治疗心力衰竭的药物课件

Chapter26 DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure 治疗心力衰竭的药物 2 InstructionalObjectives 1 列举治疗心衰的药物分类及代表药 2 简述地高辛 digoxin 的作用 用途 不良反应及防治 3 简述ACEI治疗心衰的作用机制 4 为心源性哮喘病人制定一治疗方案 说明用药理由 3 一HeartFailure HF心衰 多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血不足 静脉系统淤血 一系列临床症状 一 definition定 义 充血性心衰CongestiveHeartFailure CHF 1Introduction 概述 4 心肌收缩力 心输出量 心脏排空 静脉淤血 肺循环淤血 咳嗽 咯血呼吸困难 体循环淤血 颈V怒张 肝脾肿大 腹水 下肢浮肿 胃肠淤血等 肾血流量 水钠潴留 血容量 静脉压 醛固酮 心衰临床表现 5 6 7 Prognosis 预后 1 CHFmortality死亡率 3year 30 5year 50 1year 50 70 severe 2 deathreason 50 pumpfailure泵衰竭50 arrhythmia心律失常 8 Pathophysiologychange 病生改变 Functionalteration1 cardiaccontractility 心收缩力 2 heartload心负荷 3 heartrate Structurealteration1 myocardialcellapoptosis 心肌细胞凋亡 2 extracellularmatrix 细胞外基质 3 remodeling 重构 9 forceofmyocardialcontraction 心肌收缩力 HR 心率 preload 前负荷 舒张末期压力或容积 与静脉回流量有关 afterload 后负荷 Peripheralresistance 外阻 影响心输出量的因素 Factorsaffectingthecardiacoutput Cardiacoutput 每分输出量 CO strokevolume 每搏输出量 HR 10 心脏代偿 Excitementofsympatheticnervoussystem交感神经系统激活 forceofmyocardialcontraction 收缩力 heartrate HR Peripheralresistance 外周阻力 bloodpressure BP 11 2 RAAS ACE Ang 促心肌细胞生长 心肌肥厚 心室重构 收缩血管 醛固酮 水肿 血管紧张素原 Ang renin 12 3 精氨酸加压素分泌 收缩血管4 内皮素释放 收缩血管 促生长5 NO 扩血管 13 Compensated 代偿 preserveCO Decompensated 失代偿 failtopreserveCO early Longterm 14 心功能不全 心缩力 CO 代偿机制 交感NS活性 激活RAAS 血管收缩水 钠潴留 心前 后负荷 耗氧 久 失代偿 循环衰竭 A灌注不足 V淤血 正性肌力药 心脏负荷药 利尿药 ACEI 扩血管药 等 其他 Rblockers CO RAAS抑制药 正性肌力药 强心苷类 非苷类 磷酸二酯酶抑制药 降低心负荷药 扩血管药 利尿药 RAAS抑制药 ACEI AT1 R拮抗药 抗醛固酮药 Rblockers ClassificationofdrugsusedforCHF 16 1RAASinhibitors RAAS抑制药 Ang 强烈收缩血管 醛固酮 水肿 促进心室肥厚及构型重建 一 血管紧张素转化酶抑制药 ACEI 促进NA释放 ACEI ACE 17 心室重构 ventricularremodeling CHF时 心肌细胞肥大增生 伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退 称 心肌重量 心室容量 心室形状改变 横径增加呈球型 18 Mechanism ACE 1 Ang 收缩血管 3 醛固酮 血容量 2 缓激肽失活 NO PG 扩血管 1 Decreasepreloadandafterload 减轻心脏的前后负荷 NA 19 2 Inhibitmyocardialandvesselsremodeling 抑制心肌及血管重构3 Inhibitsympatheticnervoussystemactivity 抑制交感神经活性4 改善血流动力学dilateperipheralvessels舒张外周血管 preloadandafterload CO LVEDP renalblood 醛固酮 Na H2Oretention 20 ClinicalusageCHFACEIisusedincombinationwithdiuretics digoxin TheyarebasicdrugstotreatCHF 临床评价消除 缓解CHF症状 提高运动耐力 防止和逆转心肌肥厚 降低病死率 延缓CHF进程 prolongthesurvival 生存率 ofCHFpatientsp254 21 二 AT1 Rblockers 氯沙坦 缬沙坦三 抗醛固酮药 螺内酯 spironolacton 醛固酮 aldosterone 1 引起水钠潴留 水肿 2 使K 丢失 诱发心律失常和猝死 3 加强NA致心律失常的作用 4 促进心血管重构 螺内酯 ACEI Ang 醛固酮 螺内酯 22 actionsandusesexcretionofNa H2O bloodvolume vasodilation扩血管 2Diuretics 利尿药 thiazides 噻嗪类 furosemide 呋塞米 spironolactone 螺内酯 23 SelectionofdiureticsmildCHF poThiazides噻嗪类moderateCHF poThiazides噻嗪类orfurosemide spironolactone螺内酯seriousCHF ivfurosemide spironolactone螺内酯recommend diuretics digoxin ACEI R drugs 24 长期以来 人们对心衰病人使用 受体阻断药存在顾虑 认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制 使心肌收缩力加强 并有助于维持血压 如阻断上述机制必是有害的 交感神经系统长期激活 对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应 3 Rblockers 25 卡维地洛 MechanismoftreatmentofCHF 1 Inhibitsympatheticnervoussystemactivity抑制交感神经活性 1 防止高浓度NA对心肌的损害 2 减慢心率 耗氧量 3 改善心肌能量代谢 血中NA浓度高者 预后不佳 生存期缩短 26 ClinicalUsage扩张性心肌病 缺血性CHF 2 抑制心衰时RAAS的激活 3 抗心律失常及抗心肌缺血 4 改善心肌重构 对心功能的影响 初期 恶化长期 明显改善 27 5Cardiacglycosides 强心苷类 Cardiacglycosidesareagroupofsteroid 甾类 compoundsthatexertapositiveinotropic 正性肌力 effectontheheart Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias 心律失常 28 洋地黄 内酯环 甾核 苷元 糖 29 Pharamacokinetics 30 Pharmacologicalactions 一 effectsontheheart 对心脏的作用 1 Positiveinotropicaction 正性肌力作用 Characteristics 特点 1 Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase 直接加强心肌收缩力 缩短收缩期 舒张期相对延长 31 2 IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF 增加心衰病人的CO 强心苷 forceofcontraction 收缩力 Peripheralresistance 外阻 CO normalheart CO CO不变 Vasoconstriction血管收缩 32 强心苷 CO Sympatheticactivity 交感活性 forceofcontraction 收缩力 CO Vasodilation血管扩张 Peripheralresistance 外阻 failingheart CO Vasoconstriction血管收缩 33 3 Decreasethemyocardialoxygenconsumption 降低衰竭心脏的耗氧量 衰竭心脏 强心苷 儿茶酚胺类 心肌收缩力 HR 室壁张力 总耗氧量 拟肾上腺素药如AdrorIsop能否治疗CHF Question 34 mechanismofaction Na K ATPase Na K exchange intracellular Na Na Ca2 exchange intracellular Ca2 theforceofcardiaccontraction NKA NCE 3Na 2K digoxin Na Ca2 Ca2 Na 35 适度 therapeuticeffect 重度 toxicity 细胞内失K 自律性 传导 细胞内Ca2 后除极 强心苷 心肌细胞膜上Na K ATP酶 细胞内Na Na Ca2 交换 细胞内Ca2 心肌收缩力 心律失常 36 2 Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve 心肌对迷走N的敏感性 2 Negativechronotropicaction 负性频率作用 1 Reflexeffect 反射作用 HR 心衰 心肌收缩力 CO 交感活性 迷走功能 窦房结 强心苷 37 3 Effectsontheelectrophysiologicalpropertiesoftheheart 对心脏电生理的影响 p 257 258 AutomaticityconductivityERP SAnode atria AVnode Purkinje 38 Othereffects 1 CHF患者血浆肾素活性 RAASDiureticeffect 利尿 肾小管Na K ATP酶 Na 重吸收 3 Vasoconstriction 收缩血管 39 Clinicaluses 1 CHF 伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病 高心 先心所致CHF 效好肺源性心脏病 严重心肌损伤 心肌炎所致CHF 效差缩窄性心包炎 二尖瓣狭窄所致CHF 无效 炎症心包膜 40 心肌收缩力 心输出量 心脏排空 静脉淤血 肺循环淤血 体循环淤血 肾血流量 水钠潴留 血容量 静脉压 醛固酮 强心苷 41 2 arrhythmias 1 Atrialfibrillation 房颤 心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动 300 600次 分 atrialrate300 600time min ventricularrate100 200time min CO digoxineffectsontheA Vnode concealedconduction 隐匿性传导 ventricularrate 心室率 CO 当激动到达某区域时 该区域正处在由绝对不应期向相对不应期过渡的边缘状态 兴奋性较低 此时该区域动作电位的0相上升速率和整体振幅均较低 从而使兴奋不能向周边正常扩散而形成正常除极 但是由于该激动已兴奋这一区域 使得接踵而至下一激动不能正常下传 传导中断或传导延迟 42 2 Atrialflutter 房扑 心房发出的快而有规则的异位节律 使心室率 250 300次 分 强心苷 缩短心房不应期 房扑转为房颤 心室率 3 Paroxysmalsupraventriculartachycardia 阵发性室上性心动过速 43 Adversereactions treatment 1 中毒原因 1 narrowmarginofsafety 安全范围小 2 remarkableindividualvariation 个体差异大 3 缺乏中毒早期诊断的敏感指标 4 usedincombinationwithdiuretics 与排钾利尿药合用 造成低血钾 诱发中毒 44 2 Toxicreactions 毒性反应 1 Cardiactoxicity 心脏毒性 快速型心律失常 ventricularprematurebeat 室性早搏 ventriculartachycardia 室性心动过速 ventricularfibrillation 室颤 缓慢型心律失常 atrioventricularconductionblock 房室传导阻滞 sinusbradycardia 窦性心动过缓 45 2 GIreactions 胃肠道反应 Theearliestsignoftoxicity Anorexia 厌食 nausea 恶心 vomiting 呕吐 diarrhea 腹泻 Notes 1 区别中毒与用量不足 2 剧烈呕吐 腹泻 失K 诱发 加重中毒 46 3 CNS CNSreactions heteroptics视觉异常 CNS fatigue 眩晕 headache 头痛 insomnia 失眠 visual 视觉 disturbances 黄视 绿视 复视等 停药征之一 47 3 preventionoftoxicsymptoms1 avoidthefactorsalteredthesensitivitytocardiacglycoside 避免危险因素 plasma K Mg2 plasma Ca2 pH Myocardialischemia 心肌缺血 Druginfluence 48 2 Observetheindicationsforwithdrawalthedrug 停药指征 Prematureventricularbeats 室早 Sinusbradycardia 窦性心动过缓 HR 60times minAbnormalcolorperception 色视异常 3 measurationofserumconcentration 血药浓度监测 digoxin 3mg mlistoxiclevel 中毒水平 49 4 Treatmentofintoxication 中毒救治 1 Cessationofusingthedrugs 停药 supplyKCl 补钾 po orivgtt notice severeA Vblockisnotgiven 严重的房室传导阻滞不用 50 2 antiarrhythmicdrugs 抗心律失常药 ventriculararrhythmia 室性心律失常 phenytoinsodium 苯妥英钠 lidocaine 利多卡因 atropine sinusbradycardia 窦缓 andvariousdegreesofA Vblock 房室传导阻滞 51 3 地高辛抗体 digoxin specificantibody Question Canisoprenaline 异丙肾上腺素 beusedfortheA Vblockcausedbycardiacglycosides Inveryseverecardiacglycosidesintoxication thebesttreatmentistousedigoxinantibody 52 Administration1 全效量后再给维持量全效量 短期内给予的 能产生最大效的剂量 又称洋地黄化量 2 每日维持量疗法 digoxin0 25mg d 1 after6 7d 4 5t1 2 Css steady state 53 强心苷 三大作用 正性肌力 负性频率 负性传导 二大用途 CHF 心律失常 三大毒性 心脏毒性