肾内科常规处理课件

Ccr ml min 140 年龄 体重 0 85女性 72 Scr Stage 腎功能正常微蛋白尿 GFR 90ml min 1 73m2Stage 輕度慢性腎衰竭 GFR60 89ml min 1 73m2Stage 中度慢性腎衰竭 GFR30 59ml min 1 73m2Stage 重度慢性腎衰竭 GFR15 29ml min 1 73m2Stag 末期慢性腎衰竭 GFR 15ml min 1 73m2 一 低蛋白饮食治疗 DPI 0 6g kg d 一 透析前慢性肾脏病病人1 蛋白入量A CKD第1 2期 GFR 60 原则上宜减少饮食蛋白 推荐蛋白入量0 8g kg d B 从CKD第3期起 GFR 60ml min 1 73m2 即应开始低蛋白饮食治疗 推荐蛋白入量0 6g kg d 并可补充复方 酮酸制剂0 12g kg d C 若GFR已重度下降 25ml min 1 73m2 且病人对更严格蛋白限制能够耐受 则蛋白入量还可减至0 4g kg d左右 并补充复方 酮酸制剂0 20g kg d 由于复方 酮酸制剂含钙 每片含钙50mg 因此服药量较大 尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙 谨防高钙血症发生 D 在低蛋白饮食中 约50 蛋白应为高生物价蛋白 2 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时 热量摄入需维持于30 35kcal kg d 3 其它营养素应充分补充各种维生素及叶酸 当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg d以下 最佳入量为500mg d 二 血液透析和腹膜透析病人1 维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1 2g kg d 当病人合并高分解状态的急性疾病时 蛋白入量应增加至1 3g kg d 2 维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1 2 1 3g kg d 50 饮食蛋白应为高生物价蛋白 可同时补充复方 酮酸制剂0 075 0 12g kg d 3 热量摄入推荐35kcal kg d 60岁以上 活动量较小 营养状态良好者 可减少至30 35kcal kg d 4病人需同时供给各种维生素 叶酸及铁 三 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测1 饮食治疗依从性的监测a 蛋白入量监测测定病人24小时尿尿素排泄量 腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量 然后计算氮表现率蛋白相当量 proteinnitrogenappearancerate PNA 或蛋白分解代谢率 proteincatabolicrate PCR 在氮平衡情况下 其值应与蛋白入量相等 b 热量摄入监测根据病人3日饮食记录 来计算病人实际摄入热量 2 病人营养状态的评估CKD病人从GFR 60ml min起即易发生营养不良 故应从此开始对病人营养状态进行监测 对病人实施低蛋白饮食治疗后 更应规律地密切监测 治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次 而后每2 3月监测1次 需应用下列多种方法检测 然后进行综合分析 才能对病人营养状态做出客观评估 a 人体测量包括体质指数 BMI 肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等 b 生化指标包括血清白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白及血清胆固醇等 C 主观综合营养评估 SGA 观测指标 1 血清白蛋白 代表内脏的蛋白质储存 目标值 4g dl2 血清前白蛋白 代表内脏的蛋白质储存 但不作为营养评估的常规检测指标 目标值 30mg dl3 scr 肌酐指数 代表每天摄入食物所含肌酐 骨骼肌肌酐 内生肌酐 尿肌酐 透析清楚的肌酐 内源性的肌酐讲解 目标值 10mg dl4血清胆固醇 目标值150 180mg dl 是判断慢性蛋白质能量摄入不足的有用指标 5 校正的无水肿体重 aBWef 为了防止透析病人的体重波动对实际体重在评估营养物质摄入量中应用的影响 aBWef BWef SBW BWef 0 25 BWefs实际的无水体重 SBW标准体重 二 控制高血压降压目标尿蛋白 1克 日时 平均动脉压 MAP 应控制达92mmHg 125 75mmHg 以下 尿蛋白 1克 日时 MAP应控制达97mmHg 130 80mmHg 以下 其中收缩压 及脉压 降低更重要 原则 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用 要尽少影响糖 脂及嘌呤代谢 一 ACEI 治疗适应证 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展 SCr 3mg dl时可用副作用 引起高钾血症 血清肌酐 SCr 上升A SCr升高幅度 30 常发生用药头2月内B SCr升高幅度 30 50 提示肾脏缺血 血管紧张素转换酶抑制剂 二 血管紧张素 AT1 受体拮抗剂A 不抑制ACE 无刺激咳嗽副作用 B 肾脏贮钾作用ARB比ACEI轻C 扩张出 入球小动脉强度的差异 ARB不如ACEI明显 三 钙通道阻滞剂 有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用存在争论 当应用ACEI ARB后血压仍不能控制达标时 方才配伍应用双氢吡啶CCB 若非ACEI ARB禁忌 不首选及单独应用双氢吡啶CCB 四 其他降压药 都具有血压依赖性肾脏保护效应 只要把高血压降达目标值 均能延缓肾功能损害进展 当用ACEI 或ARB 利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时 可配合应用这些降压药治疗 肾实质高血压降压药物选择 首选ACEI 或ARB 与利尿剂配伍应用 尤其水钠潴留明显时 再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时 选择应用其它降压药 AmJKidneyDis2000 36 646 661 肾实质高血压降压药物选择 AmJKidneyDis2000 36 646 661 高钾血症的急诊处理 血钾 6 5mmol l 出现心电图高钾表现 甚至肌无力 必须紧急处理 I V 10 葡萄糖酸钙10 20ml普通胰岛素10u 50 葡萄糖50mlVD速尿60 120mgIV1 5 碳酸氢钠125 250mlVD透析治疗严格控制钾的摄入 肾性贫血的处理 1 何时开始贫血检查 A 绝经前女性及青春期前病人HGB20 血清铁蛋白 100ng ml 4 绝对铁缺乏 TSAT 16 血清铁蛋白ng ml 1 静脉补铁 A 绝对铁缺乏 每次透析时100or250mg静脉注入 10次or8次 共1g B 相对缺乏 维持性治疗 右旋糖苷铁 每周静脉注入25 100mg共10次 葡萄糖酸铁 每周静脉注入31 25 125mg共8次 维持性epo治疗阶段 3各月查一次TSAT和血清铁蛋白 2 口服补铁 每日铁剂量为200mg 分2 3次口服 缺点 需饭前1hr或饭后2hr服用 谓激惹 便秘等不良反应 3 补EPO 皮下注射80 120u w kg 常分为2 3次 周注射 期间需1 2周复查一次hct hgb 铁贮备足 Epo用量足 hgb每周能增加0 3g dl hct能增加0 5 1 5 如每月hgb增加少于10g l 或hct增加少于0 03 epo剂量每周需增加50u Kg 如每月hgb增长 3g dl 或hct 8 应减少Epo25 达到目标值后每月调整一次 减少epo用量 每周减少30u Kg 铁监测1 用epo治疗时 未用铁时一月一次 有用铁时三月一次2 hgb hct达标时三月一次3 静脉注入铁1000mg停用2W后监测 5 一次静脉铁注入200 500mg 停用7天后监测 Epo监测1 未达到稳定hgb hct目标时 1 2周一次hgb hct监测 2 达到稳定hgb hct目标时 2 4周一次hgb hct监测 钙磷代谢 1 高血磷 A 限制饮食 800 1000mg以内 B p结合剂 餐时服用CaCO3 醋酸钙 但总钙量2 26mmol l 7mg dl 可使用AL OH 3 3 4周 D 充分透析 2 低血钙 a 低钙或ipth高于目标值时可补钙或骨化三醇 B 透析着血钙 2 54mmol l 应降低或停用钙制剂及骨化三醇 使用低钙透析液 3 活性维生素D的应用适应证 1 CKD3 4 5期的患者 血浆ipTH超过相应目标范围时 CKD3期 70Pg 血 CKD4期 l10Pg 血 cKDS期 sooPg 以 需给予活性维生素D制剂 2 活性维生素D治疗前必须纠正钙 磷水平异常 使Caxp 55mg2 dl2 3 无肾功能迅速恶化 愿接受随访的患者 1 小剂量持续疗法 主要适用于轻度SHPT患者或中重度患者维持治疗阶段 0 25 g 每天1次 口服 l 若能使iPTH降低至目标范围 可减少原剂量的25 50 甚至隔日服用 并根据ipTH水平 不断逐渐调整剂量 避免iPTH水平的过度下降及反跳 直至以最小剂量维持IPTH在目标值范围 2 如果iprH水平没有明显下降 则增加原来剂量的50 治疗4一8周后ipTH仍无下降或达到目标范围 可试用大剂量间歇疗法 2 大剂量间歇疗法 冲击疗法 主要适用于中重度患者 用法 IPTH300一500pg mg 每次1一2 g 每周2次 口服 IPTH500一l000pg ml 每次2一4 g 每周2次 口服 IPTH 1000pg mg 每次4一6 g 每周2次 口服 剂量调整 1 如果经治疗4一8周后 iPTH水平没有明显下降 则每周1 25 OH 2D3 的剂量增加25 一50 2 一旦iPTH降到目标范围 1 25 OH 2D3 剂量减少25 一50 并根据ipTH水平 不断调整1 25