细菌性肺炎课件

细菌性肺炎影像学诊断 细菌基础知识 细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 目录 1 2 3 4 细菌基础知识 01part 细菌的发现 列文虎克制造的能放大200 300倍的显微镜 桌上瓶中的肉汤 因为空气中的细菌可以进去 几天就腐败了 而鹅颈瓶中的肉汤虽然与空气相通 但细菌只落在鹅颈瓶的弯曲处 因此四年都没有腐败 细菌是由原已存在的细菌产生的 杆菌 螺旋菌 球菌 电镜下态几种细菌形态 细菌的形态 细菌对氧气的需求 按细菌对氧气的需求来分类 可分为需氧 完全需氧和微需氧 和厌氧 不完全厌氧 有氧耐受和完全厌氧 细菌 厌氧菌 anaerobicbacteria 是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌 而不能在空气 18 氧气 和 或 10 二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌 这类细菌缺乏完整的代谢酶体系 其能量代谢以无氧发酵的方式进行 它能引起人体不同部位的感染 包括阑尾炎 胆囊炎 中耳炎 口腔感染 心内膜炎 子宫内膜炎 脑脓肿 心肌坏死 骨髓炎 腹膜炎 脓胸 输卵管炎 脓毒性关节炎 肝脓肿 鼻窦炎 肠道手术或创伤后伤口感染 盆腔炎以及菌血症等 革兰氏染色 革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法 1884年由丹麦医师Gram创立 未经染色之细菌 由于其与周围环境折光率差别甚小 故在显微镜下极难观察 染色后细菌与环境形成鲜明对比 可以清楚地观察到细菌的形态 排列及某些结构特征 而用以分类鉴定 革兰氏染色属复染法 常见的革兰氏阳性菌有 葡萄球菌 Staphylococcus 链球菌 Streptococcus 肺炎双球菌 炭疽杆菌 白喉杆菌 破伤风杆菌等 常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌 伤寒杆菌 大肠杆菌 变形杆菌 绿脓杆菌 百日咳杆菌及霍乱弧菌等 细菌的结构 细菌对人类活动的影响 细菌也对人类活动有很大的影响 一方面 细菌是许多疾病的病原体 包括肺结核 淋病 炭疽病 梅毒 鼠疫 砂眼等疾病都是由细菌所引发 然而 人类也时常利用细菌 例如乳酪及酸奶的制作 部分抗生素的制造及废水的处理等 都与细菌有关 在生物科技领域中 细菌有也著广泛的运用 细菌性肺炎 02part 概述 细菌性肺炎是最常见的肺炎 也是最常见的感染性疾病之一 它主要包括肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 甲型溶血性链球菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌肺炎等 对儿童及老年人的健康威胁极大 病因 肺炎的病原体因宿主年龄 伴随疾病与免疫功能状态 获得方式而有较大差异 社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 军团菌 厌氧菌以及病毒 支原体和衣原体等 医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 阴沟与产生肠杆菌 变形杆菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 和真菌等常见 吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染 临床表现 细菌性肺炎的症状变化较大 可轻可重 决定于病原体和宿主的状态 常见症状为咳嗽 咳痰 或原有呼吸道症状加重 并出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛 检查 1 胸部X线检查最常见表现为支气管肺炎型改变 通常无助于肺炎病原的确定 但某些特征对诊断可有所提示 如肺叶实变 空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎 葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死 肺气囊 肺脓肿和脓胸 革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型 易形成多发性小脓腔 2 细菌学检查痰或胸水涂片检查 培养致病菌及抗生素敏感试验 连续2 3次为同一细菌生长 致病菌的可能性大 仅一次阳性或多次为不同细菌生长 则可靠性差 细菌浓度 107cfa ml为致病菌 105 107cfa ml为可疑 105cfa ml多为污染菌 3 血液检查白细胞计数及中性粒细胞一般均增高 可有核左移 年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高 鉴别诊断 少数非感染性病症可有肺炎类似表现 如急性呼吸窘迫综合征 ards 充血性心力衰竭 肺栓塞 化学气体吸入 过敏性肺泡炎 药物性肺炎 放射性肺炎 结缔组织疾病累及肺部 肺结核 白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等 应注意鉴别 必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断 并发症 并发症近年来已很少见 严重感染中毒症患者易发生感染性休克 尤其是老年人 表现为血压降低 四肢厥冷 多汗 发绀 心动过速 心律失常 而高热 胸痛 咳嗽等症状并不突出 其他并发症有胸膜炎 脓胸 心包炎 脑膜炎和关节炎等 治疗 抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键 肺炎球菌肺炎 03part 概述 最常见的社区获得性肺炎过去主要表现为大叶性肺炎现61 70 表现为小叶性肺炎胸水较常见 25 空洞很少见 肺炎链球菌电镜图片 病因 发病机制 病理 充血期 红色肝变样期 灰色肝变样期 消散期 特点一般不引起组织结构破坏 肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿 RBC WBC和纤维素渗出 纤维蛋白渗出物溶解 吸收 肺泡重新充气 临床表现 诱发因素常有受凉 淋雨 疲劳 醉酒等大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤 体温通常在数小时内升至39 40 C 症状 突起寒战 高热 咳嗽 铁锈色痰 胸痛 典型 非典型 胃肠道反应 严重时可出现感染性休克 感染严重时可出现ARDS及神经症状 一般体征急性发热面容 口周可有单纯疱疹肺部体征早期 呼吸浅快 呼吸音减低 累及胸膜时有胸膜摩擦音肺实变期 患侧胸廓呼吸运动幅度减小 语颤增强 叩诊浊音 呼吸音减低 有病理性呼吸音后期 湿罗音 体征 草莓舌 杨梅舌 并发症 1 休克 多出现在重症2 胸膜炎 重症可出现脓毒血症或败血症 肺脓肿和脓胸3 呼吸衰竭 重症可出现4 脑膜炎 重症可出现5 机化性肺炎 实验室检查 1 WBC计数2 痰涂片和痰培养 PCR及荧光抗体检测3 X线 嗜中性粒细胞的增多 影像学表现 充血期 肺纹理增粗或出现受累肺段 肺叶稍模糊 肝变期 大片密度均匀 致密阴影 呈肺叶或肺段分布 实变阴影中有支气管充气征 消散期 密度轻淡 呈散在 不规则状 吸收较快的区域呈现 假空洞 征 右中叶肺炎正位片 X线检查 右中叶肺炎右侧位片 肺炎球菌性大叶肺炎 F 20高热 诊断 症状高热 胸痛咳铁锈色痰 典型肺部X线胸片 金标准病原学诊断 体征口唇疱疹肺实变等 鉴别诊断 1 金黄色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原体肺炎3 侵袭性肺曲霉病4 肺结核5 肺癌 常见肺炎的鉴别诊断 克雷白杆菌肺炎 04part 肺炎克雷白杆菌肺炎 又称肺炎杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症多见于老年 营养不良 慢性酒精中毒 慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶 病因 又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌 兼性厌氧 有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染 病理 病灶中渗出液粘稠而重 常使叶间裂下坠 肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死 空洞 脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 临床表现 起病急 高热 全身衰竭甚休克咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难痰由血液和粘液混合成砖红色 铁锈色痰 痰带血 咯血 临床表现 急性病容 发绀 休克 黄疸肺部啰音肺实变体征 影像学表现 大叶实变影病变肺叶呈膨胀性改变上叶常见 可累及多肺叶或两侧性增强扫描常呈边缘强化 中央有灶性坏死空洞发生早且进展较快 约占50 胸水常见 但引起脓胸少见 实验室检查 血白细胞和中性粒细胞增多 核左移痰培养 诊断 临床表现缺乏特异性砖红色痰少细菌学检查是唯一的依据 治疗 氨基糖苷类 阿米卡星或妥布霉素 庆大霉素头孢菌素 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢孟多 头孢西丁哌拉西林 替卡西林 头孢他啶 头孢哌酮钠 头孢噻肟钠 头孢曲松氟喹诺酮类 泰能 氨曲南 右上肺脓肿 克雷伯杆菌肺炎 男 45岁 咳嗽 咳砖红色痰 胸痛 发热一周 既往有乙肝病史数年 近二月曾用激素治疗 查体 全身皮肤黄染 肝掌 蜘蛛痣 两肺干湿啰音 右肺呼吸音减弱 微信病例 病史 女性 50岁 伴有发热 咳嗽 诊断 克雷伯杆菌肺炎 军团菌肺炎 05part 概述 军团菌病 legionellapneumonia 是由军团菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病 军团菌属共有40种 临床分离株大多数为嗜肺军团菌 legionellapneumophila 其次是米克戴德军团菌 Lmicdadei 其他少见 系革兰阴性杆菌 但着色较浅 严格需氧菌 军团菌在含L 半光氨酸亚铁盐酵母浸膏液琼脂培养基 B CYE培养基 上能生长军团菌有34种 59个血清型军团菌属于需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种 病因 病理 急性纤维化脓性肺泡炎 渗出性肺泡损害 肺泡腔内纤维蛋白 炎症细胞渗出 间质炎症细胞浸润 水肿 症状 起病急 疲乏无力 肌痛 头痛 畏寒 发热咳嗽 咳痰偶见咯血 1 3有胸痛 进行性呼吸困难 病情进展可发展成呼吸衰竭 腹痛腹泻 呕吐等消化系统症状焦虑 淡漠 神志迟钝 谵妄等神经系统症状 体征 急性热病容相对缓脉肺部罗音肺实变体征 血液检查 血WBC S Tc ESR 蛋白尿 血尿 颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常 特别是低钠 实验室检查 痰液 支气管抽吸物 胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴 IgG 度呈4倍增高 分别达1 128 1 160或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性 胸部X线检查 单侧或双侧肺泡浸润阴影 继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢 2周开始吸收 1 2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿 主要表现为外周性片状阴影 进展快 内常有低密度灶常累及多叶 约一半的病例呈两侧性 下叶多于上叶 治疗 首选大环内酯类药物红霉素1 2g d 分4次口服或静脉疗程为2 3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括 利福平 SMZ TMP 四环素 MandellGL etalEd Principlesandpracticeofinfectiousdiseases E5 2000 P2431 军团菌肺炎 军团菌肺炎F 54发热40度 葡萄球菌肺炎 06part 概述 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重 常发生于机体免疫功能低下或缺陷者 血源性肺脓肿脓肿可破潰而引起气胸 脓胸 脓气胸 病原学 G 球菌 凝固酶阳性 如金葡菌 或阴性 如表葡菌 前者致病力强 是化脓感染的主要原因 致病物质主要是毒素与酶 占HAP的11 25 分类 金黄色葡萄球菌性肺炎可分为两种类型 原发金黄色葡萄球菌性肺炎 是从呼吸道吸入引起的感染 继发感染金黄色葡萄球菌性肺炎 一般是身体其他部位有感染性疾病时 病原菌通过血液播散至肺内 临床表现 起病急 高热 寒战等全身毒血症表现 咳嗽 咳脓血痰 胸痛等 院内感染者起病较隐袭 体温逐渐上升 脓痰 严重者可出现周围循环衰竭 胸部X线检查 疾病早期CT改变不明显 仅有小片状肺部浸润 病变发展极快 出现大叶性炎症改变或肺段性浸润 常以双下肺野多见 随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区 并可发展为肺脓肿 肺浸润 肺脓肿 肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象 在不同类型后不同病期以不同的组合表现 多发性小脓肿 肺气囊肿和脓胸或脓气胸为婴幼儿金黄色葡萄球菌肺炎的特征 且早期临床表现与胸部CT表现不一致 即临床症状已很严重 而肺部CT表现不明显 但病变发展极快 可于数小时发展为多发性肺脓肿 肺气囊肿 脓胸 并可产生张力性气胸 纵隔气肿 金黄色葡萄球菌肺炎的另一特征呈迁徙性 当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月 最后可自然痊愈 血源性葡萄球菌肺炎早期在双肺的周边部出现大小不一的斑片状或团块状阴影 边缘模糊 直径为1 3cm 有时类似于转移性肺癌 随病变发展 病灶周围出现肺气囊肿 并迅速发展成肺脓肿 患者 男 22岁 畏寒 高热 39 40 咳嗽 咳痰 脓痰 痰中带血 二周 有静脉注射海洛因 自来水稀释 史一年 查体 神志恍惚 巩膜黄染 双前臂皮肤有密集小针眼 右胸语颤增强 叩诊浊音 双肺可闻及水泡音 心界扩大 肝脾无肿大 化验 血WBC49 3X109 L N88 RBC2 7X109 L Hb88g L 血培养 二次 金黄色葡萄球菌 MRSA X ray 双肺阴影 有融合 左肺空洞含气液平 右肺气囊肿 超声心动图 右房 右室扩大 三尖瓣增厚 有2 3X1 8cm大小的赘生物 诊断 金葡菌败血症 金葡菌肺炎 心内膜炎 治疗 万古霉素 稳可信 有效 手术后须用敏感抗生素6 8周 三次血培养阴性后停药 实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞增高痰或血培养 治疗 青霉素 大剂量1000 2000万U d对耐青霉素的葡萄球菌 半合成青霉素或头孢菌素 氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1 2g d重度混合感染者选用三代头孢菌素 氟喹诺酮类利福平 磷霉素 红霉素 厌氧菌肺炎 07part 概述 厌氧菌是下呼吸道感染中较为常见的病原体 通常所致肺部感染主要为吸入性肺炎 继而呈化脓性经过 形成肺脓肿或并发脓胸 临床上62 100 的吸入性肺炎系由厌氧菌所致 脓胸中厌氧菌占25 40 个别高达76 由于标本采集问题 厌氧菌在细菌性肺炎中的确切比例并不十分清楚 一些研究显示 社区肺炎中厌氧菌占21 33 仅次于肺炎链球菌 居第2位 医院肺炎中有报道可达35 但也有认为此数据可能明显高估了 病因 1 厌氧球菌包括革兰阳性消化链球菌 消化球菌 厌氧性链球菌和革兰阴性韦荣菌属 消化链球菌在肺胸膜感染中尤为常见 2 革兰阴性厌氧杆菌革兰阴性厌氧杆菌在肺部厌氧菌感染中很常见 类杆菌属占第一位 其次是梭杆菌属 偶有纤毛菌属 类杆菌属中最常见的是脆弱类杆菌 产黑色素类杆菌 口腔类杆菌 梭杆菌属有核粒梭菌 坏死梭杆菌 多变梭杆菌和死亡梭杆菌 3 革兰阳性无芽孢杆菌包括丙酸杆菌属 真杆菌属 乳杆菌属 放线菌属和双歧杆菌属 在肺部厌氧菌感染中常见的有真杆菌 丙酸杆菌 迟缓优杆菌 4 梭状芽孢杆菌包括肉毒梭菌 产气荚膜梭菌 破伤风杆菌等 极少引起肺部感染 临床表现 本病多见于50岁以上老年人和男性 单纯性厌氧菌肺炎潜伏期为3 4 5天 肺脓肿或脓胸潜伏一般需2周 临床表现差异甚大 可呈一般急性细菌性肺炎表现 患者通常有发热 偶有寒战 咳嗽 咳黄脓性恶臭痰 咯血 常伴有胸痛 也可以起病即呈亚急性 慢性经过或类似结核病的隐匿性感染 40 60 肺脓肿或脓胸患者可有体重下降或贫血 其中慢性肺脓肿或脓胸几乎都有消瘦 贫血 而在单纯性厌氧菌肺炎则极少出现 5 作为厌氧菌感染特征的恶臭脓痰或胸液见于50 70 的肺脓肿或脓胸 但单纯厌氧菌肺炎仅有4 咳恶臭脓痰 肺部体征表现为实变或胸腔积液征 慢性肺脓肿常有杵状指 趾 厌氧菌肺感染X线表现 胸部X线摄片可见有沿肺段分布的均匀 浓密的实变影 多见于上叶后段 下叶背段 肺脓肿初形成时多呈圆形 内壁光滑 慢性肺脓肿时壁变厚 脓腔大小不一 小者直径仅为1 1 5cm 大者可达13 15cm 脓腔形态不规则 大多伴有液平 血行感染常为双侧性 片状 斑片实变影 下叶多见 可伴有脓胸或脓气胸 实验室检查 外周血细胞总数和中性粒细胞增高 其中以肺脓肿和脓胸升高尤为明显 平均分别达1 5 109 L 2 2 109 L 单纯肺炎者白细胞总数平均1 3 109 L 很少超过1 5 109 L 治疗 不同种属厌氧菌对抗菌药物的体外活性 而临床上几乎总是有效的抗厌氧菌药物是甲硝唑 除外某些非产芽孢革兰阳性球菌 氯霉素 亚胺培南 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 而通常有效的主要有克林霉素 头孢西丁 头孢替坦 头孢美唑 抗假单胞菌青霉素 铜绿假单胞菌肺炎 08part 概述 铜绿假单胞菌 pseudomonasaeruginosa PA 属于条件致病菌 广泛存在于自然界 水 土壤 植物 动物和人 中 由于其偏爱潮湿环境 故在人体上的定植常发生在会阴部 腋窝及耳朵等处 重要的是 烧伤患者的皮肤 机械通气患者的下呼吸道 进行抗癌化疗患者的消化道以及使用广谱抗生素治疗患者的黏膜皮肤等处都可有PA的定植 其发生率超过50 近年来 革兰阴性杆菌肺炎的发病率明显增加 占原发性肺炎的20 占继发性医院获得性肺炎的50 60 医院内获得性肺炎中 以铜绿假单胞菌和大肠杆菌感染为多 铜绿假单胞菌肺炎是一种严重肺炎 近年来本病在革兰阴性杆菌肺炎中有逐年增加的趋势 病因 铜绿色假单胞菌为假单胞菌属中对人类致病的主要致病菌 为革兰阴性杆菌 极端鞭毛呈单个或成对排列 鞭毛见有耐热性抗原 细胞壁有一层吞噬性多糖层 该菌虽为需氧菌 但在厌氧条件下可生长 在25 37 生长良好 对高浓度盐酸 消毒剂及一般抗生素均能耐受 故其为医院内感染的主要病原体 菌落呈扁平毛玻璃样 产生溶血素 对形成肺部感染有关 90 铜绿色假单胞菌可产生细胞外蛋白酶 导致出血 坏死性病变 该菌所产生的A毒素具有最大毒力 对易感细胞可抑制其蛋白质的合成 临床分两种类型 菌血症性肺炎来自血源或单核吞噬细胞 非菌血症性肺炎为吸入上呼吸道分泌物所致 分类 1社区获得性肺炎 community2acquiredpneumonia CAP PA引起的CAP很少见 其中大部分患者有基础疾病存在 包括恶性肿瘤 囊性纤维化病 再生障碍性贫血 慢性阻塞性肺疾病 COPD 和支气管扩张等 而且在病情较重需入住重症监护病房 ICU 的CAP患者中 发生率更高 最近对CAP住院患者进行的一项大型前瞻性研究中 更强调了PA作为CAP病原菌的重要性 在该研究调查的559例CAP住院患者中 有60例 11 是由革兰阴性菌引起 其中有39例为PA所致 占革兰阴性菌的65 经多变量分析发现 先前曾经住院 P 0 02 和肺部合并疾病 P 0 001 是PA引起CAP的最重要危险因素 2医院获得性肺炎 hospital2acquiredpneumonia HAP PA是引起住院患者特别是ICU患者肺炎的主要院内病原菌 是HAP的首要病因 在医院内最易受到PA感染的是中性粒细胞减少和进行机械通气的患者 其死亡率可超过30 而在呼吸机相关性肺炎 ventilator2associatedpneumonia VAP 中的发生率更是惊人 最近对2490株来自1689例通气患者的菌株进行分析发现 PA为最主要的革兰阴性菌 24 4 其它关于PA引起HAP的危险因素包括 住院时间超过10天 先期使用抗生素 外科急症 酒精中毒 长期使用糖皮质激素 结构性肺病及营养不良等 3囊性纤维化病 cysticfibrosis CF 患者中的PA感染CF是一种常染色体隐性遗传病 是由于囊性纤维化跨膜转导因子的基因发生突变 导致胰腺功能不足和进展性的COPD CF患者主要的临床问题之一就是反复的下呼吸道感染 在儿童阶段早期主要为金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌引起 而以后更多的是由PA引起 PA作为CF患者下呼吸道内慢性定植菌的存在 可导致死亡率增高及呼吸功能下降 临床表现 全身中毒症状严重 体温波动大 高峰在清晨 咳嗽 脓痰 少数患者为翠绿色脓性痰 呼吸困难 发绀 患者有湿性啰音闻及 30 50 发生脓胸 病情严重时神志模糊易并发呼吸衰竭 肾功能不全 休克 电解质紊乱 心衰等 并发症 本病并发症有 菌血症 呼吸衰竭 肾功能不全 心衰 胸腔积液 消化道出血等 影像学表现 1 X线表现吸人性和败血症性铜绿假单胞菌肺炎无显著差异 多表现为两肺广泛性斑片或结节状实变阴影 边缘不清楚 病变常常快速发展融合成节段性或大叶性实变 在病灶中间可见许多小的透亮区 为小叶性肺气肿 部分实变病灶中可见脓肿 直径一般超过2cm 2 CT表现 单侧或双侧肺部实变 呈节段性或大叶性分布 肺部结节影 大多呈小叶中心型分布 类似于支气管肺炎样改变 部分为随机分布 胸腔积液 单侧或双侧 部分病人于肺部可见空洞形成 实验室检查 白细胞计数可中等偏高或正常 血液生化检查 低钾 钠 氯 还可出现肝肾功