老年晕厥课件

老年晕厥 一 晕厥的定义二 病理生理学三 TLOC 晕厥与非晕厥四 晕厥的病因及诊断分类五 晕厥患者的评估程序六 晕厥的防治策略 一 晕厥的定义 晕厥 syncope 是一种临床症状 是各种原因所致的脑缺血 缺氧 进而突然发生暂性意识丧失 且全身肌肉无力 姿势张力丧失 不能站立 无任何医学干预下可自行完全转 通常认为是暂时性意识丧失 transientlossofconsciousness TLOC 的一种 晕厥老年人中的发病率每年为6 患病率为10 2年间的复发率为30 70岁以上高发 70 79岁和80 89岁占发病患者数的25 和22 其他非晕厥类TLOC临床上包括癫痫发作 脑震荡 中毒等 晕厥的原因很多 是临床上一个比较复杂的问题 可以是一个良性过程 也可以是严重威胁生命的疾病 而且老年人晕厥的致残性 如骨折 颅脑硬膜下血肿 软组织损伤 吸入性肺炎等比年轻人更严重 因此要重视老年人晕厥 了解其病理生理 病因学 诊断和治疗 二 病理生理学 人脑质量约占人体质量的2 但其耗氧量却占全身耗氧量的20 左右 脑组织几乎无氧和葡萄糖储备 在正常大气压力 血糖含量的情况下 机体为维持正常的生理功能 保持意识识清醒 必须依赖于大脑供血系统的连续供给 并保持一定的脑血流量 晕厥主要是由暂时性系统性低血压引起 脑血流量在短期内降低至30ml 100g脑组织 1 min 1以下时 即可发生晕厥 也可以是其他原因 如高原急性缺氧 脑灌注压正常但灌注血液成分的改变 引起的急性脑缺氧 其他引起意识障碍的疾病如癫痫是由于脑的异常电活动 脑震荡有明显的外伤史 中毒者有某些药物或毒物的摄入史等 三 TLOC 晕厥与非晕厥 对TLOC患者 首先要区分他们是否是晕厥 因此 要明确 意识 的含义 神经科学和精神病学的观点认为 意识 含有 觉醒 wakefulness 和 内容 content 两方面特征 觉醒 主要是指个体的 反应性 可分为 完全清醒 无感觉 或木僵 反应迟钝 昏迷 内容 主要是指个体的自我知晓能力 复杂的部分性癫痫发作就是意识受损的一个范例 但此类患者多能站立 并且看上去是清醒的 真正的TLOC患者看上去如熟睡一般 且能立刻唤醒 四 晕厥的病因及诊断分类 明确晕厥的病因和诊断分类主要有2个目的 从病因学角度判断晕厥和晕厥再发的风险性和发病后的预后 只有明确病因才能制订正确的治疗方案 以防止再发作或因再发作而导致的死亡 明确晕厥的病因并不容易 医务工作者必须遵循 某些特定程序进行诊断工作 以快速 有效地找到晕厥的病因老年患者多病并存的情况很常见 而晕厥有可能是这些并存疾病所共同导致老年科医生对观察到的 异常现象 不能草率地得出是单一病因或多病因的结论 一 神经介导的反射性晕厥 神经介导的反射性晕厥有几种不同的类型 其中最为常见的是血管迷走神经性晕厥 约占晕厥原因的66 6 血管迷走神经性晕厥在健康人或患有疾病的人群中都可发生 出现血管迷走神经性晕厥并不提示有神经系统疾患 因此没有必要立刻进行系统性神经学检查 此类患者在晕厥前会首先出现头晕 恶心 呕吐 腹痛或有便意 出汗 苍白 湿冷 晕厥发作后患者会感觉疲劳 这种感觉可以持续数小时至数天 其他神经介导的反射性晕厥包括 颈动脉窦综合征环境性晕厥 如 抽血情绪不稳排便咳嗽或吞咽 二 直立性低血压性晕厥 直立性低血压性晕厥是一类与血管迷走神经性晕厥同样常见且在老年人中更为常见的晕厥 最常见于突然从卧位或坐位转变为直立体位时 发生率为6 33 诊断标准是从卧位或坐位站起2 5min 偶尔延至10 15min时收缩压下降 20mmHg或舒张压下降 10mmHg 严重时收缩压可降至90mmHg 站立位时血液多位于下肢相实质脏器 导致血液回流减少 心排血量下降 使主动脉 颈动脉 心肺压力感受器受刺激 交感活性增加 副交感活性降低 导致心率增加 血管阻力增加以维持血压 直立性低血压性晕厥也有可能是患者潜在严重疾病的表现 最常见与老年虚弱个体 脱水或容量不足的患者也有可能是某些常用处方药 如利尿剂 受体阻断剂 血管扩张剂和硝酸甘油等 的不良反应所致 有少数病例 其直立性低血压性晕厥与系统性疾病如淀粉样变性病 糖尿病以及神经系统疾病等导致的自主神经系统结果损害有关 三 心源性晕厥 心源性晕厥约占全部晕厥的14 7 通常出现在急性心肌梗死或其他心肌缺血性事件中常常是由于神经系统的异常反应所致 总的来说 因心脏或血管器质性病变而导致的晕厥常常提示有威肋 生命的情况存在 因此明确此类晕厥的病因尤为重要 其他容易导致晕厥的血管疾病包括肥厚型心肌病 急性主动脉夹层 心包填塞 肺动脉血栓栓塞 主动脉狭窄肺动脉高压等 其机制多与血流动力学下降 神经反射异常等有关 1 急性心肌梗死 5 12 的老年急性心肌梗死表现为晕厥 这是因为 突然泵衰竭导致脑灌注压减少 心律失常 如室性心动过速或过缓性心律失常 急性下壁心肌梗死左心室压力感受器受刺激引起血管迷走反射 2 心律失常 老年人对心排血量突然减少的代偿机制较差 快速或缓慢型心律失常心排血量均可突然减少而引发晕厥 衰老的生理学改变 多种药物 多种慢性病并存等情况 使短暂的心律失常在年轻人并不引起晕厥而在老年人可出现晕厥 病态窦房结综合征和室性心动过速是导致老年晕厥最常见的心律失常 发生率约为22 晕厥是病态窦房结综合征的重要表现之一 文献报道这组患者25 70 可发生晕厥 动态心电图可发现严重窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传出阻滞 晚期患者可出现心动过缓 心动过速综合征或心房颤动 二度 型或三度房室传导阻滞 如心搏脱漏 过频和心室率过慢 心排血量不足 出现脑缺血时也可以发生晕厥 3 流出道狭窄心脏病 患者的心源性晕厥是一种劳累性晕厥 即运动或用力时心脏排出血量固定或不能随运动量增加 其最可能的机制是心室压力感受器介导的低血压和心动过缓 运动导致左心室收缩压明显上升 过度刺激左心室机械感受器 通过心脏迷走神经传入纤维抑制交感神经活性 激活副交感神经活性 4 肥厚型心肌病患者的晕厥也可能是神经介导的综合征或室性心动过速 5 肺动脉栓塞特别是大块栓子 10 15 的患者偶然会出现劳累性晕厥 其机制可能是急性右心衰竭 心排血量减少和低血压或心肺机械感受器激活导致神经介导性晕厥 尽管各种检查仪器和检查试验在不断进步 但有些患者最终仍不能明确晕厥的届明原因的晕厥占10 4 17 5 有的可高达37 0 四 脑源性晕厥 脑血管疾病所致晕厥占晕厥病因的3 6 锁骨下侧支迂回是此类晕厥的最佳范例 常因椎 基底动脉短暂性缺血发作而丧失意识 可能伴有脑干功能异常 如脑神经缺陷 吞咽困难 发音困难等 局部麻痹 共济失调等 某些临床症状常被误诊为 晕厥 甚至有些权威性的论著有时也会将它们混淆 这些通常包括 癫痫发作睡眠障碍意外跌倒精神症状 如焦虑发作 严重过度通气 歇斯底里发作等 睡眠障碍 内耳问题 耳石症 导致的眩晕也常被误认为晕厥神经和代谢紊乱性疾病 如糖尿病低血糖 五 晕厥患者的评估程序 一 可疑晕厥患者的初始评估 除急诊患者以外 其他所有晕厥可疑患者都必须先进行 医疗病史询问 最重要环节 主要集中在明显丧失意识事件的细节上 体格检查心电检查 ECG 超声心动图检查 以排除是否存在器质性心脏病 老年人很难准确回忆发作当时的状况 也有一些患者由于认知能力受损 从而影响所提供病史的价值 这时应当向其家庭成员或其他目击考进行询问 实践证明 首先明确患者最近一次TLOC的性质对于整个诊断非常有帮助 接着再进行最近第2次发作的分析 目击者可能会提供患者遗漏的细节 有相当多患者的TLOC症状可能是多病因所致 这时医疗病史对于明确病因可以提供非常重要的信息 并存疾病之间导致晕厥可以是协同作用 如糖尿病 肾病等 也可以是独立作用 晕厥患者的病史也可以进行定量分析 因房室传导阻滞或室性心动过速而导致的晕厥 其临床特征虽然相似 但有别于神经性晕厥 室性心动过速所导致的晕厥常出现在男性 年龄 54岁 晕厥发作 2次 预警时间 5s 神经性晕厥常在晕厥前出现心悸 视力模糊 温暖感 出汗 恶心 头晕 或发作后出现恶心 温暖感 出汗 疲劳感 联合考虑4个因素可以预测晕厥病因 其敏感性为98 特异性为100 Alboni等仍然采用标准问卷法对341例 经标准方法已经明确诊断为晕厥的患者 包括心脏和神经反射性晕厥 进行评估分析 他们将分析重点放在晕厥发作前后时间段的病史上 心脏疾病是晕厥发作的独立预测因素 其敏感性为95 特异性为45 无心脏疾病病史可以排除97 的心源性晕厥 在确定或可疑有心脏疾病的情况下 心源性晕厥最特异性的预测因子是仰卧位或用力时意识丧失 神经性晕厥最重要的预测因子是第1次发作和最近一次发作之间的时间间隔 4年 发作前腹部不适 恶心和出汗 无心脏疾病的患者 心源性晕厥最有价值的发现是发作前有心悸的表现 迄今为止 评估TLC病史以明确病因的最有价值的综合性评价方法是由Sheldon等提供报道的由671例TLOC患者完成的病史问卷 其分析分3步完成 以经典方法分析明确晕厥病因的患者 找出患者所提供的信息中最符合诊断的病史特征 然后找出癫痫发作和晕厥鉴别诊断的病史特征 最后 将上述2步找出的特征应用到539例TLOC患者中 包括复杂的不完全癫痫 全身型癫痫 血管迷走神经性晕厥 室性心动过速 心脏传导阻滞 室上性心动过速 结果显示 仅根据症状就可以将94 的患者进行正确分类 其中癫痫诊断的敏感性和特异性都为94 因此 病史特征对于区分癫痫和晕厥有很高的敏感性和特异性 但该方法还仅限于 初始筛选 明确诊断还需求助于相关领域的专家 尤其是那些曾经被诊断为癫痫的患者 综上所述 充分的初始评估对于诊断有很大的意义 问卷法也能提供更多的帮助 这个阶段的患者可以分为 明确诊断 可疑诊断 不能肯定诊断 不明原因晕厥 二 第2步评估 初步评佶有 明确诊断 的患者 一般来说不需要进一步检查 但由于诊断的可信度完全取决于医生的经验 因此实际上很多医生在进入治疗阶段之前通常还要选择1 2项检查以进一步支持初步评估得到的 明确诊断 初步评估有 可疑诊断 的患者 根据医疗病史 体格检查 ECG 超声心动图结果 将患者归类到心源性晕厥 如果有器质性心脏疾病的证据 或神经反射性晕厥 直立性低血压性晕厥 包括节律紊乱 等 第2步评估的策略因晕厥发作的频率 严重程度 是否对机体产生损害 是否会影响所从事的职业或个人爱好而有所不同 1 无器质性心脏疾病证据的患者 对于ECG正常的缺乏器质性心脏疾病证据的患者者来说 晕厥的常见病因是神经性反射 直立性低血压 一般来说 神经反射性晕厥主要见于年轻患者 直立性低血压性晕厥常见于老年患者 但两者同时出现的情况也不罕见 阵发性心动过速 主要为室上性 也会引起晕厥 此外 如果病史中有频繁发作的TLOC 1天或1周数次 应当考虑到精神疾病引起的 假性晕厥 神经反射性晕厥 对倾向于神经反射性晕厥的患者 可进一步进行如下试验来证实 卧立变位试验颈动脉窦按摩试验三磷腺苷 ATP 试验等 EEG 颅脑CT以及MRI等神经学检查常用于排除TLOC的其他病因 因而此阶段的患者一般不需要这些检查 只有在晕厥患者再次发作或引起损伤 造成事故 影响职业的安全性时才考虑应用这些检查 自主神经紊乱 有3类自主神经衰竭可以考虑为部分TLOC 晕厥评估 第1类自律严重紊乱包括退行性疾病如多系统萎缩症 单纯性自主神经衰竭 帕金森病的自主神经衰竭 直立性心动过速 是否应当包括在此类还存在争议 第2类自主神经衰竭主要是指因其他疾病如糖尿病 肾衰竭 肝衰竭以及乙醇中毒等导致的神经系统系统损害 第3类自主神经衰竭是指医疗过程中出现的相关不良反应 主要的相关药物包括抗抑郁药 抗高血压药 抗心绞痛药 血管扩张剂等 此类自主神经衰竭可以通过调整站立位血压的药物得到控制 假性晕厥 除了上述的神经反射性晕厥和自主神经紊乱 ECG正常的 非器质性心脏疾病的晕厥患者还应当考虑到精神性疾病的可能 对于 晕厥 发作频次很高的患者 强力推荐对其进行精神评估 此类患者除 晕厥 症状外 还会有焦虑以及其他精神症状 录像 EEG监控有助于甄别此类患者 猝倒症 是另一种假性晕厥 跌倒时没有真正的意识丧失 2 有器质性心脏病证据的患者 对于已知有嚣质性心脏病存在的患者 将依据心脏疾病的严重程度选择下一步所需的检查手段 对予有器质性心脏病或异常心电图的患者 评价心功能的方法主要有超声心动图 应激试验 心律失常试验等 在运动所诱导的晕厥或在晕厥丧失意识前后有胸痛 提示有心肌缺血的患者中 推荐使用应激试验 除非发作频次很高 否则常规Holter监测 记录24 48h 对此类晕厥的诊断意义不大 对没有室上性心动过速或室性心动过这证据的患者 电生理检查的意义也不大 六 晕厥的防治策略 一 神经介导的反射性晕厥 一般情况下 偶尔发作一次晕厥恢复后除了疲劳无力外无其他不适 可不予治疗 明确原因即可 对反复发作的晕厥 可给予 受体阻滞剂 如美托洛尔50 100mg 普萘洛尔40 60mg 通过抑制心脏机械感受器的活动而减少心脏收缩力 其他药物包括抗胆碱能药如东茛菪碱 1次 2 3 d 丙吡胺200 600mg d 帕罗西汀20 40ng d 或醋酸氟氢可的松0 1 1 0mg d 还可增加盐的摄入以扩充容量 穿及腰弹力袜增加静脉回流 对于药物无效并有心动过缓且反复发作晕厥摔倒的患者 可考虑双腔起搏器 以减少晕厥发作 二 直立性低血压性晕厥 首先应停用任何引起低血压的药物 然后增加盐的摄入以扩充血容量 可试用适量中药甘草泡水当茶饮或口服复方甘草片 嘱患者