爱爱医资源肠外营养配方ppt课件

肠外营养配方 热量计算 制剂与配制 福建医科大学附属第一医院消化科庄则豪副教授 发热 应激 放化疗 吐 泻 瘘 引流 食欲不振 恶心 呕吐 需要增加 丢失增加 进食 吸收 消化不良 胃肠道损伤 营养不良的危险因素 营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症 常用营养状况评定方法 体重体重指数 BMI Detsky主观全面营养评定 SGA 三头肌皮褶厚度 上臂肌围 内脏蛋白测定 免疫功能测定 Detsky主观全面营养评定 SGA B或C级超过5项分别为中度或重度营养不良 肠外营养绝对适应证 胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征小肠疾病放射性肠炎严重腹泻 顽固性呕吐 SAP无法耐受肠内营养严重外科情况及感染高分解代谢状态 肠外营养相对适应证 炎症性肠病或肠结核病变活动并腹腔脓肿肠瘘出血 严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全大手术 创伤的围手术期 营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症 能量需求的估计 公式计算法简易估计法 Harris Benedict公式 BEE 男 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女 655 1 9 563W 1 85H 4 676A BEE 基本能量消耗 kcal 体重 kg 身高 cm 年龄 岁 临床校正系数 营养需求的简易估计 总热量 一般 20 25kcal kg d应激 30 35kcal kg d 中华医学会重症医学分会 中华外科杂志 2006 1167 1g氮 6 25g蛋白质基础需要 0 1 0 2g kg d应激需要 0 3 0 4g kg d 氮需求的估计 营养需求的简易估计 肠外营养配方简则 肠外营养的热氮量分配 营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症 肠外营养七种武器 水氨基酸碳水化合物脂肪维生素 水溶性 脂溶性6种电解质 钾 钠 氯 钙 镁和磷微量元素 铁 碘 锌 铜 硒 铬和锰等 非蛋白质热量 氨基酸的选择 配方价格杂质 AA中的抗氧化剂 利与弊 抗氧化剂 亚硫酸盐 患者在几分钟内即可发生过敏反应 引发支气管痉挛 哮喘 胸闷 呼吸困难 荨麻疹 过敏性休克等 影响加入氨基酸中的维生素 VitB1 VitC VitB12 VitK 叶酸 影响肝功能 升高转氨酶 严重的可致肝细胞坏死 谷氨酰胺与肠屏障 维持应激状态下肠粘膜Gln含量 降低肠道通透性和预防细菌移位Gln不稳定 不适合用于TPN 丙氨酰 Gln比单体稳定 联用VM及IL促胆囊收缩 单用GNS致胆汁潴留 季峰 等 肠内与肠外营养 2010 8 199 FCV 空腹胆囊体积 PCV 用药后最小胆囊体积 MGER 最大胆囊排空率CNS 葡萄糖 VM 凡命 IL 脂肪乳剂同时静滴VM及IL可协同促胆囊收缩 长期单纯静滴GNS可致胆汁潴留 肠外营养的脂质要求 基本要求提供替代糖的能量提供组织修复原料补充必需脂肪酸 较高要求最少的代谢负担至少不加重炎症反应最好能改善预后 脂肪酸的分类及来源 MCT LCT更适合重症 肝功受损患者 MCT LCT与机体免疫功能 与LCT相比 使用MCT LCT时CD4 CD8 不下降NK细胞活性更高对胃肠术后淋巴细胞增殖和IL 2产生无差别 GogosCA etal AmJClinNutr 1990 51 119 SedmanPC etal BrJSurg 1991 78 1396 结构性脂乳 新型中长链 普通MCT LCT物理混合 MCT在脂肪表面供能过快结构性脂乳MCT LCT在体外共同水解后再酯化中长链重组于同一甘油分子血浆清除快 不易蓄积 脂肪酸的分类及来源 脂肪乳剂 大豆油与鱼油 大豆油为基础的脂肪乳剂 富含亚油酸 w 6 花生四烯酸前体产生PGE TXA和LT 促凝 产生炎症因子鱼油 w 3 鱼油成分 二十碳五烯酸 eicosapentaenoicacid EPA 和二十二碳六烯酸 docosahenxamoicacid DHA 深海鱼 鲑鱼 金枪鱼 和海藻中含量丰富 w 3脂肪酸与AA 下游代谢产物不同 EPA与AA竞争 参与二十烷类合成的AA减少AA PGE2和LTB4 炎性介质w 3脂肪酸 PGE3和LTB5 无促炎作用 参与细胞膜组成调节前列腺素 白三烯等的代谢 鱼油脂乳 富含 3脂肪酸 鱼油的神话 爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率防前列腺癌 乳腺癌 子宫内膜癌 卵巢癌 超过50 的临床流行病学研究不支持 AugustssonK etal CancerEpidemiolBiomarkersPrev 2003 12 64 MaillardV eta1 IntJCancer 2002 98 7883 TerryP eta1 CancerEpidemiolBiomarkersPrev 2002 11 143 LarssonSC eta1 AmJClinNutr 2004 79 935 口服鱼油与UC维持缓解 TurnerD etal CochraneDatabaseofSystematicReviews2007 3 CD006443 矛盾的结论 摄入量未标化 太低无保护作用w 3脂肪酸主要只在深海鱼其他致癌因素的影响w 6是否同时增加 w 3 w 6比例改变了吗 K VieiradeBarrosetal Nutrition 2009 doi 10 1016 j nut 2009 11 014 易氧化的鱼油也不是越多越好 单纯高鱼油 并不防止DNA损伤 高脂饮食 可致细胞因子不平衡释放单纯鱼油或大豆油均可促进急性炎症 可能与皮质醇水平改变有关促炎和抗炎因子的平衡更为重要 MaX etal ClinicalandExperimentalImmunology2007 151 130 3脂肪酸 肠内还是肠外 TPN 迅速发挥生物学效应肠内营养 受胃肠道转运功能 粘膜摄取功能影响 来自德国的前瞻性多中心开放研究 n 661 SAPSII评分 32 2 13 6 预期死亡率18 9 HellerAR etal CritCareMed2006 34 972 3脂肪酸改善临床预后 静脉用鱼油剂量和住院 ICU时间 HellerAR etal CritCareMed2006 34 972 择期手术 术前给予 3脂肪酸效果更佳危重病 在SIRS的过度和复杂炎症反应 脓毒症发生前用 3脂肪酸 预防还是治疗 替代大豆油脂乳促炎 抑免疫和促凝作用的策略 使用中链或中长链脂肪乳部分使用有抗炎作用的鱼油 FurstPetal ClinNutr2000 19 7 脂质过氧化对脂肪乳治疗的影响 维他利匹特 脂肪乳剂保护剂 补充抗氧化维生素抑制脂质过氧化物 全面补充脂溶维生素A D E K 应激状态下水乐维他应用 每天2 4支水乐维他 使用7天 加入普通补液 脂肪乳剂 全合一溶液 7天 安达美 代谢调节剂 促进三大营养底物代谢效能 满足成人对铬 铜 铁 锰 钼 硒 锌 氟和碘的每日基本需要量 白蛋白有什么用 ALB构成总胶体渗透压的85 保持微循环完整性临床用于抢救出血性休克 创伤性休克 ARDS 肝硬化腹水等 合成蛋白质慢 半衰期15d以上 较慢分解为游离AA合成蛋白质质量差 缺乏色氨酸和异亮氨酸 分解后的再利用率低医源性感染 虽经加热消毒 仍无法避免肝炎 艾滋病等感染的可能 白蛋白不适合用于营养 营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症 脂乳的稳定性 破乳 半透明乳化层 表层卵磷脂未融合 摇匀后用油水分层 不可逆葡萄糖液pH3 2 5 5 终浓度应 23 与脂乳直接混合可破乳电解质 高价阳离子破乳作用大 磷酸氢钙沉淀 引起间质性肺炎 肺栓塞配制程序 浓度 pH值和温度有关尽量用有机磷制剂格利福斯与含钙的 T PN混合液相容性好肾功能障碍病人应慎用 肠外营养配制的其他沉淀 碳酸钙沉淀 与校正pH值的碳酸氢盐有关 可用醋酸钾 钠替代草酸钙沉淀 大剂量VitC勿加入配方 肠外营养配制顺序 1 电解质 微量元素 胰岛素加入葡萄糖或氨基酸2 磷酸盐加入另一瓶氨基酸3 水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳4 1 25 4 3 并发症 再喂养综合征 长期半饥饿的慢性病患者已适应游离脂肪酸和酮体供能大量输入碳水化合物将出现低磷 低钾 低镁血症 并发症 高糖血症 渗透性利尿高渗性非酮症昏迷易发生感染 其他并发症 低血糖 突停PN易发生反跳性低血糖高甘油三酯血症 可致胰腺炎CO2产生过多 见于葡萄糖供能比例过高时 可影响呼吸功能 其他并发症 胆汁郁积性肝病 见于长期PN者代谢性骨病 维生素D 钙 磷摄入不足导管性脓毒症 无其他原因的寒战高热 血白细胞升高和高糖血症 并发症 过度喂养 肠外营养不是补药高糖 高脂及高氮血症 可引起严重代谢紊乱 并发症的监测 短期 前3天或RI用量变化 qd测Glu至稳定前3天监测血钠 钾 氯 钙 镁 磷 稳