在重症呼吸衰竭患者的应用课件

ECMO在重症呼吸衰竭患者的应用 江苏大学附属昆山医院袁华 ECMO治疗目标 基本目标 提供相对于常规机械通气更为安全有效的通气与氧合支持 从而为诊断和治疗原发病争取更多的时间 主要包含三方面 挽救治疗 rescuetherapy 早期干预 earlyintervention 过渡治疗 bridge 挽救治疗 对于常规呼吸支持手段不能维持足够氧合和通气需求的重症呼吸衰竭患者 ECMO可以获得部分或者完全的呼吸支持 使病人不至于因缺氧或者二氧化碳潴留而导致死亡 目前大多数ECMO支持属于此类范畴 早期干预 对于部分重症患者 以常规呼吸支持可以维持相对稳定的通气与氧合 但需要较高的压力与FiO2 为了减少气压伤以及高浓度氧的风险 可考虑早期给予ECMO支持 与需要挽救治疗者相比 这类患者的病情相对较轻 ECMO介入的时机相对较早 随着技术的日益完善 将会有更多此类病例应用ECMO CESAR的进入和排除标准 ARDS 肺保护性通气肺复张俯卧位通气NOHFOV氧合指数 PaO2 FiO2 600mmHg通气频率 35 PH30cmH20年龄 65岁 机械通气时间 7天无抗凝禁忌 肺移植 维持患者通气与氧合 避免气管插管导致VAP可能 使患者有足够时间等待供体 提高移植成功率 在肺移植手术中阻断肺动脉或者单肺通气不能维持氧合 以及肺动脉压力升高导致严重血流动力学障碍 ECMO可保驾护航 术后患者出现严重再灌注肺水肿 急性排斥 感染或者手术并发症引起严重呼吸衰竭 可用ECMO过渡 支气管哮喘 相关报道较少 据ELSO的资料显示 与ARDS相比 哮喘患者的ECMO成功率高达79 3 当哮喘持续状态病人出现严重急性呼吸衰竭和由于肺过度充气导致机械通气难以管理时 ECMO已成为一个成功的选择 哮喘持续状态儿童患者在使用ECMO2 4小时 可以纠正高碳酸血症以及酸中毒 JEM epub 5 15 15 慢性阻塞性肺病 COPD 病例对照研究表明 A VECMO可使大部分需要有创通气的重症COPD病人避免插管 并能够维持较好的通气和氧合 可能与传统有创通气相比 并不改善28天以及6个月的生存率 肺栓塞 whatistheroleofextracorporealmembraneoxygenation ECMO inpatientswithpulmonaryembolism 对于伴有严重血流动力学不稳定而又不宜常规溶栓者 以及需要手术迅速解除梗阻者 立即建立V AECMO 可以迅速降低右心负荷 稳定血流动力学 改善患者氧合 ECMO正在被越来越多地用于血流动力学不稳定的肺栓塞患者的治疗 通常作为取栓术或者溶栓治疗前的措施 NEJM 9 18 14 pg 1143 大气道堵塞 当出现新生物或者异物所致严重气道梗阻病人时 在气管插管以及气管切开无法到达梗阻以下气道时 可考虑紧急置管 行ECMO支持 可立即改善患者氧合 同时给予外科侵入性操作时间以及保证操作安全进行 为挽救患者生命争取宝贵时间 避免患者长时间缺氧导致严重并发症 影响ECMO治疗的因素 一 疾病潜在可逆性 ECMO作为一种支持手段 对于原发病没有直接治疗作用 因此 在决定是否行ECMO之前 应综合判断原发病的潜在可逆性 充分考虑本单位对于疾病的综合救治能力 例如 肺炎病人 病毒或者细菌以及非典型病原体导致 应评估患者病情以及救治能力 在病情进一步恶化之前做出更优化决定 又如慢性终末性肺病 COPD间质性肺炎肺动脉高压等 如果无肺移植条件 不可冒然考虑ECMO 二 原发疾病严重程度以及进展情况 应对患者呼吸衰竭程度进行客观性评估 包括 氧合指数 PaO2 FiO2 呼吸系统静态顺应性 气道阻力 内源性呼气末正压 PEEPi 等 如果病情确实重 且在优化目前的机械通气以及其他相关治疗措施情况下 仍不能维持满意的通气和氧合 可及时考虑行ECMO 三 合并症与并发症如果在严重呼吸衰竭的基础上有严重合并症 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管病 出凝血功能障碍等 以及并发症 多脏器功能不全等 将会大大增加治疗难度 从而显著降低ECMO的成功率 在入选病人时 应全面评估病情 四 社会 经济因素 ECMO治疗成本昂贵 并发症多 总体成功率受多种因素影响 因此需要病人家属充分的理解治疗的意义以及费用和整个过程的困难程度 取得家属的积极配合 方可最大程度的提高成功率 避免半途而废以及不必要的医疗纠纷 五 禁忌症 不可恢复性神经系统损伤多器官功能衰竭严重的慢性肺脏疾病 严重COPD 慢性肺栓塞等 伴有重度预后不良性疾病 如癌症终末期 颅内出血 级免疫抑制性疾病严重凝血功能障碍以及肝素过敏或者HIT 肝素诱导性血小板减少症 六 团队建设与管理经验 ECMO团队需要多学科配合 能够及时到位病人管理涉及全身各个脏器系统 要求相关人员在各领域具有丰富经验建议在进入临床前进行系统培训以及演练 熟练掌握ECMO的建立与管理对患