男性luts的合理化治疗来自2012eau的启示课件

男性LUTS的合理化治疗 来自2012EAU的启示 目录 LUTS定义及流行病学LUTS的诊断和治疗现状男性LUTS的合理化治疗 强化症状控制索利那新 坦索罗辛 BPH合并OAB症状患者更合理的药物治疗方案 大约2 3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个症状4 下尿路症状 LUTS 包括哪些症状 1 AbramsP etal Urology 2003Jan 61 1 37 49 2 2010年版膀胱过度活动症临床诊治指南3 2011年版 良性前列腺增生诊断治疗指南 4 SextonCC etal BJUInt 2009Apr 103Suppl3 12 23 世界流行病学研究结果显示 LUTS发病率很高 2008年 全球 20岁的成年人中 LUTS患者约有19亿 发病率45 2 预计到2018年将达23亿 发病率45 8 增长率18 4 2008 2018年 亚洲地区受LUTS影响人数最多 非洲地区人数增长最快 IrwinDE etal BJUInt 2011Oct 108 7 1132 8 非洲亚洲欧洲北美南美 受任何LUTS影响的患者数量 百万 我国男性LUTS患病率随年龄增加而明显升高 冷静 等 上海交通大学学报 医学版 2008 28 7 791 792 老年男性中 重度LUTS患病率 1998年7月 2003年7月 上海市区 40岁的男性中 重度LUTS患病率随着年龄的增加而不断升高 年龄 岁 6 LUTSChina调查结果显示 OAB BPH以及BPH伴OAB是患者产生LUTS的主要疾病 LUTSChina历时4个月 由中华医学会泌尿外科学分会 中华医学会泌尿外科学分会尿控学组 中国膀胱过度活动症诊断治疗促进联盟三大专业机构联合发起并主办覆盖全国56家医院 纳入2940例患者 是迄今为止中国首个跨地区 跨医院的大规模的泌尿外科门诊患者LUTS现状调查项目填补了我国相关流调数据的空白 为未来提高患者LUTS诊断率和治疗率提供极有价值的参考 一项亚洲调查显示 我国男性OAB发病率为30 发病率 MoorthyPetal BJUInt 2004 93 4 528 31 一项问卷调查随机入选11个亚洲国家 包括中国 26个中心的2369例年龄 18岁男性患者 男性LUTS患者诊断率远远低于发病率 1 S V Morant etal IntJClinPract 2008 62 688 6942 MilsomI etal BJUInt2001 87 760 6 英国一项基于人群的流行病学研究结果显示 40岁男性OAB症状的发病率高达19 2 为了评估英国男性储尿期和排尿期LUTS的诊断率 进行了一项回顾性分析搜集2000 2006年健康改善网络日常数据库中有关数据 本分析包括 100万18岁以上男性患者病历记录2000 2006年 LUTS OAB和LUTS BOO的诊断率仅仅为0 3 和2 2 男性LUTS患者进行合理的治疗率非常低 S V Morant etal IntJClinPract 2008 62 688 694 仅36 已诊断的LUTS BOO患者接受 受体阻滞剂和 或5 还原酶抑制剂治疗约10 OAB或储尿期LUTS患者 未被诊断为BOO 却接受 受体阻滞剂治疗 在2006年1月1日之前的12个月中 诊断为OAB的男性 只有25 接受抗胆碱能药物治疗储尿期LUTS的男性中 只有6 7 处方过抗胆碱药物 在男性OAB 储尿期LUTS患者中 OAB症状未进行合理的针对性治疗 没有良性前列腺梗阻 BPO 的男性OAB患者经常被给予了针对前列腺的药物治疗 JumadilovaZetal NeurourolUrodyn2005 24 Abs486 12 192男性OAB患者 基线时没有BPO BPH合并OAB症状患者中 同时针对BPH和OAB症状进行合理的治疗率低 4 806例BPH合并OAB症状患者中 仅有8 患者同时接受针对BPH和OAB症状的治疗 ICSabstract2005 pp486 2012EAU LUTS治疗指南男性LUTS的合理化治疗 强化症状控制 1 J delaRosette etal 2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia 2 OelkeM etal 2011EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon neurogenicMaleLUTS 3 M Oelke etal 2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms LUTS incl BenignProstaticObstruction BPO 2006年1 2011年2 2012年3 疾病特异性指南 disease specificguidelines 症状为导向指南 symptom orientedguidelines 强化症状控制 symptom controlledguidelines 治疗观念转变 从BPH治疗到症状 LUTS 治疗 男性非神经源性LUTS指南 良性前列腺增生指南 2012EAU LUTS治疗指南不同的症状 不同的治疗策略 M Oelke etal 2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms LUTS incl BenignProstaticObstruction BPO 2012EAU LUTS治疗指南 根据男性LUTS患者症状制定有针对性的治疗策略 男性LUTS 排尿期症状为主 排尿期症状 储尿期症状 1 AR阻滞剂 1 AR阻滞剂 M受体拮抗剂 储尿期症状为主 1 AR阻滞剂 M受体拮抗剂 M Oelke etal 2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms LUTS incl BenignProstaticObstruction BPO 4 6周后储尿期LUTS仍持续存在 储尿期症状为主的中重度LUTS患者可能要考虑使用M受体拮抗剂治疗 对于中重度LUTS患者 若单一用药症状未缓解 应考虑 1 AR阻滞剂联合M受体拮抗剂治疗 1 AR阻滞剂 抗胆碱药物联合治疗是BPH合并OAB症状患者的优化治疗方案 逼尿肌过度活动症状 尿急 尿频 夜尿 膀胱出口梗阻症状 排尿踌躇 尿流中断 尿流变细 一半以上BPH患者合并OAB1 如何缓解OAB症状 如何缓解BOO症状 1 AR阻滞剂 抗胆碱药物 BPH OAB ZhonghuaWaiKeZaZhi 2010Dec1 48 23 1767 70 众多临床研究证实 1 AR阻滞剂 抗胆碱药物联合治疗改善患者症状 1 M Oelke etal 2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms LUTS incl BenignProstaticObstruction BPO 2 UROLOGY 2011Jul 78 1 126 33 Epub2011May23 2010EAUGuideline 有越来越多的证据表明 对于有梗阻存在的男性患者的OAB症状 1 AR阻滞剂与抗胆碱药物联合治疗是安全的 B级推荐 GuidelinesonUrinaryIncontinenceEuropeanAssociationofUrology 2010 联合治疗前应进行残余尿评估 基线残余尿PVR 50ml时 患者BPH并发症 如急性尿潴留 发生的风险小PVR 40 功能性膀胱容积时 可以应用联合治疗 WilliamI Jaffe MD andAlexisE Te MD CurrentUrologyReports2005 6 410 418 AUR的相对危险因素分级 年龄 IPSS评分 前列腺体积 Qmax JacobsenSJ etal JUrol1997 158 2 481 487 比较各年龄组患者AUR AUA SI评分 7 7 前列腺体积 30mL 30mL 的相对危险 2 115例美国男性患者 40 79岁 其中537例患者测定前列腺体积 10 4 0 17 40 49 50 59 60 69 70 79 年龄 年 7 7 IPSS评分 30 前列腺体积 mL 30 8 6 2 12 Qmax mL s 12 AUR相对危险 1 CrawfordED etal JUrol2006 175 4 1422 1426 2 RoehrbornCG etal Urology1999 53 3 473 480 比较前列腺体积 31或 31mL PSA 1 6或 1 6ng mg的男性患者AUR发生率 MOTPS研究中接受安慰剂的BPH患者 随机双盲研究 接受安慰剂的BPH患者 3 040 比较不同前列腺体积和PSA患者的AUR或BPH手术发生率 AUR或前列腺手术的发生率与危险因素关系 前列腺体积及PSA p 0 029 M受体拮抗剂是否存在引起尿潴留风险 担心 M受体拮抗剂会降低排尿时的膀胱力量1临床研究2 对PVR Qmax无临床显著性影响发生AUR风险低 但是以下患者除外3 4 临床疑似BOO PVR 200mL和 或Qmax 5mL s 既往 当前发生过AUR 1 OelkeMetal EAU2011Guidelines2 KaplanSAetal IntJClinPract2011 65 487 5073 KaplanSAetal BJUInt2008 102 1133 94 VanKerrebroeckPEVetal EurUrolSuppl2011 10 120 abs 327 AUR acuteurinaryretentionBOO bladderoutletobstructionPVR postvoidresidualQmax maximumflowrate M受体拮抗剂不会显著增加已证实存在BOO的LUTS患者AUR发生风险 1 AdaptedfromAbramsPetal JUrol2006 175 999 10042 LeeKSetal JUrol2005 174 1334 8 出现AUR的患者数1000 N 7215069142 一项12周的随机对照研究1 一项8周的随机对照研究2 2012EAU LUTS治疗指南推荐 M受体拮抗剂在男性中应用 目前仍缺乏M受体拮抗剂应用于男性LUTS患者的长期研究数据 因此建议对高风险患者谨慎处方这些药物 并常规重复评估IPSS和PVR IPSS InternationalProstateSymptomScore 以储尿期症状为主的中重度LUTS患者可考虑M受体拮抗剂治疗BOO患者建议谨慎应用 M Oelke etal 2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms LUTS incl BenignProstaticObstruction BPO 在患者PVR较小时 1 AR阻滞剂 抗胆碱药物联合治疗并不增加急性尿潴留的发生 1 MacDiarmidSAetal MayoClinProc2008 83 9 1002 10 2 KaplanSAetal JUrol2009 182 2825 30 3 ChappleCetal EurUrol2009 56 534 434 YangYongetal ChinMedJ2007 120 5 372 370 374 AUR发生率 需导尿率 对于BPH合并OAB症状患者 在进行临床治疗时 如何选择更合理的药物治疗方案 索利那新 commitmenttoOAB LISENSE 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 STAR VERSUS VENUS SUNRISE VOLT SOLAR VICTOR SCOPE VIBRANT VECTOR SHRINK SONIC ASSIST SENIOR 索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性 膀胱 唾液腺选择性 倍 1 1 1 1 2 2 4 6 5 索利那新 奥昔布宁 曲司氯铵 托特罗定 M3 M2受体亲和力之比 14 2 6 2 1 2 1 0 1 AkiyoshiOhtake etal EurJPharmacol 2004 492 2 3 243 250 2 MalhotraB etal CurrMedChem 2009 16 33 4481 9 膀胱选择性 由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性 所以药物在不同器官的作用强度不同 药物对膀胱作用力越强 治疗OAB的效果越好 索利那新 更直接作用于膀胱的基础上进一步高选M3受体索利那新M3 M2受体亲和力之比高达14 2倍 奥昔布宁为6 2倍 而曲司氯铵和托特罗定为1左右 说明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高 临床作用更直接 Chappleetal EuropeanUrology2005 48 464 470 尿急 急迫性尿失禁 尿频 总尿失禁 与基线相比 症状发生次数改变 24h 多降低71 多降低44 多降低9 多降低18 P 0 05vs托特罗定 P 0 01vs托特罗定 高M3受体选择性带来更直接的症状改善 索利那新对尿急 急迫性尿失禁 总尿失禁和尿频的缓解显著优于托特罗定 发生率 口干发生率p 0 05 与药物相关的总不良事件发生率P 0 05 索利那新口干和总不良事件发生率显著低于托特罗定 吴士良 肖云翔 段继宏等 中华泌尿外科杂志 2009 30 9 630 634 高膀胱选择性带来更好的安全性 索利那新剂量柔韧 增加剂量至10mg能更好的改善OAB症状 且调整剂量并未增加额外的不良事件风险 ChappleCetalEAU2006Abstr380AstellasDoF2006 作为新一代M受体拮抗剂 索利那新受到权威机构和指南的推荐 各国OAB治疗指南均将M受体拮抗剂作为一线选择 其中索利那新被强烈推荐 国际尿控学会 ICS 1 尿失禁的药物治疗 中华医学会泌尿外科学分会2 中国膀胱过度活动症临床诊治指南 日本泌尿器科学会 JUA 3 膀胱过度活动症诊疗指南 1 TheInternationalContinenceSociety Incontinencemanagement edition2005 2 2010年版膀胱过度活动症临床诊治指南 3 OsamuYamaguchi etal InternationalJournalofUrology 2009 16 126 142 4 GuidelinesonUrinaryIncontinence EuropeanAssociationofUrology2010 欧洲泌尿外科学会 EAU 4 欧洲泌尿外科学会尿失禁诊疗指南 多项研究证实 索利那新 坦索罗辛联合治疗男性LUTS患者安全 有效 索利那新联合坦索罗辛治疗显著减少尿急次数 P 0 0