首先系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等疾患本身就可能伴有股骨头缺血性坏死 但服用激素治疗后 往往坏死率增加 其次骨缺血坏死是激素治疗的并发症 许多严重疾患如脑炎 心肌炎 重症肌无力 肾炎 肾移植术后等 为抢救生命 缓解症状或抑制免疫反应 必须长期使用大剂量激素 最终并发骨缺血坏死 与激素的给药途径 服用时间 剂量的关系 各种用药途径均可导致骨缺血性坏死 而服药时间与剂量个体差异较大 短的可2周 长的可达数年 甚至达20年 但多数服药时间在数月到1年之间 每日用泼尼松20 30mg 激素与骨缺血性坏死发生部位的关系 激素引起骨缺血性坏死可以单发 亦可多发 好发部位依次为股骨头 肱骨头 膝关节 距骨 肘关节 头状骨和舟状骨 若发生有股骨头 多数为双侧患病 可高达80 而且常常是一侧病变相对严重 3 酒精中毒性股骨头缺血性坏死酒精中毒引起股骨头缺血性坏死的病理机制尚不清楚 有人认为酒精中毒患者常合并有脂肪肝 肝硬化 高脂血症 胰腺炎等疾病 这些疾病可引起脂肪代谢紊乱 脂肪栓塞 造成股骨头缺血性坏死 临床资料表明 各种酒类 啤酒 米酒 烈性酒 均可致病 其中以烈性洒最易致病 且病变更严重 据一组资料 50例 统计 多数患者每日饮酒250ml以上 且持续10年以上 总之 不论是创伤性还是非创伤性股骨头缺血性坏死 其发病机制都与血液循环障碍有关 或者说 缺血 是本病的基本病理 缺血包括动脉供血不足和静脉回流障碍两方面 而骨内压力的增高会加快骨的坏死 应力作用下会导致股骨头塌陷 三 病理变化 各种原因引起的股骨头缺血性坏死 其病理组织学表现基本是一致的 包括早期的缺血性坏死和后期的修复 但坏死和修复不是截然分开的 当缺血性坏死发生至一定阶段时 修复即自行开始 随后坏死和修复交织进行 骨缺血坏死N区为坏死骨W区为爬行替代之新生组织 二 临床分期 一 Ficat分期法I 缺血期 II 血管再生期 III 骨骼塌陷期 IV 塌陷静止期 FicatX线分期标准I期 X线片显示正常 II期 X线片显示股骨头轮廓正常 但有硬化透明区 硬化为新生骨集聚 透明为骨质被吸收 III期 X线片显示有软骨下塌陷或股骨头变扁平 IV期 X线片显示关节腔变窄 髋臼发生退行性改变 三 世界骨循环研究学会 ARCO 国际骨坏死分期标准 期病理检查阳性 其它检查阴性 期骨扫描和 或 MRI阳性 其它阴性 A MRI检查病变范围小于股骨头15 B MRI检查病变范围占股骨头15 30 C MRI检查病变范围大于股骨头30 期X线检查阳性 股骨头无塌陷 A MRI检查病变范围小于股骨头15 B MRI检查病变范围占股骨头15 30 C MRI检查病变范围大于股骨头30 期半月征和 或 股骨头塌陷 未涉及髋臼 A 正侧位X线片上 半月征小于股骨头15 或塌陷 2mm B 正侧位X线片上 半月征占股骨头15 30 或塌陷2 4mm C 正侧位X线片上 半月征大于股骨头30 或塌陷4mm以上 期股骨头扁平或塌陷 关节间隙变窄 骨性关节炎改变 ARCO组织学分期 三 临床表现 一 病史患者常有髋部创伤史 如股骨颈骨折 或长期大量服用激素史 或嗜酒史 二 症状与体征1 疼痛 最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛 疼痛可为持续性或间歇性 每个患者均会出现 创伤性股骨头缺血性坏死 初起疼痛多不严重 活动后加重 休息后减轻 疼痛出现的时间大多在伤后1 3年 若疼痛突然加重 常提示发生了塌陷 激素性坏死的疼痛多数较严重 甚至出现静息痛 需服止痛药方能缓解 有的因疼痛出现髋部肌痉挛 致使行动十分困难 疼痛出现的时间 多在服用激素后半年至1年之间 酒精中毒性坏死的疼痛程度 介于创伤性与激素性之间 疼痛出现时间难以确定 患者大多有10年以上的饮酒史 病变晚期发生髋关节退行性改变 疼痛与骨性关节病相似 2 跛行 一般与疼痛同时出现 早期为痛性跛行 后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧摇摆跛行 双侧病变晚期可呈 鸭步 3 功能障碍 早期髋关节活动正常或仅有外展 内收轻度受限 随着病情发情 髋关节活动受限明显 严重者髋关节功能完全丧失 甚至卧床 4 体征 可见双下不等长 患髋周围肌肉及股肌萎缩 因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性 因股骨头塌陷 髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛 而出现屈德伦堡 Trendelenburg 征阳性 三 X线检查X线片是本病诊断 分期的主要手段与依据 要求摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位X线片 必要时摄断层片 四 核素三相骨扫描检查早期表现为坏死区的放射性稀疏或缺损 即相对 冷 区或 冷 区 再生期可见局部放射性浓集 即 热 区 与X线检查比较 大概可提前6 9个月确定坏死范围 提早3 6月显示坏死区的血管新生 五 骨髓功能检查1 骨髓内压测定于大转子外侧以针刺入转子区骨髓腔中测量其压力 正常静息压为2 67kPa左右 一般不超过4kPa 可进一步作加压试验 向髓腔内注入等渗盐水后再进行测压 若压力增加1 33kPa以上表示血管床异常 无能力吸收及分布注入盐水负载 2 骨内静脉造影于测压完毕后进行 注入8 10ml造影剂至髓腔中 很快可见骨外静脉回流 正常时无骨干内血管回流及停滞 10分钟后大部造影剂由骨外排出至旋股内 外静脉和坐骨静脉等 股骨头坏死时 注入造影剂很困难且患者感到疼痛 干骺端的血管不完全充盈 有时完全没有 15分钟后骨干静脉回流很多并长时间淤积 六 髓芯活检局麻下 于大转子下方钻入6 10mm的空心环锯 在电视X线机透视指引下 经股骨颈至股骨头坏死区软骨下5mm处 钻取髓芯作病理检查 但要避免伤害股骨头内重要结构 术后需用拐行走 保护股骨头6周 七 磁共振成象 MRI 目前认为MRI是早期诊断最先进的方法 需要说明当髋部有金属内固定物时 不宜作MRI检查 四 治疗 针对本病的发病机制 其治疗大多从以下三方面着手 解决血液循环障碍 促进骨坏死修复 防止塌陷 是保留髋关节功能 防止晚期骨关节炎的关键 纠正塌陷和增生变形 这是针对晚期患者的治疗方法 一 一般治疗 包括停止服用激素 戒酒等针对发病原因的治疗 卧床牵引 扶拐行走减少或禁止负重 理疗 脉冲电磁场及高压氧等治疗 有助于减轻症状 促进成骨作用 有助骨修复 二 中药治疗中药适用于 期 期的治疗 或 期 期的配合治疗 辨证分型 1 气滞血瘀型常见于股骨颈骨折合并早期股骨头坏死 外伤致髋关节气机不畅 脉络阻滞 筋骨失于濡养 症见髋部胀痛或刺痛 痛有定处 固定不移 久坐久卧后加重 适当活动后减轻或消失 筋脉拘急 关节屈伸不利 舌紫暗 脉细涩 治宜活血化瘀 通络止痛 自制药名 桃仁通痹丸桃仁10g当归12g赤芍15g生地20g红花6g川芎9g甘草3g血竭3g枳壳9g续断12g穿山龙20g鸡血藤15g甘草3g 湿热内阻素体肥胖或过食肥甘厚味 长期嗜酒 口服激素类药物 脾失健运 湿困脾土 日久化热 湿热阻滞经络 气血 症见髋部及下肢疼痛 肢体沉重 遇热痛甚 关节不利 舌红 苔黄厚腻 脉弦滑 治宜 清热利湿 通络止痛自制药名 苡仁清痹丸苍术10薏苡仁30木瓜15黄柏9淮牛膝15秦艽12穿山龙20赤芍15黄芩9黄连9茯苓15泽兰12陈皮8丹参15甘草3 肝肾两虚先天禀赋不足 髋关节发育不良或后天失养 或股骨头坏死后期 肝肾阴虚 症见髋部隐隐作痛 活动时加重休息后减轻 腰酸膝软 关节屈伸困难 舌质红 少苔 脉细或细数 治宜 补益肝肾 强筋壮骨自制药名 杜仲健骨丸杜仲15g生地15g山萸肉15g丹皮12g续断12g枸杞子20g当归12g肉苁蓉15g何首乌15g淮牛膝15g鸡血藤15g桑寄生20g甘草6g赤芍15g桃仁10g枳壳10g 三 手术治疗1 髓芯减压术 适用于 期 期早期 通过减压 降低骨内高压 解除骨内静脉郁滞 改善血液循环 给股骨头内再血管化及再骨化创造条件 以促进修复 其操作简单 以直径8 环钻于大转子下2 通过股骨颈钻至股骨头软骨下2 取出骨栓 刮除坏死组织 肝素盐水冲洗 填入自体髂骨条 不妨碍日后行髋置换术 常与髋芯活检同时进行 2 不带血运的骨移植术 适用于 期 去除头内坏死骨 用自体松质骨和皮质骨填充 起减压 支撑和骨诱导作用 但单独骨移植无血运 植骨愈合过程为爬行替代 术式较多 代表术式为松质骨移植 游离腓骨支撑 3 带血运的骨 骨膜转移或移植术 适用于 期 早期 带血管蒂的骨转移或移植术可降低骨内高压 去除阻碍再血管化的死骨 填充松质骨 增加骨诱导作用 填入带血运的皮质骨起支撑作用 其良好血运可满足股骨头血供 加速骨愈合 代表性的有带缝匠肌骨瓣移植术 带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术 吻合血管的腓骨游离移植术等 4 截骨术 适用于 期 期患者 坏死范围较小或不超过股骨头总面积2 3者 通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力 避免病变部位受压 为自身修复创造条件 截骨的方法有多种 包括内翻楔状截骨术 内翻后倾截骨术 经转子间前旋转截骨术 主要根据坏死部位的不同而选择不同的截骨术 截骨术技术要求高 且可能进一步破坏股骨头血运 若截骨失败还会给以后的全髋置换带来困难 所以此手术应当慎重 5 死骨清除股骨头成形术 适用于 期 这是近年来出现的新技术 其原理是清除死骨后 用骨水泥或骨替代材料 如羟基磷灰石 脱骨钙等填充缺损 使塌陷的股骨头软骨面复位 恢复股骨头圆形轮廓 6 人工股骨头或人工关节置换术对年龄大于60岁的晚期患者 人工股骨头或人工关节置换术是可以选择的一种方法 四 介入治疗放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法 其原理是局部应用高浓度溶栓 扩血管药物 解除血管痉挛 融通微血管栓子 增加动脉灌注 改善静脉回流 降低骨内压 从而改善股骨头区域血运 有效促进和沟通侧支循环 以有利于新骨生长 死骨修复 进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展 此方法是通过导管从旋股动脉及臀下动脉或闭孔动脉经微量泵顺次加压灌注溶栓及扩血管药物 肝素水50ml 5000 罂粟碱30mg 尿激酶50万 低分子右旋糖苷250ml 儿童剂量减半 30 40min内注完 7 21天内重复1 3次 如果为双侧股骨头病变 可以两侧交替进行治疗 对于DSA造影无法明确供血血管的仅在髂总动脉或髂内 外动脉内注入上述药物 介