痛风诊治2012课件

痛风与高尿酸血症 重庆医科大学附属第一医院中西医结合科 风湿病科 荣晓凤2012 3 背景 发病率各地不一 常常出现误诊饮食治疗的误区治疗不规范何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚 蒋明 中华风湿病学 2004年版 1216 既往痛风是 帝王病 king sdisease 随着生活水平提高 痛风成为常见病 是 病中之王 kingofdiseases 概述 高尿酸血症 5 18 痛风 概述 正常血尿酸浓度男性150 350umol L女性100 300umol L 概述 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 男性 416 mol L 7 0mg dl 女性 357 mol L 6 0mg dl 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹血尿酸水平 指尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 概述 HUA分型 根据尿尿酸水平进行分型 尿酸清除率 尿尿酸x每分钟尿量 血尿酸 痛风 gout 是一种单钠尿酸盐 MSU 晶体在关节内沉着诱发的关节炎症 以关节剧痛为特征 伴软组织尿酸盐沉积导致的临床综合征 概述 属代谢性 风湿性 晶体相关性疾病 概述 遗传因素和环境因素共同致病1 与先天性嘌呤代谢酶缺陷 HGPRT缺乏及PRPP活性过高 相关 绝大多数病因未明常伴发代谢综合征注 HGPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶PRPP 5 磷酸核糖 1 焦磷酸合成酶 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 男性多见 5 10倍 高峰年龄在40 50岁左右 女性多发生在绝经期 50岁 后目前我国约有HUA患者1 2亿 约占总人口的10 10年期间我国HUA的患病率增加近10倍5 12 的高尿酸血症患者会发展为痛风 流行病学 高尿酸血症与年龄 患病率 年龄 方卫纲等 中华医学杂志 2006 86 25 1764陈茂杰等 徐州医学院学报 2011 31 10 高尿酸血症患病率变化趋势 患病率 方圻等 中华内科杂志1983 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 高尿酸患病率 男性 1 4 32 1 女性 1 3 21 8 1995 2005年 十年间痛风患病率增加48 Fangwei gang ChineseJournalofMedcine 2006 86 25 1764 1768 高尿酸血症患病率变化趋势 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 肝脏尿酸酶 uricase 缺乏尿酸成为最终产物70 通过肾脏排泄5 25 排泄功能受损10 高尿酸血症演变为痛风 发病机制 尿酸 嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源 外源性20 富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80 氨基酸 核苷酸等代谢产物 发病机制 GWAS研究 GLUT9 SLC22A12以及ABCG2的基因型与高尿酸血症有密切关系 其它基因 编码磷钠转运体1 NPT1 的SLC17A1基因 编码磷钠转运体4 NPT4 的SLC17A3基因 编码单羧酸转运体9的SLC16A9基因 3肾上腺受体基因 亚甲基四氢叶酸还原酶基因等 值得关注的是 3肾上腺受体基因被发现与高尿酸相伴随的胰岛素抵抗相关 发病机制 遗传学 尿酸的排泄 凡是影响血尿酸生成和 或 排泄的因素均可导致血尿酸水平增加 肾脏对尿酸的排泄 尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后 98 在近端肾小管S1段主动重吸收 50 在S2段分泌 40 44 在S3段分泌后重吸收 嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少导致高尿酸血症 发病机制 发病机制 血尿酸急剧波动血尿酸突然 尿酸结晶在滑液中沉淀 尿酸盐血尿酸突然 痛风石溶解 释放出不溶性针状结晶尿酸盐结晶趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子和水解酶 炎症 关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风1 痛风患者血尿酸始终不高1 3痛风急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风尿酸水平正常不能排除急性痛风高尿酸血症 生化类型痛风 临床类型 HUA的诱发因素 人群因素 年龄 男性 肥胖 HUA亲属史 静坐饮食因素 高嘌呤食物 肉类 海鲜 动物内脏 浓肉汤等 饮酒 剧烈锻炼疾病因素 多伴发高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 糖尿病药物因素 噻嗪类利尿剂 复方降压片 胰岛素 糖皮质激素 硝苯地平 普奈洛尔等阻止尿酸排泄 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 临床表现 95 的痛风发生于男性起病一般在40岁以后 且患病率随年龄而增加 但近年来有年轻化趋势女性患者大多出现在绝经期以后 临床表现 痛风的自然病程和临床表现可分为 痛风前期 无症状高尿酸血症期 急性期 急性痛风性关节炎期 间歇期 间歇发作期 慢性期 痛风石病变期 尿酸水平 mg dl 痛风发病率 9 08 0 7 0 8 90 5 7 00 1 痛风前期 无症状高尿酸血症 急性期 急性痛风性关节炎 突发关节剧痛 通常在夜间或清晨 几小时内达到顶峰 常不能被触及 皮肤发红发亮持续数天 2周内可自行缓解首次发作多侵犯单关节 50 以上发生在第一跖趾关节 在以后的病程中 90 患者累及该部 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 足跟 趾 踝 膝 肘 腕 指关节亦为好发部位 肩 髋 脊柱等关节较少累及部分患者可有发热 寒战 头痛 心悸 恶心等全身症状 白细胞增高 血沉增快 急性期 急性痛风性关节炎 间歇期一般无明显后遗症状 有时仅有患部皮肤色素沉着 脱屑 刺痒等多数患者在初次发作后1 2年内复发 随着病情的进展 发作次数逐渐增多 症状持续时间延长 无症状间歇期缩短 甚至症状不能完全缓解 且受累关节逐渐增多 如间歇期不降低血尿酸浓度 5 6mg dl 随着时间的推移 痛风发作会愈加频繁 且持续时间更长 症状更重 第一次发作与二次发作的间隔 间歇期 孟昭亨 痛风 北京 北医大 协和联合出版社 1998 69 慢性期 约10年 痛风石形成皮下痛风石 典型部位为耳廓 也常见拇跖 指腕 膝肘等慢性痛风石性关节炎 痛风石可造成关节骨质破坏 关节周围组织纤维化 继发退行性改变等临床症状不完全缓解症状相对缓和 但也可有急性发作 痛风 高尿酸血症的并发症与伴发病 并发症高尿酸肾病 肾结石 急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症 高血压病 冠心病 脑梗塞 糖尿病 脂肪肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发 通称X综合征约25 的痛风患者死于心脏和脑血管意外 慢性尿酸盐肾病 尿酸盐晶体沉积于肾间质 导致慢性肾小管 间质性肾炎 早期蛋白尿 镜下血尿 逐渐出现 夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症尿酸性结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 约1 3病人肾结石可能早于痛风性关节炎发生 肾脏病变 肾脏病变 急性尿酸性肾病 短期内血尿酸浓度急骤升高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管等处 造成急性尿路梗阻 临床表现为少尿 无尿 急性肾功能衰竭 原发性痛风中少见 多由恶性肿瘤及其放疗化疗引起 血尿酸控制良好 肾功能继续恶化者占16 血尿酸未控制 肾功能继续恶化者高达47 高尿酸肾病的预后 血尿酸水平与伴发的疾病 发病率 Metabolismvol45 12 1996 1557 61 张立军 胡大一等 首都医科大学学报 2005 26 4 520 524 实验室检查 血尿酸 正常 男性210 416mol l 3 5 7 0mg dl 女性150 357mol l 2 5 6 0mg dl 异常 420mmol L 7mg dl 24h尿尿酸排泄量 正常 1 2 2 4mmol 200 400mg 24h 异常 600mg提示尿酸生成过多型 600mg提示尿酸排泄减少型 实验室检查 实验室检查 滑液 痛风结节抽吸物 尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现为2 20 m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体 关节周围大量尿酸盐结晶 痛风 痛风 超声波检查 可发现关节积液 滑膜增生 关节软骨及骨质破坏 关节内或周围软组织的痛风石 钙质沉积等肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点 则提示尿酸盐肾病尿酸性尿路结石 X线检查 非对称软组织肿胀关节软骨下骨质破坏圆形或卵圆形囊变骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积 痛风 CT与MRI检查 沉积在关节内的痛风石 根据其灰化程度的不同在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像 痛风石在MRI检查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的块状阴影 费用相对低廉检查时间较短同步扫描多个关节对检查姿势的要求较小可通过不同颜色鉴别结晶性质 双能CT DECT 检查 不单纯依靠CT值 根据组织的化学成分不同导致的对不同能量的X线的吸收差别辨别不同的组织 特异性检出尿酸盐结晶无创性 DECT 蓝色 骨皮质粉红色 骨髓质 造影剂 含碘 绿色 尿酸盐 DECT 彩色标记MPR及VRT图显示关节及周围软组织中点状或结节状尿酸盐结晶者诊断痛风性关节炎 DECT 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 诊断要点 特征性关节炎高尿酸血症查找MSU晶体 关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体 是确诊痛风的金标准影像学检查肾脏病变 诊断 急性痛风性关节炎 具备以下三项中一项者可以确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现 WallaceSletal ArthritisRheuma 1977 20 895 900 1977年ACR急性痛风性关节炎诊断标准 1 关节液中有特异性尿酸盐结晶 或2 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或3 具备以下12项 临床 实验室 X线表现 中6项 1 急性关节炎发作 1次 2 炎症反应在1天内达高峰 3 单关节炎发作 4 可见关节发红 5 第一跖趾关节疼痛或肿胀 6 单侧第一跖趾关节受累 7 单侧跗骨关节受累 8 可疑痛风石 9 高尿酸血症 10 不对称关节内肿胀 X线证实 11 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 X线证实 12 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 1985年Holmes标准 具备下列一条者 滑液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶现象 关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 有反复发作的急性单关节炎 无症状间歇期 高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效 诊断 间隙期痛风有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症部分病史较长 发作较频繁的受累关节可出现轻微的影像学改变在曾受累关节滑液中发现MSU晶体 可确诊 诊断 慢性期痛风皮下痛风石多于首次发作10年以上出现 或关节症状持续不能缓解 是慢性期临床特点关节X线检查 痛风石抽吸物中发现MSU晶体 诊断 肾脏病变慢性尿酸盐肾病 夜尿增多 出现尿比重和渗透压降低 轻度红白细胞尿及管型 轻度蛋白尿等 甚至肾功能不全对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰 应考虑急性尿酸性肾病 2006年EULAR痛风诊断建议 ZhangW etal AnnRheumDis 2006 65 1301 1311 ZhangW etal AnnRheumDis 2006 65 1301 1311 2006年EULAR痛风诊断建议 鉴别诊断 急性风湿性关节炎游走性 对称性多关节炎 以累及膝 踝 肩 腕 肘及髋等大关节为主常伴有风湿热 皮肤及心脏等表现血清溶血性链球菌抗体测定增高 C反应蛋白多阳性 血尿酸不高水杨酸类制剂治疗有效 化脓性关节炎与创伤性关节炎 单关节红肿热痛血尿酸不高 滑囊液检查白细胞内无尿酸钠结晶 创伤性关节炎有较重受伤史化脓性关节炎滑囊液培养可培养出致病菌抗感染治疗有效 假性痛风 多见于老年人 以膝关节受累最多见急性发作时酷似痛风血尿酸正常关节滑囊液含焦磷酸钙单斜或三斜结晶或磷灰石X线片示软骨钙化 关节间歇变窄 无骨质破坏改变 类风湿关节炎 多见于年轻女性对称性 多关节性 好发于手足近端指间关节和腕 膝 踝等关节血尿酸不高 类风湿因子阳性X线片示关节面粗糙 关节间歇狭窄 甚至关节面融合及骨质疏松 银屑病性关节炎 临床表现酷似类风湿关节炎常非对称性累及远端指间关节并伴严重关节破坏 关节间歇增宽 趾 指 端骨质吸收 骶髂关节也常受累有典型的银屑病皮损或病史约20 病人有血尿酸增高 结核变态反应性关节炎 常见肺 淋巴结等原发结核病灶及结核中毒症状游走性多发性关节痛 常由小关节开始 渐及大关节 易受累的关节有指 腕 膝 踝 肩及腰椎等关节周围及双小腿皮肤常有结节性红斑SR增快 PPT试验强阳性 ASO RF CRP等均阴性 抗结核治疗有效 流行病学发病机制临床表现诊断治疗 治疗目标和原则 迅速有效缓解急性痛风性关节炎预防急性痛风发作纠正高尿酸血症治疗慢性并发症按痛风自然病程 分期给予药物治疗 一般治疗 患者教育避免高嘌呤饮食肥胖者控制体重严格戒酒 尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上 急性痛风性关节炎的治疗 及早 足量使用 症状缓减后减停急性发作时 不给予降尿酸治疗已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药没有任何一种药物同时具有抗炎症和降血尿酸的作用药物选择 秋水仙碱 NSAIDs 糖皮质激素 急性痛风性关节炎的治疗 秋水仙碱 越来越少用首次剂量1mg 以后每1 2小时0 5mg 24小时总量不超过6mg低剂量 如0 5mgBid 使用对部分患者有效尽早使用 在24h内发作的急性痛风效果较好 18h左右起效 治疗剂量接近胃肠反应剂量 肾功不全者减量副作用明显 骨髓抑制 肝肾 神经系统损伤 秋水仙碱新的使用方法1 FDA批准初始一次剂量1 2mg 1小时后单次附加剂量0 6mg 总量1 8mg 大型RCT研究 疗效与高剂量组 4 8mg 7h 相同 耐受性与安慰剂相似血药浓度研究 与高剂量组 4 8mg 7h 相似 24h内的峰值为6mg ml ArthritisRheum 2008 58 Suppl S879ArthritisRheum 2009 60 S414 秋水仙碱新的使用方法2 EULAR推荐0 5mg 每日3次12h后症状开始减轻 48h时疗效与NSAIDs相似第1天可与NSAIDs合用 SeminArthritisRheum 2008 38 411 419 急性痛风性关节炎的治疗 NSAIDs 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状 现已成为一线用药能在24h内明显缓解急性痛风症状开始使用足量 症状缓解后减量吲哚美辛 保泰松 布洛芬 吡罗昔康 萘普生 依托考昔等 起效快 有一定副作用 急性痛风性关节炎的治疗 糖皮质激素 越来越常用治疗急性痛风疗效明显适于NSAIDs 秋水仙碱无效或不能耐受或肾功能不全者多关节或严重的急性发作可中小剂量口服 肌注 静脉使用单关节或少关节的急性发作可关节腔注射 间歇期和慢性期的治疗 避免诱因纠正高尿酸血症 去除痛风诱因 饮食习惯 饮食无度 饥饿 酗酒和高嘌呤饮食等受凉 劳累 创伤与手术等药物 噻嗪类利尿剂 维生素B12 环孢菌素A 胰岛素 青霉素 抗痨药等 纠正高尿酸血症 减少生成促进排泄 减少生成 很多方面可使尿酸生成增加 但可逆转的主要包括 高嘌呤食物 动物内脏 海产品 蘑菇等 食物对血尿酸的贡献 1 0mg dl肥胖酒精 应在急性发作平息至少2周后 小剂量开始 逐渐加量 数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终生维持在开始使用降尿酸药物同时 服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少一个月 以起到预防急性关节炎复发的作用间歇期和慢性期治疗 治疗目标是使血尿酸 6mg dl 减少生成 降尿酸药使用原则 减少生成 别嘌醇 allopurinol 初始剂量100mg d 以后每2 4周增加100mg 直至100 200mg tid 300mg qd 每日最大剂量800mg 过敏性皮炎 与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高 如出现皮疹等过敏反应 应立即停药肝肾功能损害 Ccr 15ml min禁用胃肠道反应骨髓抑制 粒细胞减少 血小板降低明显增加6 巯基嘌呤 硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性 别嘌呤醇副作用 减少生成 非布索坦 febuxostat 非嘌呤类降尿酸药物 疗效优于别嘌醇80 120mg d 2w内明显降低血UA 3m达目标值适用于别嘌醇过敏的患者可用轻中度肾功能不全者不良反应主要有肝功能异常 腹泻 头痛 肌肉骨骼系统症状等 肝功能不全者禁用 目前主要有拉布立酶 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶 主要通过分解尿酸为易于分泌排出的尿囊素而发挥作用 降尿酸快而强抗原性较强 易过敏 半衰期短 需静脉注射 适于短期使用主要用于重度高尿酸血症 难治性痛风 特别是肿瘤溶解综合征患者 减少生成 尿酸酶 uricase 每两周一次 静脉注射用药时间最长已达2 5年 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶 KRYSTEXXA pegloticase 尿酸酶 KRYSTEXXA对痛风石的治疗作用 KRYSTEXXA对痛风石的治疗作用 对于尿酸性尿路结石 降尿酸治疗大部分可溶解或自行排出 体积大者可行体外冲击碎石 内镜取石或开放手术取石急性尿酸性肾病迅速有效地降低急骤升高的血尿酸 尿酸酶的使用是正确选择 痛风石的治疗 促进排泄 多饮水 2500 3000ml碱化尿液 尿PH6 2 6 8避免使用影响尿酸排泄的药物促排药物 苯溴马隆 丙磺舒 磺吡酮 苯溴马隆 benzbromarone 作用迅速 服用4小时开始起效 6 8天可清除体内过多尿酸 比别嘌呤醇快2 3倍 不影响肾小球滤过率 不干扰体内核酸代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症 不影响其利尿作用服用安全方便 50 100mg qd 长期服用 苯溴马隆 立加利仙 促进排泄 作用机理抑制尿酸在肾小管重吸收增加尿酸排泄 降低血尿酸 苯溴马隆 立加利仙 适用于各种原因导致的高尿酸血症痛风临床缓解期轻中度肾功能不全的高尿酸患者肾小球滤过率 Ccr 30ml min 血尿素氮 BUN 14 2mmol L 40mg dl 无尿路结石及尿酸盐肾病患者 苯溴马隆 急性尿酸性肾病禁用不良反应较少 包括胃肠道症状如腹泻 皮疹 肾绞痛 粒细胞减少等 罕见严重的肝毒性作用 苯溴马隆副作用 丙磺舒 probenecid 少用主要抑制肾小管对尿酸再吸收0 25 Bid 2w内增至0 5 1 0g Bid一日最大剂量2g 维持量0 5 qd易发生胃肠反应 皮疹 头痛和药物热磺胺过敏者禁用 促进排泄 丙磺舒 羧苯磺胺 促进排泄 苯磺唑酮 苯磺唑酮 sulfinpyrazone 少用抑制肾小管对尿酸的再吸收 排尿酸作用较丙磺舒强50mg Bid 10d内增至100mg tid 一日最大剂量600mg 维持量0 5 qd消化性溃疡 慢性心功能不全者慎用 促排药物的潜在危害 尿酸盐在肾间质和尿道沉积用前碱化尿液并多饮水 尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐 利于肾脏排泄 减少尿酸沉积造成的肾脏损害 应使尿液PH保持在6 5左右 同时保持尿量口服0 5 2 0g tid不良反应 常见嗳气 腹胀等 可加重胃溃疡 长期大量服用 可引起碱血症及电解质紊乱 充血性心衰 水肿 肾功能不全慎用 碱化尿液 碳酸氢钠片 降尿酸药治疗指征 经饮食控制血尿酸持续 7 8mg dl 416 472 mol L 有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据每年急性发作两次以上或关节症状持续不能控制者有尿酸性肾结石或肾损害治疗目标 血尿酸 357umol L 6mg dl 降尿酸药使用方法 痛风急性发作控制后3 5日使用小剂量开始 7 10日渐加量 以免诱发急性关节炎发作同时加用非甾类抗炎药或秋水仙碱 0 5mg 1 2次 d 持续服用4 6w 甚至半年以上长期服用 监测肝肾功及不良反应 治疗误区一 血尿酸维持在理想目标值 5 6mg dl 297 357 mol L 6mg dl 预防急性发作 5md dl 防治痛风石 12 24个月 保护肾功能 血尿酸水平降为417 mol L 7mg dl 即可 治疗误区二 高嘌呤饮食并非是痛风原发病因 只是痛风发作的诱因 严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg dl 多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值 因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因 内源性尿酸90 外源性尿酸10 过分依赖严格的饮食控制 治疗误区三 在原发性痛风中 肾脏排泄减少的占90 而由于尿酸生成过多所致的仅占10 随意选择降尿酸药物 肾脏排泄减少90 尿酸产生过多10 两种药物的选择 24小时尿尿酸测定尿尿酸800mg 天 普食 或 600mg 天 低嘌呤饮食 生成过多型 适宜抑酸药 别嘌呤醇 两种药物的选择 尿酸清除率 CUA 与肌酐清除率 CCR 的比值血尿酸 尿肌酐血肌酐 尿尿酸正常范围 5 10 测值 5 提示肾排泌尿酸减少 适宜促尿酸排泌药 立加利仙测值 10 有家族史 或尿尿酸 700mgd 提示尿酸产生过多 适宜抑制尿酸产生的药 别嘌呤醇 CUA CCR 治疗误区四 痛风治疗的主要目的是减少发作频率 间歇期不治疗 痛风复发的时间约6个月 痛风石复发的时间约3年 仅在急性期进行治疗 痛风性关节炎发作间隔时间 孟昭亨 痛风 北京 北医大 协和联合出版社 1998 69 治疗误区五 急性发作时用大量抗生素痛风急性发作易误诊为局部感染 给予大剂量青霉素等抗生素治疗 对痛风急性发作不但无效 而且可加剧病情 延迟缓解因青霉素等大多由肾脏排泄 减少尿酸的肾脏排泄 导致血尿酸升高 治疗失败的原因及对策 继续饮酒 肥胖 使用利尿剂 ACEI类等药物无上述情况 或血尿酸 535mol l 9 0mg dl 痛风石大量形成者 苯溴马隆 别嘌呤醇痛风石 一般肾病 加大促排药物痛风石 严重肾病 对症治疗 积极控制血尿酸 碱化尿液并保持尿量避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿 利尿酸等可选用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 兼有利尿和碱化尿液作用急性尿酸性肾病选用别嘌醇 并按ACR处理慢性肾功能不全可行透析治疗尿酸性尿路结石 经过合理的降尿酸治疗 大部分可溶解或自行排出 肾脏病变的治疗 伴发病的治疗 伴发病 高脂血症 高血压 冠心病 脑梗塞 糖尿病 脂肪肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发 通称X综合征高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 伴发病的治疗 2006年EULAR关于痛风防治建议 积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高脂血症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 应作为HUA治疗的重要组成部分 伴发病的治疗 降压药 氯沙坦 losartan 氨氯地平 amlodipine 降脂药 非诺贝特 fenofibrate 阿托伐他汀 atorvastatin 降脂酰胺 halofenate 降糖药 醋磺己脲 acetohexamide 等 刘湘源等 中华内科杂志 2008 47 11 959 960 一箭双雕 无症状高尿酸血症的治疗无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主 一般不推荐使用降尿酸药物经过饮食控制血尿酸仍高于9mg dl 有家族史 或伴发相关疾病的血尿酸高于8mg dl的患者 可行降尿酸治疗 目前一般认为 频发的急性痛风关节炎 2次 年 或有临床或影像学查到的痛风石 或有痛风性泌尿系结石 或慢性持续性痛风性关节炎 或严重难治的急性痛风发作 如慢性肾功能衰竭或CKD3期患者痛风 或尿酸产生过多者需进行降尿酸治疗无症状的高尿酸血症如有急性血尿酸产生过多 如白血病化疗时 血UA 12mg dl 714umol L 24小时尿尿酸 1100mg 6545mmo1 L 者应进行降尿酸治疗无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时 如血尿酸值 8mg dl 则生活指导加药物治疗 反之生活指导3 6个月无效再药物治疗 如无心血管危险因素或心血管疾病 血尿酸值 9mg dl则生活指导加药物治疗 EULAR治疗指南 HUA治疗目标值 血尿酸8mg dl给予药物治疗 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA 血尿酸值 9mg dl给予药物治疗积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素 中国专家共识 国内外指南的比较 其它治疗 中医药 中医药辨证施治口服外治中药足浴中药外敷针灸疗法 中医药 促进尿酸排泄的中药 黄柏 茯苓 泽泻 生牡蛎 秦艽 地龙