新生儿机械通气2010课件

早产儿机械通气 孙波复旦大学附属儿科医院2010年4月14日 机械通气的临床目的 改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力 容积关系其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合 新生儿呼吸参数 频率 40 60次 分潮气量 6 8mL kg吸气时间 0 3 0 5s死腔 2ml kg功能余气量 25 30ml kg残余气量 10 15ml kg氧浓度 保持SpO288 95 人工呼吸机基本结构 主机 电源 减压器 高压氧 高压气 滤湿器 空 氧混合器 湿化器 雾化器 监测 病人 呼气 呼吸机使用方法 原则 先准备及试机 然后用于病人上机前准备 气管插管 各种管道联接湿化器及过滤器准备 37oC 呼吸机各单元安装无误试机 打开电源气源 设定参数 定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整 呼吸机使用前准备 钢瓶 防火 防油 防倒 防漏压力 10mPa 100Bar 大气压 呼吸机工作驱动压力 0 4mPa 4Bar电源 220V 保险丝常规保养 每周 除湿 参数的设置零部件更换 管道 氧电池管道消毒 湿化器高压灭菌 呼吸机选择 婴儿型呼吸机Servo I Maquet 压力控制 减速气流 非恒流 流速触发 压力触发 膈肌电位触发 呼出潮气量 分钟通气量监测峰压 PIP 气流上升时间可变 改变压力波形 自己维护简便维修方便 新生儿肺功能监测 RDS 正常 肺泡次生隔的形成和肺泡发育 肺泡原生隔 双层血管肺泡次生隔 单层血管肺泡血管形成 角化细胞生长因子KGF肝细胞生长因子HGF胰岛素样生长因子IGF血管内皮生长因子VEGF转化生长因子TGF 1 中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时 动脉氧分压 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 TcSO2 85 治疗的目标 维持PaO250 80mmHg 或SpO290 95 呼吸机 VLBW ELBW PaO250 60mmHg 或SpO285 90 极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 早产儿机械通气的策略 CPAP CPAP 机械通气治疗用Surfactant INSURE方案 模式气道插管IN tubation气道给药SUR factant拔管Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤 外周肺泡不张 BPDSurf增加NICU治疗费用 不增加住院费用 早产儿机械通气的策略 IPPV 缩短供气时间Ti 0 3 0 4 0 5sec容量限制 呼出潮气量Vte监测 限制Vti压力限制 减速气流 可变峰气流压力调节容量控制 PRVC Servo i容量保证 VG DragerBabylog8000推荐模式 SIMV PSV PSV CPAP推荐 多用容量控制 VC PRVC VS 不推荐 IMV HFOV PIP气流上升时间短 早产儿机械通气的策略 辅助 减少间歇正压扩张 CPAP PSV 降低肺炎症反应 抗感染药 iNO 减少累积氧暴露 Surfactant iNO 促进肺液体吸收 PDA Surf iNO 补液量 消化和泌尿系统 促进肺泡发育 终末气道 肺微血管 营养和免疫 早产儿机械通气的策略 O2 FiO2 呼吸机 CPAP 氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖 IGF VEGF 低剂量糖皮质激素Dex0 05mg kg dx3d均抑制炎症 减少促炎症介质释放 促炎症介质释放机制 肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化 FiO2 0 21 肺液转运障碍 肺泡通透性异常宫内 产道 生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF a IL 1 6 8 活化骨髓释放大量白细胞 在肺循环聚集 继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官 低氧性呼吸衰竭病理生理 肺持续暴露于高氧 肺泡少 肺低灌流 肺泡不张 肺内分流 生理死腔增加肺血管痉挛 阻力增加 肺外右向左分流体循环持续低氧 脏器低灌流 功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用 PEEP不宜 10cmH2O 设置潮气与分钟通气量恒定 吸入NO 气道滴注surfactant 控制补液量 镇静镇痛药物 呼吸机常规参数的设置 通气模式呼吸频率 f 吸气时间 Ti 或吸呼比 I E 触发敏感度 吸氧浓度呼气末正压潮气量 VT 湿化器温度报警设置 呼吸机通气模式 定压通气 PCV 定容通气 VCV 辅助 控制通气 A C 同步间歇指令通气 SIMV 或间歇指令通气 IMV 压力调节容量控制通气 PRVC 压力支持通气 PSV 持续气道正压通气 CPAP 正常肺顺应性下降气道阻力增加 新生儿呼吸参数 PIP 15 20cmH2O 正常 中度呼吸困难 20 25cmH2O 中 重度呼吸困难 25 30cmH2O 重度呼吸困难 PEEP 0 2cmH2O 无 轻度肺扩张困难 3 6cmH2O 中度肺扩张困难 5 10cmH2O 重度肺扩张困难 持续低氧血症 压力控制通气 PCV 容量控制通气 VCV 压力调节容量控制通气 PRVC 肺通气量 潮气量 VT 儿童 5 7ml kg 足月儿 6 8ml kg 早产儿 4 6ml kg呼吸频率 f 和吸气 呼气比值 I E 每分通气量 MV VTxf ml min kg每分肺泡通气量 VE VT VD xf ml min kg 通气压力 气道峰压 PIP 基线压 baselinepressure 平台压或停顿压 plateaupressure pausepressure 呼气末正压 PEEP 平均气道压 MAP MAP k PIP PEEP Ti Ti Te PEEPk 0 5 1 0 0 7 通气流量 主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流 气流切换 时间切换容量切换流量切换 换气效果的判断 氧合指数 OI OI FiO2 MAP 100 PaO2正常OI 300 300ALI 200ARDS 通气效果的判断 PaCO2 40 50mmHg 容许 55mmHg 高碳酸血症控制 8小时下降 10mmHg防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害 脑血管再灌流 脑组织再氧化性损害通气效率指数 VEI 3800 PIP PEEP xfxPaCO2 呼出气二氧化碳分压 EtCO2 肺血管 肺泡分压差5 10mmHg肺动脉 肺静脉分压差5 10mmHg 生理死腔 解剖死腔 肺泡死腔 肺内分流Qs Qt VD VT正常 10 呼出气PCO2 梯度 组织 静脉 肺循环 动脉CO2弥散是O2的21倍静脉 动脉分压差 5 10mmHg肺毛细血管 肺泡分压差 5 10mmHg灌流差 CO2PACO2 PaCO2 VT 6mL kg VD 2mL kg FRC 25mL kg 分钟通气量 MV VT f mL kg min 肺动脉血流Qa 肺静脉血流Qv VA 4mL kg 分钟肺泡通气量 MVA VT VD f mL kg min 通气参数调整 排除下列因素气道阻塞 气漏 脱管 肺不张心衰 休克 高热 疼痛低氧血症提高 FiO2 平均气道压 吸气时间高碳酸血症提高 潮气量 每分通气量 降低I E 呼吸机参数改变对血气的影响 高频通气 高频正压通气 high frequencypositive pressureventilator HFPPV 高频喷射通气 high frequencyjetventilator HFJV 高频震荡通气 high frequencyoscillatoryventilator HFOV 优点 气道插管和气管分叉处的压力可以较高 但在肺泡水平的压力则显著降低 高频正压通气 HFPPV 高频振荡通气 HFOS 高频喷射通气 HFJV 参数调节 FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP Frequency 1 2Hz Freq 1 2Hz 1 2cmH2O1 2cmH2OifAmplitudeMaxifAmplMin PaO270mmHgPaCO2 60mmHgPaCO2 30mmHg DCO2 VT2xfMAP衰减 气道口 气道分叉 小气道 外周肺泡100 40 20 可测不可测不可测肺泡扩张 牵张肺内血管扩张 血流增加 通气 灌流改善 ETtip 气管插管口径 机械通气适应症 呼吸衰竭 呼吸 神经肌肉及心血管