肠梗阻的评估与手术决策课件

肠梗阻的评估与手术决策 北京大学深圳医院刘铮 肠梗阻的病因分类 定义 肠内容物不能正常运行或通过发生障碍病因 机械性 动力性 血运性 假性肠梗阻机械性肠梗阻 机械原因引起的肠腔狭小或不通 又可分为肠壁病变 肠壁外病变 肠腔内病变动力性肠梗阻 可分为麻痹性与痉挛性 血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成假性肠梗阻 肠梗阻的其他分类 单纯性与绞窄性完全性与不完全性急性与慢性高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结直肠梗阻 肠梗阻的病理生理 肠腔积气积液 气体主要是氮气 放射性核素标记研究表明 12小时内主要是由于吸收功能降低引起积液 24小时以后主要是分泌增加引起肠腔积液肠蠕动异常 开始时由于各种刺激使肠蠕动增加 然后逐渐变弱消失 出现肠麻痹肠壁充血水肿 通透性增加 肠腔压力增加 回流受阻肠膨胀和坏死 静脉回流受阻 动脉血流受阻或血栓形成水电解质紊乱和酸碱失衡感染和脓毒血症 注意 在解除肠管前先清除肠腔内积存的感染性肠液休克呼吸和心脏功能障碍 肠梗阻的症状与体征 腹痛腹胀呕吐肛门排气排便停止肠型及蠕动波腹肌紧张 压痛与反跳痛 肠梗阻的治疗原则 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 补充有效循环血量降低肠腔内张力 鼻胃管 鼻肠管解除梗阻原因 恢复肠内容物运行 手术使用抗生素 预防感染营养支持治疗其他 灌肠 针灸等 肠梗阻的手术治疗 传统的一般性手术原则 对于绞窄或绞窄性可能很大的肠梗阻即应手术治疗 对于梗阻时间较长而病情没有变化的病例 是否手术争议较大问题的关键是如何判断绞窄性可能很大 判断比较主观出现腹膜炎表现 判断比较可靠 但也会出现假阴性最规范的做法是根据循证医学的思路考虑问题 肠梗阻诊断的3个阶段 第一阶段 根据详细的病史和临床资料得出初步的诊断第二阶段 结合实验室和器械检查 影像学辅助设备检查得出综合诊断第三阶段 经过手术病理或随访临床证实的最终诊断 第二阶段需要明确的四个问题 一 肠梗阻是否存在二 梗阻的部位和程度三 梗阻的原因四 是否有绞窄和闭袢等基于以上四个问题来明确应该非手术治疗或手术治疗或手术方案的选择第二阶段如不能回答以上四个问题 治疗具有盲目性回答以上四个问题现阶段主要的手段是影像学手段 各种类型的粘连性肠梗阻 肠梗阻的改变 肠腔大小的改变 肠梗阻改变 肠壁增厚 肠梗阻改变 肠壁增厚 肠梗阻改变 粘连带 肠梗阻改变 系膜变化 肠梗阻改变 粪石 肠梗阻三维成像 三维成像比CT平扫或腹部平片能提供更多的信息 可以在出现腹膜炎表现前提供手术决策依据 粘连性肠梗阻 肠扭转 肠扭转 肠套叠 肠坏死 腹内疝 术后炎性肠梗阻 肠壁普遍增厚但没有成角及肠管高度扩张等 我的体会 对于出现以下影像学表现 就算没有腹膜炎体征 也应手术治疗等到出现腹膜炎体征时 手术机会已经较晚影像学 尤其是CT的三维成像 对于临床判断病情可以提供更多的信息之所以使用书本上的图片 是因为我院急诊检查的CT机老旧 检查的图像漏掉了很多典型的影像学特征 从影像学上考虑手术指征 关于腹茧症 定义 一种以不完全性肠梗阻及腹部包块为特点的腹部疾病 由纤维膜包裹全部或部分小肠引起 病因不明 有多种学说 症状 腹痛 腹胀 恶心 呕吐 能自行缓解 体征 腹部包块诊断 临床罕见 缺乏特异性症