耳鸣诊疗误区课件

耳鸣诊疗误区 流程及病例分析 北京大学人民医院余力生 耳鸣定义 神经性耳鸣 非国际通用 听觉传导通路上任何一个或多个部位病变均可引起耳鸣 真正的听神经本身病变的发病率很低 用 神经性耳鸣 来命名原因不明的耳鸣是不准确的 国外建议用主观性特发性耳鸣 subjectiveidiopathictinnitus SIT 国内则建议使用 特发性耳鸣 这一概念来命名截止就诊时为止 原因不明的各种耳鸣 应该说出现耳鸣症状 一定有原因 遗憾的是靠现有的医疗诊断手段还不足以查清病因 所以称之为特发性耳鸣 一旦查明病因 应以原发病来重新命名诊断 此时耳鸣只是这种疾病的伴发症状之一 耳鸣的基本诊疗原则 耳鸣常是某种疾病的伴随症状 耳鸣的基本诊疗原则是明确并治疗原发病 针对原发病治疗后 如甲状腺功能低下引起的耳鸣 经甲状腺片治疗 患者耳鸣多可自行消失 颈椎病引起的耳鸣 积极处理颈椎病变后 有70 的患者耳鸣可减轻或消失 病因不明者则要根据专科检查结果进行分类 确定病变部位 制定个体化治疗方案 耳鸣客观检查 目前还没有特别准确的客观检查手段 虽然常规听力学检查可发现一些中 内耳病变 PET CT 功能性核磁共振能够发现听觉皮层的功能异常 还缺乏客观直接的量化评估手段 耳鸣频率匹配检查仍有较大临床意义 因为低中频耳鸣往往提示中 内耳病变 疗效较好 而高调耳鸣和颅鸣则常提示听神经或听中枢病变 药物治疗效果往往欠佳 双侧耳鸣如果同频 往往提示为中枢性耳鸣 因为无论是耳蜗还是听神经都有严格的频率排布 很难想象双侧外周同时在同一部位发生病变 而耳鸣声音是复音的话 则提示听觉通路的多个部位存在病变 耳鸣难题 另一个难题是缺乏统一的疗效判定标准 曾有以耳鸣频率匹配和响度试验结果来判定耳鸣疗效 但大量临床研究显示 耳鸣的响度一般只在听阈上5dB 很少超过10dB 它属于心理声学的范畴 因此响度大小与耳鸣患者主观感觉的痛苦程度之间并没有直接的量化关系 Feldmann的耳鸣严重程度6级评分较为粗略 国内李明和刘蓬等人提出的耳鸣评价量表较为简单实用 对于慢性耳鸣的疗效评估有较大帮助 建议在临床上试用 耳鸣严重程度评估指数及评分标准表 评分标准 评估根据最近一周表现 出现时间2 3时间为 总是 根据此表将耳鸣分为1 5级1级 6分2级 7 10分3级 11 14分4级 15 18分5级 19 21分 耳鸣病因 耳鸣病因数以百计 临床能明确病因的不到10 尽管如此 耳鸣的诊治仍然首先要强调病因诊断和病因治疗 耳鸣病因检查的重点首先是除外所谓 危险性耳鸣 即可能危及生命的疾病 如小脑桥角占位性病变 如听神经瘤 鼻咽癌等 除了ABR等听力检查手段除外蜗后病变以外 影像学检查推荐MRI 由于人的内听道直径约为9mm 所以常规CT检查很难发现 1cm的内听道肿瘤 如果能够找到病因并进行病因治疗 疗效最好 对于大多数不能找到明确病因的耳鸣建议首先按照病程分期 采用不同的治疗方案 耳鸣的治疗原则 大多病因不明 首先需要除外危险性耳鸣伴有听力下降的急性耳鸣要积极治疗 治疗原则同突聋 慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状 控制伴随症状 提高生活质量 主观性耳鸣的分类 主观性耳鸣有不同分类 最主要的分类是按照病程以及是否出现睡眠障碍等失代偿情况进行分类 根据病程分类 急性耳鸣 病程1年 根据有无继发症状分类 根据有无继发的注意力以及睡眠障碍 烦躁 抑郁等神经精神症状 可分为代偿性 非代偿性耳鸣 耳鸣程度分级 0级 没有耳鸣 1级 偶有耳鸣 但不觉得痛苦 2级 持续耳鸣 安静时加重 3级 在嘈杂的环境中也有持续耳鸣 4级 持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍 5级 持续重度耳鸣不能工作 6级 由于严重的耳鸣 患者有自杀倾向 耳鸣疗效评定 痊愈 耳鸣完全消失 显效 耳鸣改善二级以上 有效 耳鸣改善一级 无效 耳鸣无明显改变 一 外耳性耳鸣 常见疾病 外耳道耵聍栓塞 异物 胆脂瘤 外耳道湿疹等 产生机制 外耳道中的各种物质均可刺激鼓膜 引起耳鸣症状 临床特点 常常在吞咽动作时出现耳鸣 耳鸣常为低调 嗡嗡声或哗哗声 治疗 清洁外耳道 预后 很好 二 中耳性耳鸣 常见疾病 分泌性中耳炎 慢性中耳乳突炎 中耳胆脂瘤 粘连性中耳炎 中耳胆固醇肉芽肿 耳硬化症等 产生机制 鼓室积液 可使中耳压力状态发生改变 引起耳鸣 自体噪声过大 主要来自迷路及周围血管搏动声音 呼吸音等 传导性聋的患者常感到生理性噪声加强 因外界环境噪声掩蔽作用降低 如耳硬化症 镫骨术后耳鸣减轻 因中耳恢复正常后外界掩蔽作用加强 瞬目引起的耳鸣常与镫骨肌异常收缩有关 常为病毒感染引起 二 中耳性耳鸣 临床特点 多为低调耳鸣 常伴传导性聋或混合性聋 耳部检查常可发现鼓室积液 鼓膜穿孔 胆脂瘤等病变 治疗 分泌性中耳炎首先应治疗慢性鼻 鼻窦炎 腺样体肥大 鼻咽癌等 必要时可进行鼓膜穿刺 切开或置管 慢性中耳炎需要手术治疗 瞬目引起的耳鸣可口服卡马西平0 1Tid 耳硬化症患者进行镫骨底板开窗后 90 患者耳鸣减轻或消失 预后 较好 慢性化脓性中耳炎进行中耳手术后 1 3患者耳鸣减轻 1 3耳鸣不变 1 3耳鸣加重 三 内耳性耳鸣 常见疾病 低频下降型感音神经性聋 梅尼埃病 听神经病 噪声伤 突聋 耳毒性药物损伤等 产生机制 蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理兴奋的结果 耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神经纤维放电率增加 听觉中枢不能区别是病理性兴奋还是正常的生理兴奋而产生错误的听觉信号即耳鸣 内耳的病变包括细胞顶部损伤与机械电传送障碍 急性噪声伤 细胞体的损伤与电机械传送障碍 细胞代谢障碍 细胞基底的病变及电化学 化学电传送障碍 以耳蜗感觉器官以外结构的病变如血管纹的病变均可引起耳鸣 内耳性耳鸣发病机制 梅尼埃病内淋巴积水 内淋巴膜移位 可改变静纤毛工作环境 静态刺激 在蜗孔产生湍流 引起毛束较高频率刺激 使蜗孔附近内外毛细胞活性增加而引起低频耳鸣 病期较长时可涉及基底回毛细胞 突聋多为耳蜗病变 耳鸣也多为外周性耳鸣 耳毒性药物产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性 少数耳毒性药物可引起听神经的病变 噪声伤既可损伤耳蜗 也能损伤听神经 但以耳蜗病变为主 这些疾病往往都伴有不同程度的听力下降 内耳性耳鸣特点 临床特点 典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病为低调耳鸣 典型者有听觉过敏 重振现象 掩蔽有效 治疗 减轻内耳积水 方法包括 低盐饮食 激素治疗 利尿剂治疗 如长期用药 需注意可能出现低钾血症 要进行补钾治疗 脱水药物 改善微循环治疗 早期梅尼埃病可行内淋巴囊减压 术后50 患者耳鸣缓解 也可用外耳道正负压力仪 Minette 进行治疗 预后 较好 神经性耳鸣 常见疾病 听神经瘤 血管袢压迫听神经 听神经脱髓鞘病变等 产生机制 血管袢压迫或神经脱髓鞘病变 耳鸣特点 常为中高频耳鸣 利多卡因常可使耳鸣减轻 掩蔽治疗必须选择与耳鸣同频的声音 而且在阈上20dB以上方能进行掩蔽 6 7 治疗 听神经瘤需要手术治疗 血管袢压迫可进行手术减压 可以用利多卡因 卡马西平 苯妥因钠等药物进行治疗 预后 急性神经性耳鸣预后较好 慢性耳鸣药物治疗很难取得满意疗效 五 中枢性耳鸣 常见疾病 严重的中枢性供血障碍 脑肿瘤 颅脑外伤 神经衰弱或神经外科术后都可出现中枢性耳鸣 产生机制 中枢性耳鸣没有争论 切断听神经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢 目前的观点认为抑制神经元的功能下降而引起听觉核区自发活性病理性改变引起耳鸣 特别注意 慢性耳鸣有 中枢化 特点 梅尼埃病的发病机制为膜迷路积水 病程较长者行迷路切除后仍然有耳鸣 提示耳鸣的部位来自中枢 这些现象也是耳鸣不宜采用手术治疗的原因 中枢性耳鸣 耳鸣特点 患者常自觉为双侧同频耳鸣 颅鸣或头深部的声音很难判断哪一侧 掩蔽无效 利多卡因不能使耳鸣减轻 治疗 药物治疗疗效不佳 如为代偿性耳鸣 可不用任何处理 定期到耳科医生进行相关咨询 失代偿性耳鸣 药物治疗主要针对继发出现的失代偿症状 如失眠 焦虑 抑郁等 进行相应的对症处理 预后 让患者努力适应耳鸣 达到代偿适应 虽耳鸣音量很难降低 也不会明显影响患者的生活质量 六 声觉外系统产生的耳鸣 常见疾病 常见于颈椎功能障碍与下颌关节肌关节病变 产生机制 1 已发现颈椎棘神经节与脑干听核区之间有直接神经通路联系 颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路 2 压迫血管影响内耳的血供 下颌关节病变引起耳鸣机制类似颈椎病 耳鸣特点 晨起或午睡后耳鸣程度最重 耳鸣音量及频率可发生改变 治疗 通过治疗颈椎病情缓解后 约有70 的病人感到耳鸣减轻 预后 较好 拔牙与突聋 男性 27岁 拔除左上智齿后立刻发生左耳听力下降 高频耳鸣 女性 34岁 拔除右上智齿后立刻发生左耳听力下降 高频耳鸣 病例1 病例2 颞颌关节与耳鸣 24岁男性 每当咀嚼时 右侧耳鸣 耳鸣频率为中高频 无听力下降 用利多卡因 金纳多 地塞米松 卡马西平等药物治疗无效 局部用德宝松封闭后耳鸣减轻 一周后第二次封闭 耳鸣基本消失 颞颌关节可能存在与听觉中枢相连的神经通路 七 水杨酸引起的耳鸣 产生机制 动物试验提示 使用水杨酸后ABR波间期延长 听神经放电增加 并可引起中枢核团的电生理改变 水杨酸制作耳鸣动物模型缺点是水杨酸中毒引起的耳鸣总是可逆的 与临床不太相符 耳鸣特点 多为中高频耳鸣 双侧 停药后耳鸣可消失 一般在每天口服400mg以上时才会出现耳鸣症状 治疗 停止使用水杨酸药物后耳鸣一般能自行消失 预后 好 八 外伤性耳鸣 产生机制 多在脑外伤后 与迷路振荡及脑振荡有关 耳鸣部位可在耳蜗 神经或听中枢 也可混合存在 有证据显示 部分脑外伤患者的脑组织出现局部疤痕 引起异常放电 机理同癫痫 耳鸣特点 利多卡因可使多数病人耳鸣加重 颅压改变 包括高颅压和低颅压均可使耳鸣加重 部分患者使用改善微循环药物会使耳鸣加重 治疗 尽早足量给予皮质类固醇激素 减少脑组织瘢痕形成 减轻内耳及听神经水肿 预后 急性外伤性耳鸣经过积极治疗 预后较好 慢性耳鸣预后差 九 老年性聋与耳鸣 老年性聋有不同类型耳鸣多见于低频区域 比年轻人的响度轻 掩蔽效果好 主要表现为对声音分辨能力差 颅鸣 头昏沉感治疗 口服或静脉使用金纳多 十 儿童耳鸣 常见原因 中耳炎 遗传性疾病 如大前庭水管综合症 灶性遗传性聋等 听神经病 心理因素等 十一 血管搏动性耳鸣 动脉性 用听诊器多可听到 按压血管后耳鸣一般不缓解 常为咚咚声或压迫听神经后出现搏动性高调耳鸣 静脉性 不能用听诊器听到 按压血管耳鸣常可缓解 常为嗡嗡声或吹风样 耳鸣频率匹配常为低调 临床检查与分析 由于耳鸣常常全身疾病的伴随症状 因此耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确病因 治疗原发病 除了全身疾病的检查外 需要进行以下检查 耳常规检查听力学检查影像学检查 听力学检查 电测听 明确听力情况 进行耳鸣频率测定 低频耳鸣主要见于中 内耳病变以及颈椎病 声导纳 听性脑干诱发电位 一侧的耳鸣伴听力下降需要进行ABR检查 以除外蜗后病变 耳声发射 了解耳蜗外毛细胞的功能 掩蔽试验 以确定耳鸣的类型以及帮助制定治疗方案 利多卡因试验 每公斤体重2毫克利多卡因溶于50毫升0 9 生理盐水中静滴 时间 10分钟 在给药完毕后如耳鸣改善 则为利多卡因阳性 利多卡因可能不是直接作用于内耳 而主要是作用于外周神经 因此利多卡因阳性的耳鸣可以称为 外周神经性耳鸣 它可指导以后的用药方案 影像学检查 必要时可行CT及MRI检查 以除外颅内特别是小脑桥角的占位性病变以及第八颅神经压迫综合症 正电子发射断层 PET 耳鸣的病人可以出现异常表现 有望在临床进行应用 急性耳鸣 病程 3月 伴有听力下降的急性耳鸣治疗方案同突聋 给予改善微循环 营养神经等治疗 同时注意解除心理压力 注意休息 如缺血时间过长 造成不可逆转病变则改善循环的药物就不能取得好的疗效 这正是临床上常常给予此类药物而疗效欠佳的原因 不伴有听力下降的需仔细分析 注意 值得提醒的是 不是所有的急性耳鸣患者都需要改善微循环输液治疗 有相当比例的急性耳鸣患者与心理压力大 情绪波动 失眠等因素有关 此时的药物治疗不宜使用改善微循环治疗 而是要选择改善睡眠 抗焦虑 抗抑郁等治疗不良心理药物治疗 全国多中心研究初步结果 全国突发性聋多中心研究共完成有效病例1048例 其中单侧病例1024例 伴耳鸣924例 90 23 伴颅鸣18例 1 76 经治疗痊愈242例 28 21 显效174例 20 28 有效311例 36 25 无效131例 15 27 总有效率为84 74 亚急性耳鸣 4月 1年 进行耳鸣病因检查 除外了可能危及生命安全的 恶性耳鸣 后 向病人解释分析可能发生的病因及注意事项 如果伴有听力下降 应尽早佩戴助听器 7 治疗持续时间和强度主要取决于耳鸣的严重程度 目的是避免形成慢性耳鸣 或者出现长期失代偿情况 必须要告知耳鸣的一般知识 使患者今后当耳鸣出现波动时能够自行处理或积极主动寻求医生的帮助 可以根据耳鸣的严重程度进行习服治疗 低调耳鸣可以采用耳后注射激素的方法进行治疗 慢性耳鸣 病程 1年 由于听觉中枢对声音有记忆存储现象 听觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引起听觉中枢的改变 因此药物或手术治疗都不能取得满意效果 要根据患者对耳鸣的耐受代偿情况选择不同的治疗方式 代偿性耳鸣 指耳鸣较轻 病人能够耐受 未出现注意力分散 记忆力下降 睡眠障碍 头痛 过度兴奋 抑郁等神经精神症状者 可以对病人进行解释说明 不用进行特殊治疗 失代偿性耳鸣 指耳鸣较重 病人无法忍受 出现上述一系列神经精神症状者 对此型患者应首先对神经衰弱或焦虑征进行治疗 药物治疗应选择谷维素 氯硝安定 阿普唑仑 枣仁安神 安神补心等 还要教会患者学会对耳鸣适应 耳鸣多在安静情况下加重 白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用 因此耳鸣病人要尽量回避安静的环境 适当制作背景噪声如轻音乐 佛教音乐 金鱼缸水流的声音等 必要时可进行习服治疗 伴听力下降者 可采用助听器进行治疗 可单独进行一套特殊的编程 把环境噪声放大 可到屏蔽耳鸣作用 耳鸣新疗法 人工耳蜗植入磁疗电刺激治疗G 氨基丁酸A受体 GABA AR 已确定为中枢型耳鸣的生化标记 针对GABA AR的靶向治疗 可长期缓解耳鸣 耳鸣习服治疗 包括音乐枕头等 脱敏疗法 行为认知疗法 注意 最后需要强调的是尽管现在有习服治疗 声疗 磁场治疗 人工耳蜗治疗等耳鸣治疗的方法出现 有报告显示磁场治疗耳鸣的有效率在40 左右 人工耳蜗治疗耳鸣的有效率在80 以上 但针对耳鸣的咨询仍然是耳鸣 特别是慢性耳鸣治疗的根本 而耳鸣咨询治疗的质量好坏 直接取决于接诊的耳科医生的耳科知识和对耳鸣的了解程度 误区 耳鸣患者希望通过某种特效方法彻底消除耳鸣 而这在目前很难做的到 从某种意义上来说 很多耳鸣症状的出现是各种原因造成的听觉神经系统提前出现的退化反应 而退化一旦形成是很难被控制的 所以耳鸣治疗的重点 不在于降低耳鸣响度本身 而是实实在在去努力减少失眠等不良心理反应的发生或加重 让患者尽快达到最大限度的适应