脑出血血肿扩大机制和防范课件

赵性泉中国卒中培训中心中国医学科学院北京天坛医院 脑出血早期血肿扩大和防范 两种主要类型的卒中 出血性和缺血性 脑内出血 ICH 缺血性卒中 蛛网膜下腔出血 SAH 最高的死亡率 发病一年内的生存率只有38 25 30 中国 Sourceforhaemorrhagicstrokes P Fayad Neurology1998 51 Suppl3 S69 S73 脑内出血 ICH 约占所有卒中比例的15 30 与任何其它类型的卒中相比 其死亡率更高 30 40 且功能预后更差到目前为止 在随机临床试验中还没有一种治疗手段显示出其益处外科清除血肿渗透性利尿剂糖皮质激素 ICH评分 30天死亡率的预测指标 血肿体积 30ml GlasgowComaScale评分 8 幕下出血脑室内出血年龄 HemphillJC etal Stroke2001 32 4 891 7 死亡 完全康复 Broderick etal Stroke 1993 24 987 脑内出血体积是30天临床结局的决定性因素 对于出血量 30ml的患者 几乎不可能有好预后 30天死亡率 GCS和出血量 GCS60ml死亡率高达91 血肿大小是ICH病人预后的最主要因素 乒乓球 大小的血肿 40 死亡率 高尔夫球 大小的血肿 70 死亡率 38ml 43ml ICH早期出血是持续性的 第一次CT扫描 A 发病后1小时6小时后症状恶化和CT检查明显的血肿增加 B Source ReproducedbypermissionfromQureshiAI etal SpontaneousIntracerebralHemorrhage NEnglJMed2001 344 19 1450 1460 Copyright 2001MassachusettsMedicalSociety Allrightreserved 早期脑内出血量的持续增加 症状发作后2 0小时 症状发作后6 5小时 早期血肿增加 血肿周围又额外出血 ICH早期血肿体积增加的研究 ICH早期血肿体积增加的研究 Brottetal1997 Stroke1997 28 1 5 Brottetal 1997 对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2 3的病例有血肿体积增加 有38 的患者其血肿体积增加高达33 脑出血病理生理的重新认识 点事件 段事件 脑出血血肿扩大定义和诊断标准 再出血 一次出血完全停止后再一次出血 两次行为血肿扩大 一次出血不断发展直至停止的过程 一次行为 是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积变化来判断血肿体积增大超过33 相应的CT血肿直径扩大10 或绝对值增加20ml Roc曲线分析法取切点作为血肿扩大的辨别值 结果敏感度为94 特异性为95 8 将CT片上血肿扩张定义为 V2 V1 12 5cm3或V2 V1 1 4 V2为CT扫描第二次体积 V1为第一次体积 脑出血血肿扩大定义和诊断标准 血肿扩大的临床表现 发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重血压持续性升高病程中出现呃逆 呕吐 抽搐 烦躁 精神异常等可使血压 颅内压升高 导致血肿扩大 血肿扩大的流行病学 脑出血患者发病初的几个小时 病情往往加重 50 以上源于不同程度的血肿扩大血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良 血肿急速扩大导致颅内压增高及脑疝形成是死亡的主要原因 并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重 早期症状加重者也并不是都有血肿大多数血肿扩大发生在病后24h内 血肿扩大的流行病学 血肿扩大多发生于年龄较轻 病变部位深 高血压未能控制 急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况 血肿扩大部位多在丘脑 壳核或脑干 且易继发脑室出血 血肿扩大的发生时间 血肿扩大的高发时间是发病后6小时 少数发生在6 24小时 24小时后几乎不再出现血肿扩大 脑出血后持续出血的影响因素血压增高的程度凝血功能出血部位血肿形态IOFC ICH后血肿扩大的影响因素 ICH后血肿扩大的影响因素 高血压 Fjuii等 随着血压的升高 血肿扩大的比例亦逐渐升高 当收缩压200 250mmHg时 血肿扩大的发生率为17 而收缩压 250mmHg时 发生率增至36 但他们同时指出 将入院时间不同的患者分组时 血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异 Kazui等发现血肿扩大组收缩压 200mmHg人数明显高于非扩大组 ICH后血肿扩大的影响因素 KazuhiroOhwaki等 最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素 每mmHgOR 1 04 95 CI 1 01to1 07 SBP 160mmHg和血肿扩大独立相关 P 0 025 ICH后血肿扩大的影响因素 凝血功能障碍 过量饮酒 肝病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用 血肿扩大的病人按发病时间分为5组 在发病0 1小时 1 2小时和2 4小时组 有每日饮酒习惯和无饮酒习惯的病人在血肿扩大的比率上有显著性差异 P 0 05 酗酒对血肿扩大的影响 ICH后血肿扩大的影响因素 出血部位 靠近外囊部的出血不易扩大丘脑出血有较高的发生率丘脑临近脑室系统 脑室支撑力弱 血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性 相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关 ICH后血肿扩大的影响因素 血肿形态与体积类圆形血肿更为稳定 预后更好不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血 CT显示不规则血肿时 血肿扩大的比例为24 不规则 分隔型血肿的扩大率 23 是类圆形血肿的 11 2倍以上 随着血肿量增加 血肿扩大的发生率也相应增加 有研究认为血肿在20 40ml范围内血肿扩大机会加大 ICH后血肿扩大的影响因素 发病到首次CT扫描的时间 IOFC 活动性出血持续时间常较短 多发生在发病6小时以内入院愈早 IOFC愈短 复查CT时愈易发现血肿扩大 有学者指出 超早期 6小时 尤其发病后2小时内入院的患者 复查 时更有可能发现血肿扩大 ICH后血肿扩大的影响因素 纤维蛋白原水平下降在凝血酶的作用下 纤维蛋白原转化为纤维蛋白 在止血中起重要作用 纤维蛋白原水平降低 可以损害原发和继发的止血过程 是血肿扩大的危险因素和预测因素 ICH后血肿扩大的影响因素 意识障碍Fujii等发现 有意识障碍的患者 入院后很可能出现血肿扩大 但机制不明 ICH后血肿扩大的影响因素 其他因素脑梗死病史 肝病史 FPG 141mg dl和HbA1c 5 1 与血肿扩大明显相关 其他 病程早期的长途搬运 不适当的护理措施等不恰当的脱水治疗 血肿扩大机制 多灶性小血管出血 血肿扩大机制 血肿扩大造成血管损伤的分子标记物 血液中内皮损伤的分子标记物和炎症反应可以帮助预测患者发生继发EHG的危险性 血肿扩大患者血浆中IL 6 TNF MMP 9 c Fn血浆中细胞纤维连接蛋白的浓度明显增高 p6ug mL EHG的危险性增加92倍 c Fn的水平和ICH扩大的百分数高度相关 血肿扩大的防治 需根据每位患者具体情况进行个体化分析控制血压减少乙醇的摄入量预防脑梗死 对有凝血功能障碍者改善其凝血状态 血肿扩大的防治 控制血压理想的血压水平要根据具体情况 既要降低血压防止破裂血管继续出血 又要避免过度降压影响脑灌注 AHA推荐 平均动脉压应低于130mmHg 如能检测ICP 应使脑灌注压维持在70 100mmHg Ohwaki等认为 将收缩压降至150mmHg以下 有助于降低血肿扩大的危险性 降低血压潜在益处 可能改善局部水肿 可能限制早期血肿增加潜在危险 影响脑灌注 加重病灶周围缺血AHA推荐 MAP 130mmHg 如可能ICP应维持在70 100mmHg Ohwaki等认为 将收缩压降至150mmHg以下 有助于降低血肿扩大的危险性 ICH 控制血压 Broderick etal Stroke1999 30 905 在急性脑出血时脑血流量调节衰竭和BP控制的关系 100 200 血压正常者 慢性高血压患者 增加高血压脑病危险 增加局部缺血危险 50 150 250 衰竭或自动调节 脑血流量 MAP mmHg RoseJandMayerSA NeurocriticalCare2004 1 287 血肿扩大的防治 止血治疗以往认为脑出血会在数分钟内很快停止 故不主张使用止血药 目前 有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见 因此发病后3 4小时内进行止血治疗有可能阻止继续出血 减少出血量 改善预后 6 氨基己酸 EACA 的研究因失败而终止 TreatmentofAcuteIntracerebralHemorrhagewithepsilon AminocaproicAcid APilotStudy 结果 应用EACA12小时内未能控制血肿的增加 尽管没有血栓并发症安全性的顾虑 超早期止血治疗 超早期止血治疗 在可选用的药物中 最有潜力的是重组活化因子 a rF a 商品名 诺其 rF a对于凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部止血 而且起效快 作用时间短 可以显著抑制血肿的增大 但并不激活全身凝血系统 血肿扩大的防治 rFVIIa对于ICH提供了一种新的治疗方案抑制血肿的扩大降低死亡率改善神经功能 血肿扩大的防治 超早期手术继续出血主要发生在出血