高苯丙氨酸血症概述及诊疗常规 先天性肾上腺皮质增生症诊治进展课件

合肥市妇幼保健所新筛中心 高苯丙氨酸血症概述及诊疗常规 胡海利合肥市妇幼保健所新筛中心 合肥市妇幼保健所新筛中心 高苯丙氨酸血症Hyperphenylalaninemia HPA 最常见的AR遗传性的氨基酸代谢病国内最早开展新生儿筛查项目之一血苯丙氨酸 Phe 浓度 120 mol L 2mg dl 我国HPA PKU发病率约为1 11000具有较系统 完善的疾病研究体系筛查 诊断 鉴别诊断 治疗 基因检测 产前诊断 合肥市妇幼保健所新筛中心 HPA PKU研究发展史 1934年挪威医师Folling用FeCl3检查2名智力障碍小儿 发现尿液呈绿色反应 并分离出苯丙酮酸1938年Folling发现患者血苯丙氨酸浓度升高1947年Jervis发现PKU患者肝脏苯丙氨酸羟化酶缺乏 PAH 缺乏 不能将苯丙氨酸转变为酪氨酸1953年德国Bickel采用低phe饮食治疗PKU 合肥市妇幼保健所新筛中心 1963年美国的Guthrie医师首创用BIA法测定干滤纸片中血phe进行大规模新生儿HPA PKU筛查1975 1976年Kaufman及Leeming首次报告PAH辅酶BH4代谢中还原酶DHPR缺乏及合成酶PTPS缺乏1982年大鼠PAHcDNA首先提纯1987年DHPR酶基因QDPR定位1992年PTPS酶基因PTS定位1999年日本Kure等首次报道BH4反应型PAH缺乏症 合肥市妇幼保健所新筛中心 新华医院儿研所内分泌遗传代谢病研究室HPA PKU研究进展 1981年率先在我国大陆开展新生儿PKU筛查1987年 1996年研制国产低 无Phe奶粉1989年建立尿蝶呤谱分析 1999年常规开展1992年与WHO合作项目推动全国新生儿筛查工作开展1995年开展PKU的基因诊断 产前诊断2002年常规开展BH4负荷试验2003年建立二氢蝶啶还原酶 DHPR 活性测定 完善BH4鉴别诊断试验2005年开展BH4缺乏症基因诊断及产前诊断 合肥市妇幼保健所新筛中心 HPA高苯丙氨酸血症PKU苯丙酮尿症Phe苯丙氨酸PAH苯丙氨酸羟化酶BH4四氢生物蝶呤缺乏症 合肥市妇幼保健所新筛中心 苯丙氨酸代谢途径 蛋白质苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸酪氨酸多巴甲状腺素苯丙酮酸黑色素多巴胺苯乳酸苯乙酸肾上腺素 合肥市妇幼保健所新筛中心 四氢生物蝶呤合成代谢图三磷酸鸟苷 GTP GTPchp35新蝶呤三磷酸二氢新蝶呤 N PTPS 6 丙酮酰四氢蝶呤SR苯丙氨酸酪氨酸色氨酸四氢生物蝶呤 BH4 DHPRPAHTHTPHPCD二氢生物蝶呤 BH2 蝶呤 4a 甲醇胺酪氨酸多巴5 羟色氨酸生物蝶呤 B 甲状腺素多巴胺5 羟色胺PTPS 6 丙酮酰四氢蝶呤合成酶 DHPR 二氢蝶啶还原酶 合肥市妇幼保健所新筛中心 HPA病因分型 苯丙氨酸羟化酶 PAH 缺乏经典型PKU 血Phe 1200 mol L 20mg dl 中度HPA 血Phe360 1200 mol L 6 20mg dl 轻度HPA 血Phe 360 mol L 6mg dl BH4反应性PKU HPAPAH辅酶 四氢生物蝶呤 BH4 缺乏6 丙酮酰四氢蝶呤合成酶 PTPS 缺乏二氢蝶啶还原酶 DHPR 缺乏鸟苷三磷酸环化水解酶 GTPCH 缺乏蝶呤 4a 二甲醇胺脱水酶 PCD 缺乏 合肥市妇幼保健所新筛中心 经典型PKU的临床特点 出生时大多表现正常 新生儿期无特殊症状未经治疗患儿3 4个月出现症状精神 运动发育落后发色由黑变黄 皮肤颜色浅淡全身及尿 汗等分泌物有鼠臭味随着年龄增长 智能发育明显落后神经系统体征肌张力增高腱反射亢进严重者可有脑性瘫痪伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉约1 4患儿伴有癫痫发作 80 患儿脑电图异常 合肥市妇幼保健所新筛中心 新生儿HPA筛查 意义新生儿期患儿无临床表现 生化异常已存在 早期诊治 预防智能障碍方法传统Guthrie细菌抑制法 半定量 简便 重复性好全定量法 荧光法 HPLC 串联质谱技术 MS MS 等对象出生72小时 哺乳6 8次以上 的新生儿判断血Phe 120 mol L为阳性 召回确诊血苯丙氨酸 Phe 及酪氨酸测定 全定量法 排除其他原因所致HPA 合肥市妇幼保健所新筛中心 HPA鉴别诊断分型 HPA PKU BH4D新生儿期无特异症状依靠临床表现难以鉴别病因治疗前必须进行下列鉴别诊断尿蝶呤谱分析DHPR酶活性测定BH4负荷试验 合肥市妇幼保健所新筛中心 尿蝶呤谱分析 新鲜尿液10ml 加抗坏血酸100mg上清液500ul加入40 TCA50ul 10mgMnO2测定肌酐浓度 0 1NHCL稀释至2 3mg dl分别注射标准品及待测样本20ul入HPLC 与标准品蝶呤峰面积对照 计算待测标本中新蝶呤 N 生物蝶呤 B 及B 含量PTPS缺乏 N增高 B极低 B 10 97 5 注 N增高 B稍低或正常 B 10 诊断需谨慎DHPR缺乏 N正常或增高 B增高 B 增高或正常GTPch缺乏 N降低 B降低 B 正常经典型PKU N B增高 B 正常 合肥市妇幼保健所新筛中心 DHPR活性检测原理 高铁细胞色素C Ferri Cyt C 6MPH4NADDHPRq 6MPH2NADH亚铁细胞色素C Ferro Cyt C 主要试剂 Tris HClpH7 6缓冲液细胞色素C6 甲基四氢蝶呤 6 MPH4 还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 NADH 亚铁细胞色素C生成量与DHPR作用下q 6MPH2被还原为6 MPH4的量成正比关系 合肥市妇幼保健所新筛中心 BH4负荷试验血Phe 600 mol L直接BH4 20mg kg 负荷试验血Phe 600 mol L做Phe 100mg kg BH4负荷试验服BH4前 服后2 4 6 8 24h测定血Phe浓度BH4有反应 BH4服后血Phe下降30 以上所有PAH缺乏性HPA PKU 20 BH4反应型经典型PKU 大多数无反应轻度PKU或HPA 60 70 有反应 多在8h 24hPTPSD GTPCHD 服BH4后2 6h 血Phe下降至正常DHPRD 反应多在6 8h后 或无反应 合肥市妇幼保健所新筛中心 PKU尿液筛查方法 尿三氯化铁 FeCl3 试验绿色为阳性2 4 二硝基苯肼 DNPH 试验荧光为阳性不适用于新生儿筛查血Phe浓度低者此试验阴性典型PKU此试验阳性枫糖尿病 酪氨酸 组氨酸血症也可阳性 合肥市妇幼保健所新筛中心 PAH缺乏型PKU HPA治疗 在蛋白质摄入2 3g kg d下血phe浓度 360 mol L 国外报道 420 600 mol L 者均应治疗治疗越早越好 美国生后1周 饮食限制苯丙氨酸摄入是目前治疗PKU的主要方法低 无Phe特殊奶方既提供营养素 又减少Phe的摄入1987 1996年国产低 无Phe奶粉 华夏2号 特殊治疗饮食产品开发 蛋白粉 大米 面粉 饼干 调味料等BH4反应型者 普食 BH4 10 15mg kg d 或联合无Phe奶粉治疗 合肥市妇幼保健所新筛中心 当治疗后4 7天血phe浓度可降至理想范围血浓度降至正常 少量逐步添加母乳或PKU专用食品监测血Phe浓度治疗初期 q3d 12y q3m维持血Phe在理想治疗范围 避免苯丙氨酸缺乏症定期评价小儿生长发育及智能发育饮食治疗至少至青春发育期 提倡终生治疗美国 英国 法国 德国等欧洲国家 日本提倡终生治疗高Phe对一些成年患者智能发育仍有影响可有行为 认知 社交 注意力 应急等精神神经发育落后 合肥市妇幼保健所新筛中心 各年龄患者血Phe控制的理想浓度年龄 岁 phe浓度 mg dl 0 32 43 82 68 132 813 182 10 182 15 英国婴儿及儿童期 2 6mg dl美国12y 2 10mg dl德 法国15y 20 合肥市妇幼保健所新筛中心 母源性苯丙酮尿症 PKU母亲体内升高的Phe对胎儿脑发育影响出生小儿血Phe可正常 以后有智能发育落后小头畸形 先天性心脏病等其他畸形育龄PKU女性患者的遗传咨询 饮食指导女性患者孕前3 6月至整个孕期需控制血Phe保持120 360umol L 直至分娩出生的新生儿应作PKU筛查 合肥市妇幼保健所新筛中心 苯丙酮尿症治疗 合肥市妇幼保健所新筛中心 合肥市妇幼保健所新筛中心 特殊奶粉治疗存在的问题 特殊奶粉等饮食治疗虽能有效地阻止高浓度Phe对患者脑发育的影响 需长期坚持1岁以内患儿多能接受治疗 血Phe易控制1岁后随年龄增长 天然饮食的诱惑 治疗依从性下降特殊