肩关节脱位课件_10

肩关节脱位 广州中医药大学第二临床医学院肖祥池副主任医师医学硕士 一 肩关节脱位的定义 1 又称肩肱关节脱位 古称肩胛骨出 偶骨骱失或肩骨脱臼 医宗金鉴 正骨心法要旨 说 其处名肩解 即肩拔与臑骨合缝处也 2 肩关节脱位占全身关节脱位的40 以上 多发生于青壮年 男性多于女性 二 解剖特点 由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成 肱骨头大呈半球形 关节盂小而浅 约为肱骨头关节面的1 3 因此肱骨头仅部分关节面与肩胛盂接触 周围关节囊和韧带薄弱松弛 关节囊的前下方缺少韧带和肌肉覆盖 其运动幅度最大 由于肩关节不稳定的结构和活动度大 因此它是临床中最常见的关节脱位之一 三 病因病机及分类 一 肩关节前脱位1 多由间接暴力引起 极少数为直接暴力所致 2 主要病理改变 关节囊撕裂和肱骨头移位 关节囊的破裂多在关节盂的前下缘或下缘 少数从关节囊附着处撕裂 甚至将纤维软骨唇或骨性盂缘一并撕裂 或在脱位时 肱骨头后侧遭到关节盂前线的挤压或冲击 发生肱骨头后外侧凹陷性骨折 由于肩袖 肩肿下肌腱及肱二头肌长头腱与关节囊紧密相连 这些肌腱可能与关节囊同时撕裂或撕脱 三 病因病机及分类 二 陈旧性肩关节前脱位1 因处理不及时或不当 超过3周以上者为陈旧性脱位 2 病理变化 关节周围和关节腔内血肿机化 大量纤维性疤痕结缔组织充满关节腔内 外 形成坚硬的实质性纤维结节 并与关节孟和肩袖 岗上 岗下 小圆肌 和三角肌紧密粘连 将肱骨头固定在脱位后的部位 关节囊的破裂口 被疤痕组织封闭 并与肌肉组织粘连 挛缩的三角肌 肩胛下肌 背阔肌 大圆肌及胸大肌亦阻碍肱骨头复位 合并肱骨大结节骨折者 骨块畸形愈合 大量骨痂引起关节周围骨化 关节复位更加不易 三 病因病机及分类 三 习惯性肩关节前脱位1 较为常见 多发于青年人 2 其因是多方面的 先天性肩关节发育不良或缺陷 或因首次脱位时治疗不当所致 外伤是主要原因 3 主要病理改变 关节囊前壁撕破 关节盂或盂缘撕脱及肱骨头后侧凹陷性骨折 三 病因病机及分类 四 肩关节前脱位的合并症 肱骨大结节骨折 岗上肌肌腱断裂 肱二头肌长腱撕脱 血管 神经损伤 合并外科颈骨折 肱骨头压缩性骨折 三 病因病机及分类 五 肩关节后脱位极少见 可由间接暴力或直接暴力所致 以后者居多 病理变化主要 关节囊和关节盂后缘撕脱 有时伴有关节盂后缘撕脱骨折及肱骨头前内侧压缩性骨折 肱骨头移位于关节盂后 停留在肩峰下或肩胛岗下 临床表现 一 前脱位1 患者常以健侧手托患侧前臂 紧贴于胸壁 以防肩部活动引起的疼痛 2 方肩 畸形 三角肌下有空虚感 可在腋窝 或喙突下 或锁骨下们及肱骨头 3 弹性固定 A 搭肩试验 Duga s征 B 直尺试验阳性 二 陈旧性肩关节脱位 1 以往有外伤史 患侧三角肌萎缩 方肩 畸形更加明显 在盂下 喙突下或锁骨下可摸到肱骨头 肩关节的各方向运动均有不同程度的受限2 搭肩试验 直尺试验阳性 三 习惯性肩关节脱位 1 有多次脱位历史 多发生于20 40岁之间 脱位时 疼痛多不剧烈 但活动仍有障碍 久而可致肩部肌肉萎缩 当肩关节外展 外旋和后伸时 可易诱发再脱位 X线照片检查 肩后前位及上臂60 70度内旋位或上臂50 70 外旋位 可明确肱骨头后侧是否有缺损 四 合并症 一 肱骨大结节骨折除肩关节脱位一般症状外 往往疼痛 肿胀较严重 可在肋骨头处们及骨碎片及骨擦音 二 岗上肌肌腱断裂往往因肩关节活动障碍而无法发现岗上肌肌腱断裂 只是在解除外固定后 患肩不能自主外展 但在帮助下 外展30 60度后 患肩又可继续上举 三 肱二头肌长腱撕脱临床上往往无明显症状 只是在整复脱位时 有软组织嵌插于关节孟与肱骨头之间而妨碍复位 四 合并症 四 血管 神经损伤较容易遭受牵拉伤的是腋神经 损伤后 三角肌瘫痪 肩部前外 后侧的皮肤感觉消失 血管损伤则极少见 损伤后前臂及手部发冷和紫组 挠动脉搏动持续减弱或消失 五 肱骨外科颈骨折合并肱骨外科颈骨折时 疼痛 肿胀更为严重 临床上有时很难鉴别 但X线照片可以帮助诊断及了解骨折移位情况 六 肱骨头压缩骨折临床上难以鉴别 局部疼痛 肿胀较严重 诊断主要靠X线照片检查 五 后脱位 临床症状不明显 外观畸形亦不典型 主要表现 肩前方暴力作用的病史 喙突突出明显 肩前部塌陷扁平 可在肩甲岗下触到突出的肋骨头 上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形 X线照片 拍摄肩部上下位或头脚位X线照片 可以明确显示肱骨头向后脱位 必要时CT 五 治疗 一 治疗原则新鲜肩关节脱位 一般采用手法复位 肩部单 8 字绷带贴胸固定即可 大结节骨折 腋神经及血管受压 往往可随脱位整复而骨折复位 神经 血管受压解除 陈旧者先试手法复位 若不能整复 则根据年龄 职业及其它情况 考虑作切开复位或不复位 合并肱骨外科颈骨折 新鲜者 可先试行手法复位 若手法复位不成功或陈旧者 应考虑切开复位内固定 习惯性脱位 可做关节囊缩紧术 一 新鲜肩关节脱位整复方法 手牵足蹬法 演示 2 椅背整复法 拔伸托入法4 肩头顶推法5 膝顶推拉法 牵引回旋法 复位成功的标志 搭肩试验阴性 方肩畸形消失 摸不到脱位的肱骨头 患肩能否作被动活动 线片显示肩关节已复位 二 固定方法 复位后常选用胸壁绷带固定 将患肢屈肘60 90 上臂内收内旋 前臂依附胸前 用纱布棉花放于腋下和肘内侧 以保护皮肤 接着将上臂用绷带固定于胸壁 前臂用颈腕带或三角巾悬吊胸前2 3周 三 药物治疗 新鲜脱位 早期宜活血祛瘀 消肿止痛 内服舒筋活血汤 活血止痛汤等 外敷活血散 消肿止痛膏中期宜舒筋活血 强壮筋骨之剂 可内服壮筋养血汤 补肾壮筋汤等 外敷舒筋活络药膏后期可内服八珍汤 补中益气汤等 外洗方可选用苏木煎 上肢损伤洗方等 煎水熏洗患处 促进肩关节功能的恢复 三 药物治疗 陈旧性脱位者 应加强中药内服通经活络之品 及加强温通经络之品以外洗 以促进关节功能恢复 习惯性脱位 应提早补肝肾 益脾胃 以强壮筋骨 对于各种合并症 有骨折者 按骨折三期辨证用药 有合并神经损伤者 应加强祛风通络 大量用地龙 僵蚕 全蝎等 有合并血管损伤者 应加强活血祛瘀通络 可合用当归四逆汤加减 四 功能锻炼 固定后即鼓励患者作手腕及手指练功活动 1 新鲜脱位 1周后去绷带 保留三角巾悬吊前臂 开始练习肩关节前屈 后伸活动 2周后去除三角巾 开始逐渐作有关关节向各方向主动功能锻炼 并配合按摩 推拿 针灸 理疗等 但是 在固定期间 必须禁止上臂外旋活动 以免影响软组织修复 固定去除后 禁止做强力的被动牵拉活动 以免造成软组织损伤及并发骨化性肌炎2 陈旧性脱位 固定期间应加强肩部按摩 理疗 五 手术治疗 一 新鲜性肩关节脱位多数都能通过手法复位成功 手术指征如下 1 脱位合并血管 神经损伤 临床症状明显者2 合并肱二头肌长头腱向后滑脱 手法复位多次不能成功者3 合并肱骨外科颈骨折 经手法复位不成功者 作切开复位内固定4 合并关节盂大块骨折 估计脱位整复后影响关节稳定者 作切开复位内固定5 合并肱骨大结节骨折 骨折块嵌在肱骨头和关节盂之间 阻碍复位者 五 手术治疗 二 陈旧性脱位治疗陈旧性脱位 应以手法复位为首选 但必须严格选择病例 手法复位时处理不当可能发生肱骨外科颈骨折 臂丛神经损伤等严重并发症 老年患者 脱位时间较长 无任何临床症状者 不采取任何治疗 年龄虽在50岁左右 体质强壮 脱位时间超过2个月以上 但肩关节外展达70 80度者 亦可不作治疗 年龄虽轻 脱位时间超过2 4个月 但伴有骨折 或大量疤痕组织形成者 不宜采用手法复位 应行切开复位 手术的适应证与禁忌证 1 陈旧性肩关节前脱位 在3个月以内