肺癌外科治疗进展课件

1 肺癌外科治疗进展 海南省农垦三亚医院 田作春 2 CA ACancerJournalforClinicianspages69 90 4FEB2011 2011年全球预计新发肺癌病例160万 预计死亡病例138万发病率及死亡率均为所有癌症之首 是名副其实的 癌王 肺癌概况 全球 3 全国肿瘤登记中心 2012中国肿瘤登记年报 肺癌发病率及死亡率均为第一肺癌发病率逐年上升PM2 5与肺癌发病率的相关性高达0 97 肺癌概况 中国 4 肺癌的治疗已进入多学科综合治疗时代外科手术是综合治疗的核心之一是否外科手术 何时手术及手术质量决定着NSCLC的综合治疗效果延长寿命 减轻痛苦 提高生活质量是基本原则 肺癌治疗原则 国际肺癌研究协会指南 InternationalAssociationfortheStudyofLungCaner IASLC 2012 5 一 手术对象更广泛 二 手术方法更先进 三 循证外科更推崇 四 综合治疗更强调 肺癌外科治疗进展 6 一 手术对象更广泛 二 手术方法更先进 三 循证外科更推崇 四 综合治疗更强调 肺癌外科治疗进展 7 肺癌新的分期扩大了手术人群转移患者手术扩大了手术人群高龄患者手术扩大了手术人群 8 1 肺癌新分期扩大了手术人群 肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4期 可以手术 肺叶内出现转移结节由T4降为T3期 可以手术 T分期 9 R2 R4淋巴结由气管中线左移至左端 部分右侧N3患者降为N2 N分期 10 2组淋巴结区域上移 2组的上界 由左无名静脉上缘提升至胸骨上窝水平 下界仍然为主动脉弓上缘 部分1组淋巴结划为2组 即由N3降为N2 N分期 11 综合分期 部分 降期 T4N0 1M0患者由 B降为 A 可以手术治疗 12 A期患者5年生存率提高 A期5年生存率为19 使更多 A患者选择手术治疗 13 更多N2患者列为手术对象 N2患者手术是内 外科医生争论焦点T1 3N2为 A期 应积极手术美国NCCN调查显示 如N2淋巴结 3cm 美国90 5 胸外医生选择手术 N2患者是外科医生仍然努力的阵地 VeeramachaneniNK etal ManagementofstageIIIAnon smallcelllungcancerbythoracicsurgeonsinNorthAmerica AnnThoracSurg 2012Sep 94 3 922 6 WFunakoshiY etal hichsubgroupofpatientswithpathologicN2non smallcelllungcancerbenefitfromsurgery JCancerResClinOncol 2012Jun 138 6 1027 33 SakurabaM etal Long termsurvivalaftercompletemediastinallymphnoderesectionandlobectomyinpatientswithbulkyN2non smallcelllungcancer AnnThoracCardiovascSurg 2011 17 2 124 9 14 肺癌新的分期扩大了手术人群转移患者手术扩大了手术人群高龄患者手术扩大了手术人群 15 头颅及肾上腺的单发转移外科治疗的推荐级别提高 NCCN 2 转移患者手术扩大了手术人群 1 肺癌远处转移 16 先头颅放疗 再行肺癌根治术放疗方式 立体定向放疗或全颅普放 或二者同时进行 1 肺癌脑转移治疗原则 单发转移 NCCNGuidline2013 17 MelloniG etal JCardiovascSurg Torino 2011Aug 52 4 613 9 Italy 文献例举 31例 1992 2008 27例单发脑转移 4例双发脑转移 转移灶 10例手术 20例放疗 1例手术 放疗 原发灶 27例行根治术 4例不完全切除 术后均给予辅助治疗 1 3 5年生存率 83 47 and21 18 2 肺癌肾上腺转移治疗原则 单发转移 转移灶局部治疗后行肺癌根治术局部治疗通常为肾上腺切除术 NCCNGuidline2013 19 RazDJ etal AnnThoracSurg 2011Nov 92 5 1788 92 Boston Massachusetts 文献例举 1 两部位手术平均间期为2月 4例同期手术2 手术组中位生存19月 未手术组为6月 37例肺癌伴肾上腺转移手术20例未手术17例 20 手术组5年生存率 20 vs0 结论1 手术治疗患者5年生存率显著提高 21 N0 N1亚组可长期存活N2亚组无长期存活 结论2 肺癌N分期显著影响患者总生存期 22 与肺癌同侧肾上腺转移手术效果优于对侧转移 结论3 是否为同侧转移影响患者总生存期 23 肺癌并肾上腺转移的患者可以手术治疗N0及同侧肾上腺转移的肺癌患者可获得长期生存两部位手术先后次序对生存期无影响 综合结论 24 PUBMED40篇病例报道 62例患者 均采取手术治疗转移部位为肝 胃 小肠 乳腺 脾 皮肤 甲状腺 肾脏 肌肉 淋巴结 骨等术前明确转移22例 术后发现转移28例 不详12例 SalahS etal LungCancer 2012Jan 75 1 9 14 Jordan 3 肺癌非头颅 非肾上腺转移的治疗 systematicreview 25 肺癌非头颅 非肾上腺转移 单发转移 术后生存期 总体5年生存率50 N0 N1的生存期更长 26 结论 部分IV期肺癌患者通过手术切除原发肿瘤及转移灶可获得长期生存时间N2肺癌伴转移患者预后差 27 2 肺部转移灶 手术 射频 微波 放化疗 热疗等手段肺转移灶的切除是近年来的研究热点大量研究证实手术治疗肺转移灶有优势尤其适用于 结直肠 肾上腺 乳腺 子宫 前列腺骨肉瘤 黑色素瘤 平滑肌肉瘤 肾癌 生殖细胞瘤等 1 CACancerJClin 2009May Jun 59 3 145 70 2 AnnThoracSurg 2009Dec 88 6 2052 60 28 AnnThoracSurg 2009Dec 88 6 2052 60 review 结肠癌肺转移 17studies 1 684patients 5 yearsurvival 39 6 手术 同时肝转移 肺转移 5 yearsurvival 30 手术 软组织肉瘤肺转移 5 yearsurvival 21 38 手术 骨肉瘤肺转移 5 yearsurvival 38 一次手术 5 yearsurvival 32 二次手术 29 肾癌肺转移 5 yearsurvival 37 5 47 完整切除 黑色素瘤肺转移 5 yearsurvival 24 4 不完整切除 3 yearsurvival 41 5 yearsurvival 34 完整切除 AnnThoracSurg 2009Dec 88 6 2052 60 reviewAnnSurgOncol 2012Jun 19 6 1774 81 30 完整切除转移灶 距离肿瘤边缘 8mm转移灶手术后 再发转移灶可再次手术结肠癌原发灶可以与转移灶同期手术需行纵隔淋巴结采样3枚转移灶内手术治疗优势明显 肺部转移灶的手术原则及策略 我院总结 JThoracCardiovascSurg 2011May 141 5 1218 22 NCCNGuidline2013 31 肺癌新的分期扩大了手术人群转移患者手术扩大了手术人群高龄患者手术扩大了手术人群 32 3 高龄 高风险患者手术扩大了手术人群 Octogenarian 高龄 80岁COPD患者肺功能差患者 以上患者得益于 微创手术技术的成熟 手术时间更短 损伤更小 围手术期肺保护的意识增强 33 回顾研究 高龄 80岁 121例 PortJL etal AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1951 7 NewYork 支撑文献1 34 1 3患者伴有COPD全组给予淋巴结清扫 PortJL etal AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1951 7 NewYork 35 VATS与开放手术有同样的生存期 80高龄患者行肺癌根治术死亡率低 总体生存理想 结论 PortJL etal AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1951 7 NewYork 36 回顾研究 Elderly 75 79 比较Octogenarian 80 SrisomboonC etal AsianCardiovascThoracAnn 2013Feb 21 1 56 60 Japan 支撑文献2 结论 两组有相似的并发症发生率 死亡率 总生存 设计 70例elderly对比24例octogenarian均为腔镜手术 37 一 手术对象更广泛 二 手术方法更先进 三 循证外科更推崇 四 综合治疗更强调 肺癌综合治疗现状 38 肺癌外科的两大方向 做小做大 39 VATS肺癌根治术强调肿瘤外科基本原则VATS肺癌根治术强调淋巴结清扫手术适应症不断扩大手术速度及质量明显提升 1 做小 VATS 40 VATS淋巴结清扫 4R组清扫 7组清扫 2R组清扫 3a组采样 曾经的争议焦点研究表明 VATSvsOPENN清扫数目无差别 41 单向式腔镜肺癌手术 刘伦旭 李小飞 隧道式 腔镜肺癌手术 王俊 加长单关节器械手术 王群 罗清泉 局麻下腔镜肺手术 何建行 单孔式肺癌根治术 初向阳 蒋耀光 手术方式的选择 百家争鸣 42 技术进步 适应症不断扩大 胸腔镜下肺段切除术 单向式有优势 胸腔镜下袖状成形术 包括双袖切 胸腔镜下出血的处理更可靠胸膜腔粘连的处理更有经验 5cm肿瘤的切除 单向式有优势 VATS与OPEN比 效果如何 43 JClinOncol 2009May20 27 15 2553 62 Australia META分析 Australia 1 回顾21项对照研究 其中两项为随机对照2 比较VATS与OPEN手术的效果 支撑文献 44 JClinOncol 2009May20 27 15 2553 62 Australia VATS与OPEN手术比较 在术后肺漏气 心律失常 肺炎 死亡率方面无明显差别 肺漏气 P 0 75 心律失常 P 0 98 肺炎 P 0 09 死亡率 P 0 49 结果 45 JClinOncol 2009May20 27 15 2553 62 Australia VATS与OPEN手术比较 局部复发无明显差别 但全身复发更低 局部复发 P 0 24 全身复发 P 0 03 结论 VATS全身复发更低 可能因为该组早期患者更多 评价 46 小结 VATS肺癌根治术技术成熟VATS与OPEN具有相同的远期效果我院经验 能做尽量做 但不苛求 47 我国已购置20余台DaVinci机器人手术系统 开展机器人肺癌根治术前景良好 方兴未艾 2 做小 机器人 开展现状 48 2 做小 机器人 机器人优势 操作精细立体视觉 用于肺癌根治术效果如何 机器人劣势 价格昂贵没有触觉 49 SeminThoracCardiovascSurg 2011Spring 23 1 36 42 SouthMiami Florida USA 回顾研究 美国迈阿密医疗中心 2006 2010连续200例达芬奇机器人肺部手术平均手术时间90分钟平均住院日为3天60日死亡率仅为2 支撑文献 3 做大 T4肺癌 1 TsuchiyaR AsamuraH KondoH etal Extendedresectionoftheleftatrium greatvessels orbothforlungcancer AnnThoracsurg 1994 57 4 960 964 2 ZhouQH LiuLX LiuB etal Lobectomyorpneumonectomycombinedwithextendedresectionoftheheart greatvesselsinthetreatmentoflocallyadvancednon smallcelllungcancer LungCancer 2003 41 Suppl2 S33 3 ShargallY PerrotM KeshavjeeS etal 15yearssinglecenterexperiencewithsurgicalresectionofthesuperiorvenacavafornon smallcelllungcancer LungCancer 2003 41 Suppl2 S33 T4N0 1患者术后可获得长期生存 52 上腔静脉 肿瘤 如何选择人工血管置换上腔静脉 病例1 右肺鳞癌侵及左心房 非体外循环 心包缝制人工血管 优点 无排斥 不易形成血栓费用低缺点 破坏心包完整性 人工材料血管 优点 使用方便 可选择型号缺点 有排斥 易形成血栓 选择1 选择2 54 病例2 左肺鳞癌侵及左心房 非体外循环 CT MRI 先切除全肺 切除残余肿瘤及部分左心房 缝合心房 病例3 右肺下叶鳞癌侵及左心房 体外循环 探查后建立体外循环 切除后用自体心包修补心房 63 右心房 左心房 肿瘤 病例4 右肺下叶鳞癌侵及双心房 体外循环 64 切除右全肺显露受侵的左 右心房 左心房 右心房 65 切除部分左右心房 心包重建心房 66 术后增强CT 67 肺癌 冠脉搭桥同期手术肺癌 瓣膜修补同期手术肺癌 食管癌同期手术 加以选择的患者中广泛尝试 4 做大 同期手术 68 肺癌 冠脉搭桥同期手术 肺癌 冠脉搭桥术前 冠脉搭桥术后 1 同期手术安全有效 围手术死亡率低2 主要术后并发症 房颤 部分肺不张 残肺漏气3 体外 非体外均可 69 结论 肺癌 冠脉搭桥同期手术 总生存期理想 CathenisK etal Concomitantcardiacsurgeryandpulmonaryresection ActaChirBelg 2009May Jun 109 3 306 11 DyszkiewiczW etal Theearlyandlateresultsofcombinedoff pumpcoronaryarterybypassgraftingandpulmonaryresectioninpatientswithconcomitantlungcancerandunstablecoronaryheartdisease EurJCardiothoracSurg 2008Sep 34 3 531 5 Epub2008Jun25 SchoenmakersMC etal Comparisonofon pumporoff pumpcoronaryarteryrevascularizationwithlungresection AnnThoracSurg 2007Aug 84 2 504 9 支撑文献 70 一 手术对象更广泛 二 手术方法更先进 三 循证外科更推崇 四 综合治疗更强调 肺癌综合治疗现状 71 CT筛查阳性手术时机 选择肺叶或肺段切除 选择淋巴结清扫或采样 循证医学焦点问题 72 CT CT应用临床已久 一直无循证医学证据表明CT筛查肺癌患者安全可靠胸片 前期随机研究表明 胸片筛查没有减少肺癌的死亡率CT用于筛查的担心 过度诊治 良性患者接受手术的并发症及死亡率 筛查研究的背景 X ray CT 肺癌筛查方法仍需循证医学证据 73 NationalLungScreeningTrialResearchTeam NEnglJMed 2011 365 395 409 USA 多中心RCT研究 NationalLungScreeningTrialResearchTeam 2011 入组时间 2002 08 2004 04低剂量螺旋CT 26722人胸片 26732人对象 高风险人群A 55 74岁 30包 年或以上B 20包 年或以上 但有其他风险因素 例如癌症病史 肺癌家族史 氡暴露 职业暴露史等 74 低剂量CT组检出更多的肺癌患者 低剂量CT筛查组的肺癌死亡率降低了20 0 CT筛查阳性患者的手术时机 结论 75 CT筛查阳性手术时机 实性结节 美国胸外科医生协会指南 guidelinesforlungcancerscreeningJThoracCardiovascSurg 2012Jul 144 1 33 8 实性结节 76 CT筛查阳性手术时机 美国胸外科医生协会指南 guidelinesforlungcancerscreeningJThoracCardiovascSurg 2012Jul 144 1 33 8 毛玻璃样变 GGO 77 CT筛查阳性手术时机 选择肺叶或肺段切除 选择淋巴结清扫或采样 78 存在争议 未达成共识 生存 两种认识 A 选肺叶B 选肺段 79 WhitsonBA SurvivalafterlobectomyversussegmentectomyforstageInon smallcelllungcancer apopulation basedanalysis AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1943 50 1998 2007全美数据13892例肺叶切除 581例肺段切除 美国的 监视 流行病学 终末结果数据库 thesurveillance epidemiologyandendresultsregistry SEER2011 回顾性研究1 非选择患者 A 支撑文献 选肺叶 80 WhitsonBA SurvivalafterlobectomyversussegmentectomyforstageInon smallcelllungcancer apopulation basedanalysis AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1943 50 总生存率 癌症相关生存率 总生存率 肺叶切除优于肺段切除癌症相关生存率 肺叶切除优于肺段切除 总体结果 81 WhitsonBA SurvivalafterlobectomyversussegmentectomyforstageInon smallcelllungcancer apopulation basedanalysis AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1943 50 2 1cm肺癌患者 2 1 3cm肺癌患者 3 1 7cm肺癌患者 分层结果 肺叶切除优于肺段切除 2 1cm 2 1 3cm 3 1 7cm 82 WhitsonBA SurvivalafterlobectomyversussegmentectomyforstageInon smallcelllungcancer apopulation basedanalysis AnnThoracSurg 2011Dec 92 6 1943 50 结论 肺叶切除生存率明显优于肺段切除 83 small 2cm non smallcelllungcancers aSurveillanceEpidemiologyEndResultsdatabaseanalysis JSurgRes 2012Dec19 Epubaheadofprint 分阶段分析 1987 19971998 20042005 2008选择对象 T 2cm肺癌患者研究内容 比较肺叶 肺段 楔形切除三种手术的总生存 美国的 监视 流行病学 终末结果数据库 thesurveillance epidemiologyandendresultsregistry SEER2012 回顾性研究2 选择患者 84 small 2cm non smallcelllungcancers aSurveillanceEpidemiologyEndResultsdatabaseanalysis JSurgRes 2012Dec19 Epubaheadofprint 1987 1997 结论 叶切相对段切的优势在逐步降低综合分析提示 2005年后病例 肺叶切除略优于肺段分层分析提示 肺段组总生存稍低的原因可能是部分医生忽略了肺段组淋巴结的系统性清扫 而非手术范围本身 1998 2004 2005 2008 85 SublobectomyversuslobectomyforstageInon small celllungcancer ameta analysisofpublishedstudies AnnSurgOncol 2012Feb 19 2 661 8 筛选24篇论著共11360患者均为I期比较预后肺局部切除 段切 楔形切 vs肺叶切除 上海肺科医院 通讯作者 姜格宁2012 B META分析 B 支撑文献 选肺段 86 结论 I期患者 肺叶切除优于局部切除Ia期患者 肺叶切除与局部切除无差别I期患者 肺叶切除与肺段切除无差别 87 三项研究 日本JCOG0804 JCOG0802 美国CALGB140503 均为多中心RCT研究 正在进行 将对T1aN0M0早期周围型肺癌的外科治疗策略产生革命性的影响 敬请期待期待中国医生的相关多中心RCT研究 小结 选择肺叶或肺段切除 目前仍缺乏循证医学证据有限证据表明 2cm可考虑肺段切除肺段切除同样强调淋巴结清扫有待进一步研究 88 Sublobarresectionforearly stagelungcancer SeminThoracCardiovascSurg 2010Spring 22 1 22 31 NCCNGuidline2013 肿瘤50 GGO的结节倍增时间 400天的结节切除边界应大于2cm 或边界大于肿瘤直径 局部切除应尽量行淋巴结清扫 有限证据下局部切除的应用策略 我院 89 CT筛查阳性手术时机 选择肺叶或肺段切除 选择淋巴结清扫或采样 90 现状 1 系统性淋巴结清扫为肺癌手术治疗的共识2 系统性淋巴结清扫创伤较大 有较高的并发症几率3 对技术有一定要求 91 ACOSOG Z0030 14th世界肺癌大会 2011年7月 阿姆斯特丹 早期肺癌行系统性淋巴结采样 北美多中心随机对照研究ACOSOG Z0030 A 92 实验设计 esultsoftheAmericanCollegeofSurgeryOncologyGroupZ0030TrialTheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery Volume141 Issue3 March2011 Pages662 670 1 早期肺癌系统性淋巴结采样后冰冻病理为纵隔及10组N阴性2 随机分为 肺切除vs肺切除 清扫 93 系统性采样的概念 按系统摘除任何肉眼可疑的淋巴结系统性清扫的概念 按系统性切除淋巴结及周围脂肪组织 94 系统性淋巴结采样活检证实为纵隔及10组淋巴结阴性的早期非小细胞肺癌 T1 2N0 1 无需行系统性纵隔淋巴结清扫 esultsoftheAmericanCollegeofSurgeryOncologyGroupZ0030TrialTheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery Volume141 Issue3 March2011 Pages662 670 结论 95 1 按肺叶转移规律清扫3站纵隔淋巴结Rightupperandmiddlelobe 2R 4R and7Rightlowerlobe 4R 7 8 and9Leftupperlobe 5 6 and7Leftlowerlobe 7 8 and92 同时清扫3站N1淋巴结 肺叶特异性系统淋巴结清扫 肺叶特异性清扫原则 B 日本 西班牙流行方法 96 回顾分析 403例临床I期患者术中未行淋巴结冰冻病理检查比较累积生存期 5 yearsurvival 上海中山医院 王群2013 支撑文献 SelectivemediastinallymphadenectomywithoutintraoperativefrozensectionexaminationsforclinicalstageInon small celllungcancer retrospectivestudyof403cases WorldJSurg 2013Feb 37 2 392 7 97 结果 两组5年生存期无明显差异结论 临床诊断为I期患者可选择肺叶特异性清扫以减少手术创伤评价 肺叶特异性清扫仍需前瞻性RCT研究证实 p 0 216 98 小结 选择清扫或采样 早期肺癌可行系统性淋巴结采样或肺叶特异性淋巴结清扫系统性淋巴结采样需术中淋巴结冰冻病理检查N2阳性需系统性淋巴结清扫 公认 T3 4需系统性淋巴结清扫 未证实 肺叶特异性淋巴结清扫仍需前瞻性RCT研究证实 99 一 手术对象更广泛 二 手术方法更先进 三 循证外科更推崇 四 综合治疗更强调 肺癌综合治疗现状 100 手术 综合治疗模式 新辅助放化疗新辅助化疗新辅助放疗新辅助靶向治疗 辅助放化疗辅助化疗辅助放疗辅助靶向治疗 各种治疗模式分别适用于不同分期肺癌患者除靶向治疗外 多数模式有循证医学证据 101 1 新辅助放化疗 手术模式 适用于N2肺癌患者 证据充分 1类推荐 适用于肺上沟瘤患者术后可选择辅助化疗 亦可不选不适用于早期肺癌患者 123 支撑文献 102 2 新辅助化疗 手术模式 适用于N2肺癌患者 证据不充分 不适用于早期肺癌提高肿瘤切除率降低肿瘤分期消除微小转移灶目前仍有争论 有待进一步研究 BozcukH AbaliH CoskunS LungCancerCommitteeofTurkishOncologyGroup Thecorrelatesofbenefitfromneoadjuvantchemotherapybeforesurgeryinnon small celllungcancer ametaregressionanalysis WorldJSurgOncol 2012Aug9 10 1 161 SongWA ZhouNK WangW ChuXY LiangCY TianXD GuoJT LiuX LiuY DaiWM Survivalbenefitofneoadjuvantchemotherapyinnon smallcelllungcancer anupdatedmeta analysisof13randomizedcontroltrials JThoracOncol 2010Apr 5 4 510 6 支撑文献 103 3 手术 辅助化疗模式 适用于 期 期肺癌患者 证据充分 适用于部分IB期患者 4cm 或低分化癌 不适用于IA期患者 Adjuvantchemotherapy withorwithoutpostoperativeradiotherapy inoperablenon small cell