肩关节不稳定和肩袖损伤课件

肩关节不稳定和肩袖损伤 J GARCIA 介绍 肩袖损伤占所有运动损伤的8 13 由反复的过度负荷运动 游泳 网球 或者直接创伤 碰撞 足球 橄榄球 引起 发病率 运动 损伤类型棒球11 17肩锁关节炎 撞击综合征 肩袖肌腱炎摔跤17盂肱关节半脱位或脱位 肩锁关节炎网球56肩袖肌腱炎 撞击综合征排球44二头肌腱炎 撞击综合征标枪投手29二头肌腱炎 撞击综合征等等 肩关节解剖 骨 肱骨头和肩盂软骨和盂唇关节囊和韧带肌肉 BELTRAN 盂唇的可塑性 在不同的体位可以看出关节软骨和盂唇有一定的可塑性 肱骨头外旋内旋 前囊嵌入 第三型 更向内侧嵌入 易发生前盂肱不稳定 FromBELTRANImagingoforthopedicsportsinjuriesSPRINGER2007 p129 嵌入分三种类型 肩关节生物力学 肩关节是人体内活动性最大的关节 它的功能需要四个关节的合作运动 肩胛锁骨 肩峰锁骨 盂肱关节 肩胛胸骨 肩关节生物力学 活动范围上下活动0 180 内外旋转150 前后旋转170 盂肱关节的稳定机制 被动机制 关节窝的大小 形状 肩盂倾斜度 关节囊内负压 关节表面的吸附 聚集 韧带和关节囊 盂唇 骨性结构的束缚 肩峰 喙突 盂肱关节的稳定机制 主动稳定机制 肱二头肌键长头 肩袖肌肉 肩胛下肌 冠状矢状 轴位关节造影MR 肩关节损伤的 恶性循环 疼痛发生在女性 尤其是存在多向性的生理性不稳定时 STONE1994 不稳定 压迫 撞击 疼痛肌肉不平衡 肩袖薄弱 松弛vs不稳定定义 松弛 被动的移动肱骨头到关节窝内的能力 不稳定 由非主观的肱骨头移位导致的临床状况 引起疼痛或者肩关节功能减退 肩关节不稳定 本讲座由于时间限制 主要讲述盂肱关节不稳定 但是请不要忘记肩胛骨 锁骨 肩锁 胸锁损伤也常见于体育运动中 THEOVERHEADIN投掷机制 旋转的中心弯箭头代表手臂外旋时大结节旋转的路径和方向 BELTRAN2007 影像学方法 X线片前后位 轴位CT 关节造影 CTMRI 关节造影 MR X线片 前后位和Neer位可见前后脱位 轴位较Neer位能更好的显示肱骨头的位置 轴位 关节造影 CT 双侧盂肱关节脱位后行关节造影 CT对损伤分级 肱骨头骨性缺损和肩盂损伤 关节造影 MR 关节造影 MR技术 透视引导下碘造影剂和稀释的Gd造影摄片以及MR 3平面 T1w FSEandT2w 前方不稳定 最常见90 复发率 50 发生在年轻患者 创伤后 肩关节不稳定的异常表现 肩盂的撕脱75 IGH韧带损伤 HILL SACHS50 SLAP损伤25 关节囊松弛肩袖撕裂 老年患者 20 前下脱位 第一次发生第三次复发 前下脱位后的骨损伤 脱位复位术后 Hill Sachs损伤 损伤之间的联系 Bankart损伤4型Hill Sachs损伤 某些患者 BANKART损伤 关节造影 MR BankartIII型 Bankart损伤的4种类型 1 小 3严重 4骨折 损伤之间的联系 撕脱 骨折和游离体FromBELTRAN Radiographics1994 666 后方不稳定 较少见 5 单向较少见 一般为双向 后和下 或者多方向 见于癫痫 酒精 电击 3E定律 也见于反复的运动负荷 游泳 投掷 拳击 以及运动中的碰撞比如足球 后方不稳定 临床诊断远难于前方不稳定 影像检查很重要 尤其初次放射学评价是必要的 后方不稳定 后脱位伴有肱骨头前缘的骨折 反Hill Sachs损伤 后方不稳定 后脱位伴有 后Bankart FromTIRMAN MRIclinicsNAm1997 883 肩关节的微小不稳定 微小不稳定累及运动员的1 3sup关节 尤其是发生SLAP损伤的危险性 关节造影 MR对评价病变的分期方面优于平扫MR 包括ABER位 ABER位MR 观察肩关节前方不稳定观察关节囊和盂唇损伤观察HILL SACHS损伤 WINTZELL1998 多向不稳定 多于一个方向的不稳定前下 后下 或者3个方向经常是无创伤性 不伴有创伤 或者剧烈的损伤 或者是反复的微小创伤 孤立的肩盂撕裂 撕裂不伴有不稳定但是是功能障碍的根源在运动人群中类似于盂肱关节脱位的损伤不稳定的感觉 肩盂撕裂 2c型SLAP损伤的关节造影 MR表现SLAP SsuperiorLlabrumAanteriorPposterior 关节造影 MR是最佳的选择 肩袖损伤 年龄在肩关节病理中很重要按照Hoffmeyer的分类30y 肌腱炎 撕裂 40y 撕裂 穿孔 50y 盂肱关节骨性关节炎 OA Med Hyg1998 56 2218 撞击综合征 95 的肩袖损伤 Neer1972来源于肩峰下结构的压迫的机械性损伤 冈上肌 SSP 肌腱 肱骨大结节 肩峰下囊 继发性撞击 在年轻患者和运动员 包括投掷运动员 可以发生肩关节撞击伴发不稳定 影像学技术 X线片超声MRI和关节造影 MR X线片 前后位 中立位 内旋外旋 Neer位 至少行AP中立位和Neer位 有时行内旋位和外旋位 超声 技术 宽带探头5 12MHz 不同类型的探头 包括 曲棍球棒形 多方向观察动态和比较研究 两方面 只能观察垂直的结构 因为倾斜会产生伪影依赖操作者的水平 超声 要点 个人经验 仔细检查 熟悉解剖 肩关节前路的探头位置 超声表现 冈上肌腱退变和撕裂 创伤后SSP撕裂 肩袖撕裂的征象 完全撕裂的直接征象1 扁平区 边缘的scale2 通过肌腱的无回声区3 肌腱明显变薄4 肌腱无法观察到间接征象1 大结节受累2 肩峰下滑囊炎 关节积液3 三角肌疝4 肌肉萎缩PEETRONS2000 超声 在肩袖部分撕裂中的作用敏感性93 特异性94 HOLSBEECKMvRadiology1995 197 443有经验的操作者 核磁共振 MR提供多平面成像和非常好的组织分辨率 最佳 3平面 冠状 矢状 轴位多个序列 PD显示解剖T2wFS显示信号FE3D显示软骨关节造影 MR显示不完全撕裂 盂唇撕裂 核磁共振 冠状 轴位 矢状 容易诱发撞击综合征的解剖变异 肩峰的形状肩峰向外侧倾斜弓高度减低喙突的长度肌肉肥大肩峰骨大结节移位 肩峰形状平坦 弯曲钩状 肩峰的形状和肩袖撕裂 前后位andNEER位上的钩状肩峰 关节造影 MRT1FS SSP腱完全撕裂 肩袖撕裂 功能减退右上肢不能上抬 关节造影 MR SSP肌腱完全撕裂伴有回缩 肩袖撕裂 完全撕裂的程度按照最大径线分类小5cmDeOrio CofieldJBJSam1984 66 4 563 肩袖部分撕裂 SSP下方撕裂较上方撕裂更常见不治疗可能会导致慢性疼痛和无力可能会进展为完全断裂部分断裂的分级1 小于3mm2 3 6mm3 大于6mm 肩袖部分撕裂 关节造影 MR 冈上肌腱下方部分撕裂 无贯穿 肩峰下囊没有造影剂通过 肩袖多发撕裂 有时冈上肌撕裂会伴发冈下肌和肩胛下肌撕裂 一个完整的良好的分期对选择最佳的tt是必须的 尤其是在最终手术之前 哪种手术修复 为了得到这样的评价 MR甚至是关节造影 MR 是最佳的影像技术 肩袖多发撕裂 冈上肌完全撕裂 肌腱回缩 肌肉萎缩 伴有冈下肌部分撕裂及肌肉萎缩 也可见肩锁关节骨性关节炎 肩袖撕裂的范围 THOMAZEAUClinOrthopRelatRes1997 344 275 肌肉萎缩 肌肉萎缩继发于未治疗的肩袖撕裂MR可清晰的显示肌肉萎缩取决于病程分期1 很少的脂肪痕迹2 肌肉多于脂肪3 肌肉 脂肪4 脂肪多于肌肉6个月之后分期 2 1年后为4期GoutalierDClinOrthop1994 304 78 肌肉萎缩 正常的冈上肌占据整个冈上区域肌肉萎缩时体积减小 肩锁关节损伤 经常在寻找肩袖撕裂时发现肩锁关节损伤 比如骨性关节炎伴有骨刺 甚至伴有炎性病变 骨髓水肿 关节积液 有时会出现肩峰下囊炎 肩锁关节损伤 PDT2wFS肩锁关节骨性关节炎伴有炎症征象和肩袖撞击综合征 二头肌腱损伤 二头肌腱长头分为位于二头肌腱沟内的关节外部分和关节内部分 二头肌腱损伤 二头肌腱长头的损伤可以类似肩袖撞击综合